71-75条

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈(1)；若脉浮，小便不利，微热，消渴(2)者，五苓散(3)主之。[71]

猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八诛 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕(4)，日三服，多饮煖水，汗出愈，如法将息。

〔讲解〕本条论述汗后胃津被伤和邪气入腑而成太阳蓄水的证治。

(1)太阳病，……则愈：表证发汗而致大汗出，为汗不得法，病必不除。若素体胃阴不足，大汗则可能使胃津更伤而致胃中干燥。阴伤则火旺，热扰心神则"烦躁不得眠”。津亏于内，必求助于外，故口渴”欲得饮水”。证轻者，可嘱病人慢慢饮少量的汤水，津复胃和则可不药而愈。因汗后津伤气耗，胃气较弱，故切忌暴饮或冷饮而图快于一时，以防形成停饮。若津伤热甚，用“少少与饮之”的方法尚不能令胃气和，则当酌用生津清热之法治之。

(2)若脉浮，……消渴：若大汗出后，"脉浮”，身有"微热"，则为表有遗邪，”小便不利"、"消渴”，则是表邪循经入腑，膀胱气化不利之证。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。太阳经邪不解，又经大汗伤正，表邪极易由经入腑而影响膀胱气化功能，膀胱气化不利，水邪内蓄，则小便不利；津液不能输布上承，则见口渴，口渴思饮，而饮又不解渴，便名以"消渴”，这是与上述胃热津伤轻证之少少与饮之即可使口渴缓解的不同之处。本证之消渴，又以小便不利为主，故与饮多溲多之消渴病也不相同。可见本证乃是外有表邪，内有蓄水，是太阳经腑同病之证。

(3)五苓散：本方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝五药组成。方中二苓、泽泻淡渗利小便以祛所蓄之水邪；白术味甘，健脾燥湿，助脾之转输，使水精得以四布；桂枝辛温，通阳化气，且又解肌祛风。诸药合用，则发汗以利小便，开鬼门，洁净府，有表里双解之效。

(4)以白饮和服方寸匕："白饮”即白米汤。此用白米汤和五苓散服，含有服桂枝汤啜粥以助药力之义，同下文的"多饮暖水，汗出愈”合看，则其资化源，助发汗的用意自明。"方寸匕”，秤药量器，类似现在的药匙，形状如刀匕，大小为一寸正方故名，抄散以不落为度。据国家计量总局编《中国古代度量衡图集》考证，汉一寸约为今之二点三厘米，故方寸匕即是边长约为二点三厘米的正方形药匙。

〔临证意义〕(1)本条把大汗出后出现的两种不同的口渴证并列论述，一为胃津不足，欲得饮水，治当内补水液；一为水蓄于内，口渴消水，治当利尿行津。这对临床辨证颇有启迪。

(2)五苓散本是外疏内利之方，但重在通阳化气以行水液，故无论有无表证，凡水蓄膀胱，气化失司者即可使用。后世医家亦多用其加减化裁以治湿病，如加茵陈名茵陈五苓散，治湿多热少之发黄；合平胃散，名胃苓汤，治湿邪内盛的大便濡泻；加苍术、附子名苍附五苓散，治阳虚而寒湿内盛的腰膝冷痛，腿痠踝肿；加人参名春泽煎，治高年体衰，水湿不运，心悸息短，少气懒言，目胞浮肿；加寒水石、滑石、生石膏，名桂苓甘露饮；治湿郁兼热的小便不利，烦热口渴；加姜、枣，还可治风湿疫气之头痛，壮热，呕逆。可谓适当化裁，诸水湿病多可使用。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。[72]

〔讲解〕本条承上条，进而补充太阳蓄水证的脉证。"脉浮数”是表证未解，与上条"脉浮’’病机相同。“烦渴"，有的注家作心烦口渴解，因渴而烦；有的注家则作“甚渴”解。“烦”有甚、剧之义。二义实际也还是相关的。烦渴病机与上条消渴病机相同。不言小便不利，是省文。证为膀胱蓄水外兼表邪，故予五苓散表里双解。

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之(1)；不渴者，茯苓甘草汤主之(2)。[73]

茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

〔讲解〕本条论述膀胱蓄水与中焦蓄水的鉴别要点之一。

(1)伤寒，……散主之：伤寒汗出后而见渴，以方测证，当是表邪循经入腑，膀胱气化不利，水蓄下焦，津不上承所致，故用五苓散外疏内利。

(2)不渴者，……主之：以方测证，当是伤寒汗后胃阳被伤，转输无力，水停中焦之证。因无关膀胱气化机能，津液犹可输布上承，故口"不渴”，且因水蓄胃脘，病人多有恶水的表现，治当温中化饮，通阳利水，用茯苓甘草汤。

本方由茯苓、桂枝、生姜、炙甘草四药组成，方中茯苓甘平，健脾利水；桂枝辛温，通阳化气；生姜辛温，温胃散饮；炙甘草甘温，补虚和中，共成温中化饮，通阳利水之剂。本方后世亦名苓桂姜甘汤，属苓桂剂类方之一，实是苓桂术甘汤去白术，易生姜而成。重用生姜，旨在温胃散饮，临证凡胃虚水蓄中焦者，皆可使用。本论〔127〕条、〔356〕条还将涉及本方证，当互相参证。

中风，发热，六、七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。[74]

〔讲解〕本条论述太阳蓄水而致水逆的证治。

此言表，指中风、发热等表证；此言里，指烦渴，以及小便不利等膀胱蓄水证。水蓄下焦，津不上承则“渴欲饮水”，然下窍不利，水邪上逆，致使胃失和降，则可见水入则吐水的证候，因属水邪上逆而致吐水，故名之以“水逆”。治用五苓散外疏内利。下窍通利，水邪得去，则不再上逆，且律液得以输布上承，烦渴与水逆之证自愈。

〔临证意义〕水性润下，火性炎上，这是一般规律。但当水蓄下焦，下窍不利时，水邪又可上逆为患，这则是疾病的特殊情况。水邪上逆，不仅可出现水逆证，还可壅遏肺气而见咳喘胸闷；上冒清阳而见头目眩晕，皆可用五苓散治之。

曾治河北晋县王姓男青年，患癫癎，屡用苯妥英钠等抗癫癎药物不能控制发作。自述发作前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕绝，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌淡嫩，苔白。遂辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证。拟利水通阳、温养心肾之法。方用泽泻18克，茯苓12克，猪苓10克，白术10克，肉桂3克，桂枝10克。连服九剂，癫癎发作竟得以控制。

未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令欬，而不欬者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此(1)。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘(2)。[75]

〔讲解〕本条论述重发汗以致心阳、肾气两虚证和汗后正虚，水寒伤肺证。宜分两段看。

(1)未持脉时，……如此：“持”是执的意思，"持脉"即执脉、诊脉。“手叉自冒心”，是阳虚心悸之证；“教试令咳，而不咳者”，反映病人耳聋听不见医师的问话，是肾虚耳窍失养之证。究其原因，乃是重用发汗药，过汗以使心阳肾气俱虚所致。

(2)发汗后，……亦喘："灌”是浇的意思。"以水灌之“，指以冷水浇洗而退热的一种物理降温疗法。大病汗后，多有津伤气亏，正气不足之象。如因胃津不足而感口渴者，当少少与饮之。若饮水多，特别是暴饮冷饮，气虚不足以运化，则可停聚于中焦。肺脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上属于肺。水饮之邪循经上迫，肺气不利则可致喘。如余热未尽而尚有身热者，用冷水浇浴以求退热，则因汗后正虚，皮毛受寒，多会内舍于肺，肺失宣降，亦可致喘。此即“形寒饮冷则伤肺”的意思。

〔临证意义〕(1)心阳虚而心悸，从"叉手自冒心”而知，是望诊的运用。肾气虚而耳聋，从“教试令咳，而不咳者"而知，是问诊与闻诊的结合运用。从而提示，临证诊病当望闻问切四诊合参，不可有所偏废。

(2)病后体虚，不适当的治疗和饮食都可导致病情发生变化，故当节饮食，慎起居，注重调摄，医者也当在用药物调理时，注意保胃气，存津液，保护正气。

小结

从第〔71〕条至〔75〕条主要论述了太阳膀胱蓄水证治和其类似之证的辨治。其中涉及五苓散证，胃燥口渴证，茯苓甘草汤证以及水饮伤肺致喘证。

复习思考题

1.试述太阳膀胱蓄水证的病因、证候、病机、治则与治疗方药。

2.茯苓甘草汤的适应证为何？