284-300条

少阴病，欬而下利(1)。讝语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也(2)。 [284]

[讲解]本条论述少阴病用火劫发汗的变证。

(1)少阴病，欬而下利：少阴病证见咳而下利，既可因寒化证也可因热化证而致。从阴寒化者，阳衰阴盛，水寒之邪，上逆于肺则咳；下迫于肠则下利。治以真武汤类，或用温灸之法以壮里阳。从阳热化者，阴虚热盛，邪热与水饮互结，随水饮之上犯下渍，则见咳而下利，治以猪苓汤类。从下文误火所见津伤热盛的变证看，此指后者。

(2)讝语者，……汗也：若对阴亏水热互结之证误用火法强发其汗，火热之气内扰心神，则发讝语，故云“讝语者，被火气劫故也”。发汗更伤少阴阴液，气化无源，小便必难，故云“以强责少阴汗也。”

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 [285]

[讲解] 本条论述少阴病阴虚不可发汗。

脉沉主病在里，脉细主阴虚，数主有热，因此，以脉辨证，则为少阴阴虚有热之里证。治当壮水之主以制阳光。切不可认为是表热而用汗法。误汗则津伤，阴愈虚而热愈炽。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 [286]

[讲解] 本条论述少阴病阳虚者不可发汗，阴阳俱虚者不可攻下。

脉微主心肾阳衰，汗为心之液，且汗又由阳气蒸化津液出于体表而成。今少阴阳衰，误发其汗，虚阳必随汗液外泄而亡，故曰不可发汗。少阴阳气既虚，又兼见尺脉弱涩，尺以侯下焦，弱涩主精血不足，故证是少阴阴阳俱虚之候。由于精血不足，肠道失濡，或可见大便艰涩难下，然其证本虚，故不可下之。

[临证意义] (1)上条言少阴阴虚禁汗，本条言少阴阳虚禁汗、阴阳俱虚禁下。是知少阴病阴阳亏损之证，汗下皆非所宜。

(2)前言寒盛亡阳，是寒邪盛，邪入少阴，逼迫阳气外亡，以脉阴阳俱紧伴见汗出为辨；此言虚阳外亡，乃少阴阳衰，虚阳不能内守，随汗而外亡，以脉微、汗出为辨。二者成因不同，当注意辨识。

少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。 [287]

[讲解] 本条论述少阴病寒去阳复自愈的脉证。

紧脉，主寒。太阳病，脉当浮紧，证当恶寒。无汗身痛，为寒邪束表，卫阳被遏之故。少阴病脉紧，前已述及为寒邪伤阳之故。此证因循“至七八日”之久，而不见寒邪肆虐，阳气日衰之证，反见“自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去”的阳复阴退之象，反映了正气战胜了邪气，故为自愈的征兆。

[临证意义] (1)少阴病寒气内盛，阳气大衰之证，其预后决定于阳气的进退。若下利无度，脉紧不去，手足厥冷，而毫无阳气恢复之兆，则寒邪为盛。正气为虚，其病为进；今脉紧去，手足温，虽心烦下利，为阳气来复，寒邪退却而病必自愈。

(2)本条与[278]条的太阴病“虽暴烦，下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”的机理有相同之处，当互参。

少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。[288]

[讲解] 本条论述了少阴病阳气来复，手足转温之欲愈证。

少阴病虚寒下利，当见恶寒踡卧，四肢厥逆，反映了阴寒极盛，阳气极衰。如果此时下利自止，手足逐渐由厥转温，纵有恶寒踡卧，亦不足为惧。从正邪的形势看，是阴寒之邪渐退，而少阴阳气来复之兆，故曰“可治”。“可治”之机既见，应及时投以扶阳抑阴之剂而使疾病痊愈。

少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治。[289]

[讲解] 本条论述阳气来复的顺证。

恶寒而踡，是少阴病阴寒极盛而阳气极衰之候，预后往往不良。但是如果其人“时自烦”，而想去掉衣被的，这是阳气得复而阴寒之邪见减的一种佳兆，虽然还有身蜷等证，亦属“可治”。

本条虽为少阴病阳气来复的可治之证，但应注意与手足不温，脉紧不去，躁扰不宁，阴阳离决之死证鉴别。

少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 [290]

[讲解] 本条为少阴病欲愈的脉象。

“阳”和“阴”，是指寸脉和尺脉而言。少阴中风，风由外来，寸脉当浮，今不浮而微，说明风邪之势渐退；少阴病，里气不足，尺脉当沉，今尺脉不沉而反浮，是为阴病而见阳脉，正气已经来复，《辨脉法》云：“阴病见阳脉者生”，故是疾病向愈的征兆，“为欲愈”。

少阴病欲解时，从子至寅上。 [291]

[讲解] 本条论述了少阴病欲解的时机。

少阴病为阴盛阳衰之证，其预后决定于阳气的盛衰。夜半子时为阳生阴消之时，为少阴病正复邪却而解的最好时机。故曰：“少阴病欲解时，从子至寅上。”

少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死(1)；脉不至者，至，—作足。灸少阴七壮(2)。 [292]

[讲解] 本条论述少阴病阳气来复之证及其预后。

(1)少阴病，……不死：少阴病为肾阳不足，阴寒内盛的病证。火不暖土，腐熟无权则下利，寒邪犯胃，胃气上逆则呕吐，故吐利为少阴病常见之症状。少阴病发热，可以有两种情况：一为阴盛格阳，一为阳气来复。若阴盛格阳，虚阳外越，则当伴手足逆冷；阳气来复，则当手足温。今少阴病吐利之后，证见手足不逆冷，反发热，是少阴阳气来复之兆，故有向愈之机，而曰：“不死”。

(2)脉不至者，……七壮：少阴阳衰阴盛之证，在吐利交作之后而见脉不至，若属阴阳将绝，真气不续之危证，当伴见厥逆不回，畏寒蜷卧等。今手足不逆冷，反发热，是知阳气未竭，只因吐利后阴阳之气一时不能接续而致脉不至。故可用灸法以通阳温经复脉。灸少阴七壮，注家或云灸太溪，或云亦可灸关元、气海，皆可供临证参考，总以回阳消阴为目的。

少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 [293]

[讲解] 本条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。

少阴病，持续了八九日，病情可向三方面发展，一为阳气愈衰而阴气更盛，一为阳气来复而阴寒之邪退却，也有随着阳气的来复，病邪由阴转阳，由脏出腑者。本条所论，证见“一身手足尽热”，是少阴之邪转出太阳膀胱之腑，膀胱有热，热迫血行，则可出现小便下血之证。

[临证意义] (1)“一身手足尽热”，具有临床辨证意义。若阴盛格阳之身热，则其人手足必逆冷；若系阳气来复之身热，则病邪由阴出阳，由脏出腑，不仅身热，而且手足也随之尽热。

(2)本条“便血”一证，以有“热在膀胱”之语，可知是小便下血。然少阴与太阳相表里，太阳包括足太阳膀胱和手太阳小肠，少阴之邪转出太阳，移热于膀胱，则是小便下血；若移热于小肠，则或见大便下血，临床上应做具体观察与分析。

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 [294]

[讲解] 本条论述少阴阴阳两虚，误汗所至下厥上竭的难治之证。

少阴阳衰，四末失温则厥逆；少阴阴虚，化源不充则无汗，此本真阴真阳两虚。若医误以无汗为太阳表实而强发其汗，必亡其阳而竭其阴。阳气亡于下而厥逆不回，故曰“下厥”，汗血同源，阴亏汗不得出，其血必随辛温升散之汗药而妄动，或从口鼻出，或从目出，致使阴血竭于上，故曰“上竭”。下厥上竭，阴阳两绝，其证危笃，且回阳碍其阴，止血碍其阳，实属难冶。

[临证意义] 本条与上条都有出血，但病机与预后不同。上条一身手足尽热而见便血，是阴病转阳，阳复有余，迫血妄行，预后良好。本条四肢厥逆而上窍出血，是阳绝阴竭，下厥上竭，其证难治，预后不良，临证当注意辨析。

少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。 [295]

[讲解] 本条论述少阴病纯阴无阳的危重证。

少阴病预后的吉凶，决定于阳气的存亡，阳存者，病虽重而可治。阳亡者，则阴气独盛，多为不治。本条所言，恶寒，身蜷卧而下利，手足逆冷不回，反映阳气衰亡，阴寒独盛，乃是有阴无阳的危候，故曰“不治”。

[临证意义] 本条与[288]条，俱有恶寒，身倦，下利之证，均属少阴虚寒之重证。但288条可治，而本条则言不治，辨证的关键在于手足逆冷，还是手足自温。手足温，阳气存，为可治；手足逆冷者，为阳气亡，故不治。

少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。 [296]

[讲解] 本条论述少阴病阴盛阳绝之死证。

躁烦指肢体躁动不宁之证，是少阴阳衰，弱阳强与阴寒之邪抗争，阳不胜阴的表现。于吐利、四逆诸少阴阳衰寒盛证中见此，则是虚阳欲绝之危象，故曰“死”。

[临证意义] 烦躁与躁烦当注意鉴别。烦躁是神识清醒而自觉心中烦乱不安，因烦而躁，多见于热证。躁烦是无意识状态下的肢体躁扰不宁，多见于阴证，证多危重。因而又有“阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。 [297]

[讲解] 本条论少阴病阴竭于下，阳脱于上的死证。

少阴虚寒下利虽止，但反见头目眩晕，且出现一阵阵昏冒失神之证，此为虚阳上脱之象，是知下利止并非病愈，乃为阴液下竭，利无可利。阴阳俱脱，故为死证。

少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者。死。——作吐利而躁逆者死。 [298]

[讲解] 本条论述少阴病阴盛于内，阳扰于外的死证。

少阴病，见四肢厥逆，畏寒踏卧，肢体躁扰不宁，已是一派阳衰阴盛，虚阳外扰而欲脱之象，此时再见脉不至，提示阳气将脱，无力鼓动血脉，阴液竭绝，不能充于脉道，故为死证。

[临证意义] 本篇292条亦有“脉不至”，是因骤然发生吐利，阴阳之气一时不能接续，并不是阳气衰败，营阴内竭之象。故灸少阴七壮以助阳消阴，其脉可回。本条之“脉不至”，则是阳气已亡，阴津已竭，故见四肢厥逆，恶寒身蜷，不烦而躁等证。一为有阳，一为无阳。所以，预后则有生死之分。

少阴病，六七日，息高者，死。 [299]

[讲解] 本条论述少阴病肾气绝于下，肺气脱于上的死证。

息高，指唿吸浅表，气息浮游于上而不能纳气归根。肺主气而司唿吸，肾主纳气而为唿吸之根。少阴病，六七日出现了息高，是肾气绝于下，不能潜纳，致使肺气亦脱于上所致。肺肾之气俱竭，因此预后不良。

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐 (1)，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死 (2)。[300]

[讲解] 本条论述阴盛阳脱，正不胜邪的少阴死证。

(1)汗出不烦，……欲吐：汗出而不烦，是阳气欲脱，不能抗邪的表现。汗出多是阳热之气迫津外出的现象，但在少阴病，虽见汗出却不见烦躁，知非因于阳热，而是阴寒之邪盛极，迫阳外亡所致，阴寒之气上逆，则见自欲吐。

(2)至五六日，……死：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，反映了阴盛阳脱之象，若以辛热之剂回阳急救，尚有一线生机。但病情又延误了五六日之久，使阳气益衰而阴气益盛。阴盛于下，则见下利；又见阴气盛极，阳气欲脱，阴阳离绝的躁烦不得卧寐之证，故主死。

小结

第[284]条至[286]条论少阴病当禁汗、禁下、禁火劫。第287条至293条论少阴阳复自愈证、可治证、欲愈侯、欲解时，灸治回阳法，以及脏邪还腑、里病外达之便血证，皆为顺证。第294条至300条，则论少阴难治证、不治证与死证，皆为逆证。要之，少阴病阳回阴继者易愈，阳衰阴竭者病重，阴阳离绝者则死，又以阳气的消长盛衰为判断预后的关键，阳回则生，阳亡则死；留得一分阳气，便留得一线生机。

复习思考题

1．少阴病为什么禁汗、下与火劫？

2．试将少阴病的顺证与逆证进行归纳与分析，看看判断其预后的关键是什么？