382-391条

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。[382]

〔讲解〕本条论述霍乱病的主要证候。

“霍乱”，即指以吐利为主，暴然而发作的疾病。“霍”，迅速、急骤之意；“乱”，变乱之意。由于吐利交作，发病急骤，以致使人瞬间霍然撩乱，故名“霍乱”。它包括了多种急性胃肠病在内。虽与现代医学所说的“霍乱”概念不同，但对其治疗仍有参考意义。祖国医学对霍乱的记载，见于《内经》，如《素问•六元正纪大论》说：“太阴所至，为中满霍乱吐下”。又如《灵枢•五乱篇》说：“清气在阴，浊气在阳……清浊相干，乱于胃肠，则为霍乱”。已明确指出霍乱的主证是吐利，病机是清气在下则泻，浊气在上则呕，清浊相干，乱于肠胃，因而成霍乱。

问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱（1）。霍乱自吐下。又利止，复更发热也（2）。[383]

〔讲解〕本条补述了霍乱见证，并指出了与伤寒的不同之处。

（1）问曰：……霍乱：霍乱可由感受外邪而致，因此，霍乱在出现呕吐、下利的同时，也可兼见表证。由于邪客于表，经脉不利，则见发热、恶寒、头痛、身疼。若属太阳伤寒，只有当邪气内传，里气不和，脾胃升降失常时，才出现吐利。今吐利与表证同见，并以吐利为主，故属霍乱，而不属伤寒。

（2）霍乱自吐下，……热也，为什么此为霍乱，而不属伤寒？“霍乱自吐下，又利止，复更发热也”。此为仲景的自注句，“自吐下”，即言病从内发，而不是受表邪的影响，病从内而外，表里不和，则吐利，寒热并见。若下利止，但见发热，说明里气虽和，而表证未解。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也（1）。欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必鞕，十三曰愈，所以然者，经尽故也（2）。下利后，当便鞕，鞕则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也（1）。[384]

〔讲解〕本条论述伤寒与霍乱脉证的不同，并论述了下利后各种证候的变化。

（1）伤寒，……治也：伤寒表不解，内传阴经，表里同病，则见身热、恶寒、吐利交作，证情类似霍乱。若属伤寒表不解，其脉必浮紧。今病之初，吐利交作，而脉反微涩，说明此证并非伤寒，乃“本是霍乱”为病。霍乱为病“本呕而下利”，发则吐利交作，速致津气大伤，故脉来微涩而无力。至于伤寒为病，则多是在四五日后邪传阴经之时，才见吐利。二者截然不同，切不可将霍乱病误为伤寒论治，此即所谓“不可治”之义。

（2）欲似大便，……故也：若霍乱吐利之后，其人欲似大便而不能，反见矢气，此为吐下津伤，胃肠失润而致，故曰“属阳明也”。因其并非传经之邪，故其病十三日，当经气来复，津液得以恢复之时，则病可自愈。津伤转属阳明，虽然大便必硬，但无腹满疼痛拒按，潮热，谵语等腑实燥热证候，故与阳明病的“胃家实”并不相同。

（3）下利后，……明也：下利后，津伤失润，大便自硬。因不属阳明胃家实之证，故利止大便硬，原亦是胃气渐和之兆，如已能食则为胃和自愈。今利虽止而“反不能食”，是胃气尚未复元，“到后经中”，即过七日以后而“颇能食”即稍稍能食的，说明胃气逐渐恢復。若复过一经而“能食”，即能象正常人一样进食，此是胃气已和，故过一日其病当愈。此与前面所述十三日病当愈之义相同。若到后经中不愈者，则不属津伤便硬之阳明，当考虑其他病证。

〔临证意义〕以上两条，论述了霍乱病的脉证特点和预后转归，并与伤寒病进行了鉴别比较。

霍乱与伤寒有以下几点不同：

1）病因：霍乱多是六淫与饮食杂揉之邪干于肠胃；伤寒则是邪客于表，由皮毛而入，逐渐传里。

2）病机：霍乱是脾胃升降失常，清浊相干，其病由内而外：伤寒则是皮毛受邪，营卫失和，其病从外而内。

3）脉证：霍乱初起即见吐利交作，脉来微涩；伤寒则是数日后，邪传入阴，方见吐利。病初起，邪在表，脉来浮紧。

恶寒，脉微，一作缓。而复利，利止，亡血也（1）。四逆加人参汤主之（2）。[385]

甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。

〔讲解〕本条论述霍乱吐利致阳亡液竭的证治。

（1）恶寒，……血也：下利又伴见恶寒，脉微，显系阴寒内盛之证。今下利虽止，但未见手足温，脉数，烦热等阳复之兆，仍有恶寒，脉微，此则不仅是阳气大伤，而已到阴液耗竭，利无可利的程度，故曰“亡血也”，治当温经助阳，生津益血。

（2）四逆加人参汤主之：本方即四逆汤加人参而成，用四逆汤以祛阴回阳，用人参既可益气固脱，又可生津滋液，故可用于阳亡液脱之证。本论白虎汤证见大烦渴不解者，加人参；通脉四逆汤证见脉微欲绝，利止脉不出者，加人参；本条利止亡血，亦加人参，可见人参不仅益气，而且确有生津补液的作用。

霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之（1）；寒多不用水者，理中丸主之（2）。[386]

五苓散方

猪苓去皮 白术 茯苓各十八铢 桂枝半两，去皮 泽泻一两六株

上五味为散，更治之，白饮和服方寸匕，日三服，多饮煖水，汗出愈。

理中丸方下有作汤加减法。

人参 干姜 甘草炙 白术各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。吐多者，去术，加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。

腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

〔讲解〕本条论述霍乱两种不同证型的治疗。

（1）霍乱，……主之：“霍乱”即表明证见吐利，又兼见头痛，发热身疼痛之表征，是知表里同病。以其“热多欲饮水”知邪与水结，气化不利，必有水邪内蓄。由此推之，此证之吐利，亦当与水邪内渍肠胃有关。故用五苓散外疏内利。水邪得去，吐利自止。这也是利小便而实大便之法。

（2）寒多不用水者，理中丸主之：“寒多”指寒湿之邪为盛，寒湿既盛，必不口渴而“不用水”，由此推之，本证之霍乱吐利当为中阳不运，寒湿内盛，升降紊乱所致，故用理中丸或理中汤温中健脾，祛寒燥湿。

本方用人参、甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，脾阳得复，寒湿得去，则升降调和而吐利自止。本方为治太阴虚寒证的主方，其作用在于温运中阳，调理中焦，故取名“理中汤”。本方亦称人参汤，又可用于虚寒性的胸痹证。

〔临证意义〕理中丸在临床应用上需注意以下几点：

1）原为丸剂，亦可作汤剂服，为一方二法。病缓需久服者，可用丸；病急或服丸效差者，以用汤剂为宜。

2）服药后腹中转热，是见效的反应，“腹中未热”，当再加量；仍不效，更见腹冷痛，畏寒，手足冷，下利清谷者，可加附子，以达脾肾兼治的目的。

3）为增强药效，温养中气，服药后当喝热粥，以助中阳。

4）若是中焦虚寒下利又挟湿热，见大便不爽而有粘液者，可加黄连，为连理汤；兼胃寒吐逆不止，可加丁香、吴茱萸，为丁萸理中汤；兼吐蛔者，可加乌梅、川椒，为椒梅理中汤。临床用之，皆有佳效。

总之，理中丸在临床中随证加减，应用范围甚广，且每可收到满意疗效，实为温中之祖方。方后所列加减化裁，亦是举例示范而已。

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。[387]

桂枝三两，去皮 芍药三两 生姜三两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。

〔讲解〕本条论述霍乱吐利止，里和表未解的证治。

吐利止，提示里气已和，所遗身痛不休，则属表邪未尽，表气不和，故当斟酌和解其表，以吐利之后正气必虚，故解表不仅不能用麻黄汤发汗，而且即使是使用桂枝汤调和营卫，也不必啜粥以助药力和温复取汗，故言小和之。

吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。[388]

甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

〔讲解〕本条论述霍乱吐利亡阳的证治。

霍乱吐利交作，遂使真阳大伤。虚阳不固则见汗出：肌肤失温则见恶寒；阴盛格阳，虚阳外浮，则见发热。四末失温则可见手足厥冷，四肢拘紧挛急。证属吐利亡阳，故治选四逆汤回阳救逆，固阳摄阴。

既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。[389]

〔讲解〕本条论述吐利亡阳，里寒外热的证治。

既吐且利，病属霍乱。吐利，津液被伤，本当小便少而不利，今小便反利，是为元阳大衰，肾气不能固摄而阴液下脱之故。阴盛阳衰，火不暖土，则下利清谷。卫阳不固，则大汗出。阴盛于内格阳于外，则形成了内真寒，外假热之势。阳亡阴脱，则脉微欲绝。此为阳虚阴盛之重证，故急当回阳救逆以摄阴液，方用四逆汤。若不效，可再投与通脉四逆汤。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝（1）者，通脉四逆加猪胆汤主之（2）。[390]

甘草二两，炙 干姜三两，强入可四两 附子大者一枚，生，去皮，破八片 猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

〔讲解〕本条论述霍乱吐利，阳亡液竭的证治。

（1）吐已下断，……欲绝：“吐已下断”，即吐利停止。若吐利止而手足转温，则是阳气来复之佳兆。今吐利虽止，更见汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝等证，说明吐已下断，并非阳气来复之兆，而是由于吐利太甚，导致水谷津液涸竭，无物可吐而自已，无物可下而自断。阴盛阳衰而阳气外亡，所以汗出四肢厥逆。阴阳倶衰，筋脉失养，故见四肢拘急不解。血脉不充，脉搏难续，故见脉微欲绝。治以通脉四逆加猪胆汁汤，在回阳救逆之中，兼以益阴和阳。

（2）通脉四逆加猪胆汤主之：本方由通脉四逆汤加猪胆汁而成。用通脉四逆汤破阴回阳，加苦寒之猪胆汁，一可借其寒性，引姜附辛热之品直入阴寒之阵，以防格拒不受。二可制姜附辛热劫液之弊。且本药亦为血肉有情之品，是滋津润燥之佳药，故有益阴和阳之效。共成破阴回阳，益阴滋液之剂。

〔临证意义〕本证与四逆加人参汤证，皆为吐利而致阳亡液竭的证候，但有轻重之别。四逆加人参汤证病情较轻，仅见恶寒、脉微而利无可利。本证则病情甚重，吐下皆断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝，大有阴阳离绝之势。

吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。[391]

〔讲解〕本条论述霍乱病后胃虚，应注意饮食调养。

霍乱吐利，发汗后，胃气必伤。“脉平”，即脉搏平和之义，说明大邪已去，阴阳和合，病已向愈。仍有“小烦”，即微烦，为病后未能节制饮食，进食多而脾胃虚弱，运化失司，故曰“新虚不胜谷气故也”。“新虚”，指大病初愈；不胜谷气，指胃气尚弱而不能运化过多的水谷。此时不需用药，只要节制饮食，注意调养即可。

本条列于霍乱篇末，重申保胃气，存津液的防治法则，很有指导意义。

小结

本篇原文共10条，前三条论述了霍乱病的脉证特点，预后转归，及其与伤寒的主要鉴别点；后六条论述霍乱病及其并发证的辨证论治，霍乱吐利轻证缘于水结且有表邪者，可用五苓散，霍乱吐利缘于中寒湿盛者，可用理中汤。霍乱吐利，伤阳脱液，直至阳亡液竭，阴盛格阳者，可据情选用四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤等。霍乱吐利止而表未和者，则可酌用桂枝汤小和其外。最后一条，强调霍乱初愈的慎养之法，以示病后护理及保胃气之重要。

从上述内容看，本篇所述霍乱，多属后世所说的湿霍乱范围，且以证偏寒湿者为多。

复习思考题

1.霍乱的成因及主要临床特征是什么？

2.试比较四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤的证治异同。