第二节 太阳病证

一、太阳经证

（一）中风表虚证类

1. 太阳中风的因、机、证、治

这里的因、机、证、治，“因”是指病因或成因，“机”是指病机，“证”是指证候表现，“治”是指治法、用方、用药。

【原文】

太阳中风，阳浮而阴弱［1］，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒［2］，淅淅恶风［3］，翕翕发热［4］，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣二十枚（擘）［5］

上五味 咀［6］三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾［7］，啜［8］热稀粥一升余，以助药力。温覆［9］令一时许，遍身 ［10］ 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗更服依前法。又不汗，后服小促其间［11］，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时［12］观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛［13］、酒酪、臭恶等物。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救［14］邪风［15］者，宜桂枝汤。（95）

【注释】

［1］阳浮而阴弱：有双重含义，一指脉象，即轻取见浮，故称阳浮；沉取见弱，故称阴弱。实际就是脉浮缓。二指病机，卫阳因抗邪而浮盛于外，故称阳浮；营阴因汗出而受损伤导致不足，故称阴弱。

［2］啬啬恶寒：啬，sè，音色。啬啬恶寒，形容恶寒的样子。

［3］淅淅恶风：淅，xī音析。淅淅恶风，形容恶风的样子。

［4］翕翕发热：翕，xī音夕。翕翕发热，形容发热表浅的样子。

［5］擘：bāi，音掰，同掰。以手裂物。 咀：fújǔ，音府举，本义是指咀嚼并品味，此指将药物碎成小块。

［7］须臾：很短的时间。

［8］啜：尝、饮、喝。因饮用热粥，故应当是小口而连续喝，以免大口急饮而烫伤口舌、喉咽和食管。

［9］温覆：加盖衣被，保温取暖以助发汗。

［10］ ：zhě，音折。形容微微汗出潮润之状。

［11］小促其间：略微缩短两次服药的间隔时间。

［12］周时：一昼夜，即对头24小时。

［13］五辛：泛指有香窜刺激性气味的食物。《天台戒疏》：“旧云五辛，谓蒜、慈葱、兴渠、、薤。”《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。

［14］救：《说文解字》：止也。《周礼·地官序》“司救”，郑玄注：“救，犹禁也。”此引申为解除、祛除。

［15］邪风：风邪。

【提要】

论太阳中风证的因、机、证、治。

【讲解】

本证成因：风邪袭表。

主症和病机：阳浮而阴弱，既指脉象，又述病机。从脉象来说，轻取见浮，沉取见弱，也就是浮缓脉的另一种说法。从病机来说，就是卫强营弱。风伤卫阳，卫阳因抗邪而浮盛于外，故脉轻取现浮，症见发热；风伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外泄而见汗出，汗出伤营，营阴内弱，所以说“阴弱”，而脉沉取也必然见弱。翕翕发热，卫阳因抗邪而浮盛于外，所以见发热，其热在肌表，所以称“翕翕”，这是表热的特征。啬啬恶寒，淅淅恶风，卫气为风寒邪气所伤，失去了“温分肉”的功能，加之汗出而肌腠疏松，经受不起外来风寒的吹袭，所以出现了恶风寒。头痛，就是太阳病提纲证所说的头项强痛，为太阳经脉受邪，经气不利所致。鼻鸣，肺合皮毛，其气上通于鼻，外邪犯表，肺窍不利，所以出现了鼻塞而呼吸不畅，以致气过有声。此外或打喷嚏，或流清涕，都可以称鼻鸣。干呕，风邪袭表，正气抗邪于表而不能顾护于里，于是就可能导致里气升降失常，胃气上逆就可以出现干呕，这是太阳中风证的兼证。在患表证期间，由于正气抗邪于表，导致里气升降失常的，除了出现干呕以外，通常还可以出现食欲不振、恶心、呕吐、下利或不大便，这些症状，并不是邪气入里的表现，只要表证解除了，里气升降就可以恢复正常，这些症状也就自然缓解了。

综上所述，其证为太阳病中风证，其基本病机为风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。也就是第95条所说的“荣弱卫强”。

【治法】

解肌祛风，调和营卫。

【方剂】

桂枝汤。

【方义】

桂枝辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪。芍药酸苦微寒，敛汗滋阴养血而和营。桂枝配芍药，一散一收，一开一合，在发汗之中寓有敛汗之意，在和营之中又有调卫之功。生姜辛温发散，降逆止呕，佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平补中，助芍药益阴而和营。炙甘草甘平，既可以调和诸药，又可以配桂枝、生姜、大枣辛甘化阳以助卫阳，配芍药、大枣酸甘化阴以滋营阴。五药相合，共奏解肌祛风，调和营卫，滋阴和阳的功效。用药精当，配伍严谨，发汗而不伤正，止汗而不留邪，为治疗太阳中风证的主方。

在我们这个星球上，大自然化育了万紫千红的生命世界，她必然为这些生命的生存创造必需的条件。就拿我们人类来说，自然界提供的哪些味道甘美的，性情平和的植物、动物和少部分矿物，那就是我们赖以生存的食物；而自然界提供的那些味道不够甘美，性情有所偏差的植物、动物和少部分矿物，在通常情况下，我们并不把它们当作食物，但正因为它们性情的偏颇，却可以用来纠正我们健康状况的偏差，这就是中医学所说的药物。因此食物和药物同样都是大自然对人类的恩赐。而且大自然还赋予人类一种能力，这就是认识和利用大自然所化生的这些植物、动物和少部分矿物，来延续生命，来防治疾病。所以从某种意义上来说，就连中医学也是大自然对人类的恩赐。药食同源的说法，显然是很容易理解的。我们再来看看桂枝汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣，或者是做菜的常用调料或香料，或者就是常用食品，有着开胃健脾调和中州的功效。因此桂枝汤实际具有调和脾胃的作用。而脾胃为阴阳、气血、营卫化生之源，所以可以认为，桂枝汤是通过调和脾胃，进而达到调和营卫、调和气血、调和阴阳的作用的。既可用于太阳中风证，又可用于因误治失治所导致的各种变证或杂病。外证得之解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，于是就被后世医学家尊为“群方之冠”。

服药后的护理方法：

①药后啜粥：因桂枝汤发汗力弱，养正力大，如果想达到发汗的目的，服药以后需要啜热稀粥一碗，以助药力。用热粥的作用有二，一是病人本有自汗出，津液已经不足，现在又要发汗，所以要喝粥，借谷气以补充汗源；二是借热粥的热力，助胃阳，进而鼓舞卫阳，使卫阳振奋起而抗邪，于是便达到了汗出表解的效果。因此饮冷粥是不能达到这种效果的。有注家说，啜是大口喝的意思。其实，热粥是不能大口喝的，只能是小口连续喝，既不使烫伤口咽，又能借助足够的热力。

②温覆取汗：服药啜粥之后，要温覆，也就是加盖衣被保温发汗，取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。因汗多就会伤正，正气被伤，邪反不去，病必不除。对于发汗程度的具体要求，《伤寒论》“辨可发汗病脉证并治第十六”说：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似 然，一时间许益佳，不可令如水流离。”清楚地指出，汗出要周遍，使手脚都见到汗；要出小汗，出微汗，汗出 然；还要使汗出持续一定的时间，也就是加盖衣被保温发汗要达到一个时辰，就是两个小时左右。如果做到上述三点，这这才叫汗出透了，才可以达到汗出热退，脉静身凉的效果。我们学习“太阳病篇”，重点之一就是学习汗法的应用，因此在这里关于发汗的具体要求，具有普遍意义，适用于所有发汗的方剂。

③见效停药：如一服汗出病愈，就应当停服。中病即止，以免过剂伤正。

④不效继服：如一服无汗，继进后服，又不汗，在服第三次药的时候，要缩短两次服药的间隔时间，半日内把三服药都服完。若病重而服一剂汗不出者，须昼夜连续给药，一直可以连服二至三剂。在这里的一剂，是指桂枝汤原方、原量，但此方煮取三升，每次仅服一升，即原方剂量的1／3，这就叫一服。

⑤药后禁忌：服药期间忌食生冷、黏滑、肉面、辛辣等易伤胃阳的、不易消化的、或有刺激性的食物，因这些食物或会损伤中阳，或会增加胃肠负担，使正气不能集中力量祛除表邪，以致表邪留恋不解。临床经常遇到年轻妈妈在自己的孩子患外感病后，不懂得饮食禁忌的重要，反而认为应当给孩子多吃些营养丰富，热量高的食物，结果却使孩子外寒不解，内停食滞，高热持续不退。因为人体的正气既要抗邪于表，又要入里消化这些不易消化的食物，可以说是顾此失彼，两难照顾。所以强调在患外感病期间的饮食禁忌，有重要临床意义。

再次强调的是，仲景用桂枝汤，以水七升，煮取三升，每次服一升，这就是一服。每次服用的药量，也就是一次治疗量，实际上是全方药量的三分之一。

2﹒桂枝汤的其他适应证

（1）凡是太阳病，见头痛、发热、汗出、恶风寒者

【原文】

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

【讲解】

本条所论，扩大了桂枝汤的应用范围。

一般将本条解释为对太阳中风证证治的补充，而张仲景写作的风格，学者一致认为是简洁明了，绝少重复。在第12条论述太阳中风之后，紧接着又重述太阳中风，这不应当是张仲景的风格，因此我想本条一定另有深意。“太阳病”三字，应当泛指一切表证，本条所论应是，无论中风、伤寒，亦无论经过治疗与否，只要出现头痛、发热、汗出、恶风这四个症状，就可应用桂枝汤。这是抓主症，针对主要症状用方的示范。曾治一男青年，淋雨后，先发寒战，随后见发热、头痛、身痛、无汗，体温曾达39℃。自用解热镇痛药后，虽有汗出，但身热未尽退。刻下症见头痛、发热、恶风寒、活动或饮热水后则有汗出，体温38℃。实习的同学有认为是太阳伤寒，有认为是太阳中风。我则认为，此证不必强辨中风或伤寒，因有第13条的主要症状，针对症状用方就可以了。遂用桂枝汤一剂而愈。正如柯韵伯《伤寒来苏集》所说：“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。四证中头痛是太阳本证，头痛、发热、恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”

我们在病房要求学生写大病历的时候，一定要有中医的病名、证候等完整的诊断结论，然后立法、处方、用药，这是一种规范的要求，初学者必须遵循。而许多老中医专家，门诊看病，常常只是抓几个主要症状，就可以立法处方，这是在大量临床经验积累的基础上，将辨证过程简化浓缩的一种简捷方法。本条就是这种方法的示范。

（2）太阳病兼轻度里虚者

【原文】

太阳病，外证［1］未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

【注释】

［1］外证：即表证。指发热、恶风寒、头痛等表证而言。

【提要】

论太阳病脉见浮弱者宜桂枝汤。

【讲解】

太阳病外证未解，是指发热、恶寒、头痛等表证仍在，当发汗解表。脉浮提示正气可以抗邪于表，但已兼弱象，则提示已有轻度里气不足，故以服桂枝汤解肌发汗为宜，而不宜用麻黄汤峻汗。

凡太阳病外证未解，不论有汗无汗，只要是脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均应使用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。

（3）汗下后太阳表证仍在者

【原文】

太阳病，下之后，其气上冲［1］者，可与桂枝汤，方用前法［2］。若不上冲者，不得与之。（15） 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45） 伤寒发汗已解，半日许复烦［3］，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

【注释】

［1］其气上冲：有人认为是病人的自觉症状，是指病人或自觉胸中有气上逆的感觉，或有胃气上逆的呕逆，或有肺气上逆的咳喘等。有人认为是指病机，“上冲”和“内陷”相对而言，“其气”是指太阳阳气，即太阳阳气尚能向上向外抗邪于表而没有内陷，由此提示表证仍在。但本条张仲景单用桂枝汤，桂枝汤并不治疗那些气逆、呕逆、咳喘诸证，因此后者的解释更好一些。

［2］前法：指第12条桂枝汤后所载的服药方法及注意事项。

［3］烦：《说文解字》：“热头痛也”，进而引申为心烦，烦躁，麻烦，烦热，发热。在此义为烦热、发热。

【提要】

论太阳病汗下后，正气受挫，表邪不解者，仍当解表，用桂枝汤。

【讲解】

太阳病汗、下后，或表证不解，或余邪复聚，或复感外邪，只要表证仍在，则仍应从表而解。但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为宜，既可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈之麻黄汤，以免戕伐正气。

（4）太阳病兼里实欲先解表者

【原文】

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）

【提要】

论表证兼里实当先解表，宜用桂枝汤。

【讲解】

病在表者，理当汗解；病属里实，法当攻下，此为治疗的常法。表证兼里实，一般应遵照先表后里的治疗原则。如先行攻下，在里的实邪虽有可能被排出体外，但因在用攻里药物的过程中，常使正气趋向于体内，表邪必然会随之内陷，而致变证丛生，如果先解表，在里的实邪不会在解表的过程中发生异常变化。等表证解除了，再去攻里，就没有后顾之忧了，故先攻下就是错误的。 欲解外者，为什么宜桂枝汤呢？因桂枝汤既可解肌祛风，又可滋阴和营，既有驱邪外出之功，又无辛燥助热之弊，对此证较为适宜。不用麻黄汤，是恐其峻汗伤津，更增在里之燥热。

（5）非外邪所致之营卫不和

【原文】

病常自汗出者，此为荣气和［1］，荣气和者，外不谐［2］，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

病人脏无他病［3］，时发热自汗出［4］而不愈者，此卫气不和也。先其时［5］发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

【注释】

［1］荣气和：荣气，即营气。和，即平和、调和。荣气和，即营气功能正常。

［2］外不谐：外，指卫气而言。谐，谐和、谐调的意思。外不谐，指在表的卫气不相谐和。

［3］脏无他病：脏腑无病，谓里气调和。

［4］时发热自汗出：指发热自汗出时时发作，阵发发作。

［5］先其时：指发热自汗发作之前。

【提要】

论非外邪所致营卫失和证的病机与治法。

【讲解】

关于自汗出证和时发热自汗出证的证治。

①自汗出证的证治

主症和病机：病常自汗出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。其病机乃因“卫气不共荣气谐和”，即营卫失调所致。从文中“荣气和者，外不谐”分析，导致营卫失调的原因不在于营气，而在于卫气，亦即在内之营气未病，而在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗出。

治法：复发其汗，荣卫和则愈。所谓“复发其汗”，指病本有自汗出，而又用桂枝汤发汗而言。由于桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出自愈。此正如徐大椿《伤寒论类方》所说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。”

②时发热自汗出证的证治

主症和病机：时发热自汗出而不愈，是指发热、自汗出阵发性发作，其病机，乃因卫气失和，营卫不调所致。卫阳不能得到营阴的制约，则虚性亢奋而见发热；营阴不能得到卫阳的护卫，则不能内守而见自汗。

治法：先其时发汗则愈，也就是在其证候发作之前，或发作的间歇期，用桂枝汤，通过发汗而达到和营卫、调阴阳之效。在病证发作之先或发作间歇用药，一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避开汗正出的时候，以防过汗。

笔者曾治一56岁男子，每日下午3时开始出现烘热，随后即见全身大汗出，以致湿透两层衣服，病程3月，十分痛苦。前医叠用滋阴敛阳、清热降火、益气固表、收涩敛汗等方法，效果不显。特别是用过收涩敛汗重剂之后，病人汗虽不出，但烦热特甚，以至难以忍耐。遂用桂枝汤，嘱其在下午1点半左右服药，药后多饮热水，保温发汗。每日只服一次药，第二天服药仍照上法，连服6剂而愈。3个月后，又有复发，再用6剂痊愈。

（6）病重药轻，治用针药并用法

【原文】

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池［1］、风府［2］，却与桂枝汤则愈。（24）

【注释】

［1］风池：足少阳胆经穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。

［2］风府：督脉经穴名。在后项入发际一寸处，枕骨与第一颈椎之间，太阳膀胱经在此处和督脉相连。

【提要】

论服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。

【讲解】

太阳病，桂枝汤证，服桂枝汤本为正确的治法，按要求服第一次桂枝汤后，不仅未见汗出病减，反而又出现烦热不解的现象。这是什么原因呢？这可能属于太阳之邪过盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，因此导致了烦热不解。这种病重药轻的激惹现象，不独服中药会出现，服用西药时也会出现。比如在服用祛蛔药物的时候，药量不足，也常常会导致大量蛔虫上蹿下跳，引发胆道蛔虫症或者蛔虫团性肠梗阻。对于服用桂枝汤后所出现的激惹现象，仲景采用的处理方法是针药并用。

先刺风池、风府，一则可以疏通太阳经气和后项部的气血，从而达到调动正气的效果，一则可以泄太阳经脉中和后项部的风邪，等到经气稍通，邪气稍泄，然后再服桂枝汤如法取汗，表邪就容易解除了。

这种针药并用的方法，可以提高临床疗效，值得学习和借鉴。

上述条文提示，仲景在“太阳病篇”将桂枝汤用于治疗的病证有：太阳中风表虚证；凡是太阳病只要见到头痛、发热、汗出、恶风寒者；太阳病兼轻度里虚者；太阳病汗下后正气受挫表证仍在者；太阳病兼里实需先解表者；非外邪所至之营卫失和者。在用桂枝汤的过程中，如果出现病重药轻而见烦热不解的，可以采取针、药并用的方法。

3.桂枝汤禁忌证

【原文】

桂枝本为解肌［1］，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识［2］此，勿令误也。（16下）

若酒客病［3］，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

【注释】

［1］解肌：解散肌表之邪的意思，以与麻黄汤的发汗散寒作用相区别。

［2］识：zhì，音志，铭记。

［3］酒客病：酒客，平素嗜酒成性之人。酒客病，饮酒过度，湿热内盛，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热，多汗，周身酸楚，头痛等类似太阳中风证的病证。

【提要】

论桂枝汤使用禁忌。

【讲解】

一是典型、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。第16条脉浮紧、发热、汗不出者，为典型的单纯的太阳伤寒表实证，当用辛温纯剂麻黄汤发汗启闭解表。而桂枝汤发汗力小，养正力大，无启闭发汗之力，且方中又有芍药酸敛阴柔，不利于卫闭营郁之证的解除，因此“不可与之也”。若伤寒表实证误用桂枝汤，就有可能使表邪闭郁更加严重，而发生种种变证，所以仲景谆谆告诫：“常须识此，勿令误也。”要经常铭记在心，千万不要发生错误。

二是湿热内蕴者禁用桂枝汤。第17条是以酒客病为例，提示湿热内蕴者禁用桂枝汤。嗜酒之人，多湿热蕴郁中焦，湿热内盛，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热，多汗，周身酸楚，头痛等等类似太阳中风的病证。如果把这些症状误认作为太阳中风证，而错用桂枝汤，则桂枝汤为辛甘温之剂，辛温易助热，甘味则增湿，这就可以使湿热壅滞更加严重，致使胃气上逆而生呕吐。这里虽然以酒客病禁用桂枝汤为名，但推而广之，是在提示凡是湿热内蕴者，皆当禁用桂枝汤。

三是毒热壅盛者禁用桂枝汤。第19条以吐脓血为例，提示凡毒热内盛者禁用桂枝汤。病人能吐出脓血，必是原有内痈。原有内痈，可知其人素体热毒壅盛，因此可以见到发热、多汗、身痛等类似太阳中风的症状表现。如果误用桂枝汤，则发汗伤津，辛温助热，必然会导致病情恶化。显然这里是在强调毒热内盛者禁用桂枝汤。

从第17和第19两条可知，凡内有湿热或毒热者，皆应禁用桂枝汤。《伤寒例》说：“桂枝下咽阳盛则毙，承气入胃阴盛以亡”，正是这个意思。推而广之，凡温热病证，亦当忌用桂枝汤。

4. 桂枝汤的加减应用举例

（1）桂枝加葛根汤证

【原文】

太阳病，项背强几几［1］，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

葛根四两 桂枝二两（去皮）芍药二两 生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）麻黄三两（去节）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内［2］诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息［3］及禁忌。（臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。）

【注释】

［1］项背强几几：几，jǐn，音紧。几几，通掔掔、紧紧，形容项背拘急牵强，俯仰不能自如的样子。清代以来，不少书中都将“几几”印成没有挑钩的字，而赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》作“几几”，是有挑钩的。在读音上，近千年来，很多医学家一直沿用成无己《注解伤寒论》读为shūshū的读法。《说文解字·己部》“卺”字下许慎曰：“读若《诗》云赤舄几几”。段玉裁注：“许，读同几，今居隐切。”可知“几几”应读为jǐn jǐn。《说文解字·手部》“掔”字下引《诗经》“赤舄几几”作“赤舄掔掔”。可见“几几”与“掔掔”音同义通。“掔”古读jǐn（今读qiān）通“紧”。

［2］内：同纳，加入。

［3］将息：将，养也；息，休息。将息，即养息、调养。

【提要】

风邪在经，太阳经气不利的证治。

【讲解】

主症和病机：项背强几几，太阳病本身有头项强痛，今不但项强，而且连及背部，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如。其病机应是风寒客于经脉，经气不畅，气血不利，以致在经脉循行的部位上出现了肌肉筋脉拘急痉挛。反汗出恶风，为本证辨证关键，一般来说，经脉拘挛的证候，多以寒伤经脉为多见，这是因为寒主收引的缘故。而寒邪伤人，当见无汗。本证却见“汗出”，所以用一“反”字。由汗出恶风，可以知道本证属风邪在经，经气不利。所以治以桂枝加葛根汤，解肌祛风，调和营卫兼以升津液，舒经脉。

【治法】

解肌祛风，升津舒经。

【方剂】

桂枝加葛根汤。

【方义】

桂枝汤在这里起解肌祛风、调和营卫的作用。葛根在本方中的功用有三：一是升阳发表，助桂枝汤发表解肌。这就增强了桂枝汤的发汗力量，因此服用这张方子的时候，就不用再啜热稀粥来助药力了。二是疏通经脉，祛除经脉中的邪气。葛根是藤本植物葛的根部，大多数藤本植物都有疏通经脉的作用，因此葛根也具有很好的疏通经脉的效果。三是升津液，起阴气，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛。因为凡是经脉拘挛的证候，都存在着津液不能滋润的因素，因此在治疗这类病证的过程中，不仅要注意不能损耗津液，而滋津润燥之法也必当应用。

宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中有麻黄三两，而林亿在方后按中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”，据《金匮玉函经》所载本方无麻黄，另从病机及方药作用分析，均以林亿之按为是。

本方经适当加减化裁后用于治疗病毒性项肌痉挛、落枕、颈椎病、颈肩肌肉紧张综合征等，皆有较好的效果。此外对于颈部疾病所导致的头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、神经症、高血压等也具有较好的疗效。

（2）桂枝加厚朴杏子汤证

【原文】

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）芍药三两 大枣十二枚（擘）厚朴二两（炙，去皮）杏仁五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

喘家［1］作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）

【注释】

［1］喘家：素有喘病的人。

【提要】

中风兼喘的证治。

【讲解】

本证成因：一是太阳表证，误下伤里气，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘。二是素有喘疾，复受风寒，外邪引起宿喘发作，而成中风兼喘。 主症和病机：第43条的微喘者，为误下后，表邪内入，使肺气不利进而上逆所致。但虽经误下，表邪并没有全部内陷，其发热恶寒之证仍然存在，所以说“表未解”。其治疗当以解表为主，兼以平喘，用桂枝加厚朴杏子汤。第18条，喘家，作桂枝汤，是说素患喘病的人，医者为其作桂枝汤，必是病人新感中风。新感引发宿喘，所以除喘息之外，还应见头痛发热，汗出恶风，脉浮缓等桂枝汤的适应证。治用桂枝汤解肌祛风，以治新感，加厚朴、杏仁兼以降气平喘，新感宿疾兼顾，较单纯用桂枝汤为好，故曰“加厚朴、杏子佳”。

第43条为下后微喘，第18条为喘家新感，故前者是新喘，后者是宿喘。第43条用本方治桂枝汤兼证，即表不解兼喘证，是表里兼顾的方法，为对证施治，所以说“桂枝加厚朴杏子汤主之”；第18条用本方治太阳中风为主，兼治宿喘，是急则治标的方法，加厚朴、杏子仅为权宜之计，所以说“作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”。

【治法】

解肌祛风，降气平喘。

【方剂】

桂枝加厚朴杏子汤。

【方义】

用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。用厚朴、杏仁，下气降逆，消痰平喘。

本方临床治疗患桂枝汤证后兼见咳喘，或哮喘患者因新感诱发，或过敏性哮喘急性发作者有一定疗效。在“太阳病篇”，麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤皆可治喘，以后在学习到这些方证的时候，应当注意和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。

（3）桂枝加附子汤证

【原文】

太阳病，发汗，遂漏不止［1］，其人恶风，小便难［2］，四肢微急［3］，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20） 桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。

【注释】

［1］汗漏不止：汗出淋漓不止。漏，通溇，雨溇溇也，谓雨淋漓不止。

［2］小便难：小便困难，此指尿少。

［3］四肢微急：四肢轻度拘急。

【提要】

汗出太过致阴阳两伤表未解的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病，发汗，汗出太多，导致阴阳两伤，而表证尚未解除。

主症和病机：发汗，遂漏不止，是说汗不得法，导致汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，于是出现了伤阳损液的结果。恶风原为中风必见之证，今又特别强调，则说明恶风寒的程度较前为重。这是过汗伤阳，表阳虚弱，温煦失司，不耐风袭的缘故。小便难，是由于过汗伤阳损阴，津液亏少，化源不足，阳气被伤，气化无力所致。四肢微急，难以屈伸，是四肢轻度拘急，活动不灵活，这既有阳虚四肢筋脉失温的因素，也有阴液被伤，四肢筋脉失去阴液濡养的因素。可见证属阴阳两伤而表未解。治用桂枝加附子汤解肌法风，温经助阳，固阳以摄阴。

本证既然属于阴阳两伤，但治法只取助阳解表而不用补阴，这是什么道理呢？这一方面是因为本证的病变重点在于阳虚不固，阴液虽有损伤，但阴伤缘于汗泄，汗泄缘于阳虚不固，因此采用助阳解表法，助阳就可以固表，固表就可以敛汗，敛汗就是摄阴。另一方面，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，何况阳生则阴长，阳气恢复，气化功能正常，阴液就可以自行恢复，这正如陆渊雷所说：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病不思津伤而虞阳之亡。”张仲景注重固护阳气的思想，于此可见一斑。此外，桂枝汤中原本有芍药、大枣、炙甘草等，也有一定的酸甘化阴效果。

【治法】

调和营卫，扶阳固表。

【方剂】

桂枝加附子汤。

【方义】

本方即桂枝汤加附子而成。用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。用炮附子温经复阳，固表止汗。邪去阳旺，表固汗止，津液自复，诸证可愈。 现代临床，对于外感病无论是服西药发汗或中药发汗，亦或不经发汗而自汗不止者，均有良效。对于妇女阳虚崩漏带下，对于痹证属阳虚寒痹者皆有疗效。

（4）桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药加附子汤证

【原文】

太阳病，下之后，脉促［1］胸满［2］者，桂枝去芍药汤主之。（21）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药。将息如前法。

若微寒［3］，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加附子。将息如前法。

【注释】

［1］脉促：此处指脉来急促或短促，不是“脉来数，时一止，复来者”的促脉。

［2］胸满：满，mèn，音闷，通懑。胸满，即胸闷。“满”字，古有二音二义，水满读曰mǎn，气满读曰mèn，因为胸为气海，所以，凡满字和胸部相关联的时候，则应读mèn，通“懑”。而腹部是胃肠道所在的部位，胃肠道是通行水谷的场所，所以满字和腹部相关联的时候，应当读mǎn。

［3］微寒：注家多认为是指脉微、恶寒两个症状。

【提要】

太阳病误下后胸阳不振或又兼肾阳不足的证治。

【讲解】

本证成因：表证误下，挫伤心胸阳气，表邪乘虚内陷胸中，或又兼肾阳受损。

主症和病机：胸满是心胸阳气不振，阳郁不伸，邪陷胸中，气机不利所致。脉促，当是脉搏急促而无力，这是心胸中阳气不足，但尚能奋力与邪相争而出现的虚性代偿现象。证属邪陷胸中，心胸阳气不振，故用桂枝去芍药汤温振心胸阳气，祛邪达表。 如果又兼见脉微而恶寒，则不仅心胸阳气不振，又兼有肾阳虚损。肾阳虚损，无力鼓动气血，则见脉微；肾阳虚而表阳不足，温煦失司则恶寒。故用桂枝去芍药加附子汤温振心胸阳气兼以温补肾阳。

【治法1】

温振心胸阳气，祛邪达表。

【方剂】

桂枝去芍药汤。

【方义】

本方是桂枝汤去芍药而成。桂枝、生姜、炙甘草、大枣相合，是纯辛甘化阳之品，以温振心胸阳气；大枣合甘草以补中州之气。四药相伍，辛甘相合，共成温振心胸阳气，祛邪达表之剂。

在这里为什么不用芍药，一方面是因为芍药味酸微寒，其性阴柔，有收敛之性，用之有碍于宣通阳气，对桂枝振奋心胸阳气有掣肘的弊病。另一方面是因为，桂枝汤原用芍药，是针对风邪在表，营卫失和，自汗出而设，现在邪陷胸中，在表已经没有自汗出的症状，因此在这个时候用芍药，已经失去了它的治疗目的。正由于以上两点原因，因此去之不用。凡见胸满者则不用芍药，这也是张仲景的用药规律。

【治法2】

温振心胸阳气，祛邪达表，兼以温补肾阳。

【方剂】

桂枝去芍药加附子汤。

【方义】

本方即桂枝去芍药汤再加炮附子温经扶阳，实际是双补心肾之阳的方剂。

上述两方，现代常用于治疗冠心病或其他病证而见胸闷、心悸、咳逆等，证属阴寒邪盛、心胸阳气不振或又兼有肾阳虚损者，效果良好。也有将本方通用于治疗阳虚感冒及平日常感恶寒、关节冷痛者。

（5）桂枝新加汤证

【原文】

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

桂枝三两（去皮）芍药四两 甘草二两（炙）人参三两 大枣十二枚（擘）生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

【提要】

论营气不足身疼痛的证治。

【讲解】

本证成因：汗后营血被伤，肌肤失养。

主症和病机：身疼痛为表证常见症状，若汗后表解，身疼痛自应消失。今汗出后身疼痛仍在，故当凭脉辨证。脉沉迟，沉主病在里，迟主营气不足，阴血虚少，正如第50条所说：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。”可见仲景脉法中的迟脉，可以主营血不足。因此本条所述的身疼痛，应是发汗后，损伤营血，致肌肤筋脉失养，不荣则痛，已经不是表证不解的身疼痛了。可见本证并不是中风兼证，但可以称之为桂枝汤的加减证。

关于疼痛的病机，一般对于“不通则痛”比较关注，而对于“不荣则痛”，“失养则痛”，“虚则痛”关注较少。实际上，不荣则痛的证候，在临床上大量存在，而且，即使是不通则痛的证候，也会夹杂着不荣则痛的因素。因为凡气血不通之证，必然会有气血不能正常敷布的结果，气血不能正常敷布，也就必然会有气血虚少不能荣养的病所存在。于是对于一个疼痛为主症的证候，在治疗上是以通为主，还是以补为主，必须根据当时脉证情况具体分析。

本条所述证候是营血不足，肌肤失养。治用桂枝新加汤养营血，以荣肌肤。

【治法】

养营血，荣肌肤。

【方剂】

桂枝新加汤。

【方义】

本方即桂枝汤加芍药、生姜各一两，人参三两而成。方用桂枝汤酸甘养营血、辛甘益卫阳，加重芍药至四两以增强滋养营血的作用；加重生姜至四两，意在宣通阳气，行血脉之滞，并引药达表。曾治一产后身痛不休的病人，因其产后多汗，担心生姜量大会增加汗出，于是初用本方生姜用量极小，药后身痛不见减轻，复诊加大生姜剂量，则起到良好的治疗效果。加人参益气和营，补汗后诸虚。诸药相合，调营卫，益气血，养肌肤，除身痛。凡属营血不足之身疼痛，皆可用之。

现代在临床上，只要见到身疼痛、脉沉迟，辨证属于营血不足，肌肤失养的证候就可以选用。如各种原因失血之后，营血不足，不能濡养筋脉而见身疼痛者；素体气血不足，肌肤失养而见身疼痛者；产后气血两虚，肌肤失养而见身疼痛者；风湿在表又兼营血不足而身痛不休者等等，都可以斟酌应用。

（二）伤寒表实证类

1. 太阳伤寒的因、机、证、治

【原文】

太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）

【提要】

论太阳伤寒的证治。

【讲解】

本证成因：寒邪外袭。

主症和病机：发热，为外寒束表，表闭阳郁，阳气不得宣泄所致；恶寒为寒邪袭表，卫阳被伤，温煦肌肤的功能失司所致。伤寒证的恶寒在起病之初就会出现，而且比较重，第35条言“恶风”，应是“恶寒”的互词。诸多疼痛如头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛等，为太阳伤寒证的特征性症状，因寒为阴邪，其性凝滞收引，寒邪伤表，使肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故见诸痛。其中既有全身肌肉骨节的疼痛，也有太阳经脉循行部位的疼痛。无汗而喘也是太阳伤寒的特征性症状，寒邪闭敛玄府，郁滞营阴，必然无汗。肺主气，外合皮毛，而太阳主表，今太阳肌表受寒，毛窍闭塞，影响肺气的宣发和肃降，进而导致肺气上逆，故见气喘。无汗是喘的原因，喘是无汗的结果，“而”字则是表因果关系的连词。脉浮紧，或浮，或浮数，皆为正气抗邪于表，气血浮盛于外的反映。这里的数脉，是因病人发热所致，并不提示表有热邪。

证属寒邪束表，卫闭营郁，肺气不得宣降，故治以麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘。

第37条提示，太阳伤寒表实证迁延10多天以后，可能会出现三种结果。一是脉由浮紧而变为浮细，根据《黄帝内经》“大则邪至小则平”的论述，这应是邪气衰退的表现，如果又由发热的烦躁变成了热退后的静卧，这就是病证将要痊愈的特征，不需要再用药物治疗了。二是出现了“胸满胁痛”，这是邪气传入少阳经的表现，因为胸胁是少阳经脉所过的部位，当少阳经有邪，经气不利，就会出现胸满胁痛的症状，因此就用小柴胡汤和解少阳。三是脉象没有发生任何变化，仍然只是浮紧，那就仍然用麻黄汤治疗。

鉴别：

①太阳伤寒和太阳中风是太阳表证的两个主要证候类型，二者均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本特征。但中风证的基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，因其汗出伤营，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗而喘，脉浮紧为特点，因其表闭无汗，故又称表实证。二者同中有异，须注意鉴别。

②麻黄汤证和桂枝新加汤证皆有身疼痛，前者身疼痛因于寒邪闭表，肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故用麻黄汤发汗散寒。后者身疼痛因于营血不足，肌肤失养，不荣则痛，故用桂枝新加汤养营益气，以营养肌肤。

【治法】

发汗解表，宣肺平喘。

【方剂】

麻黄汤。

【方义】

麻黄辛温，开腠理，散风寒，解表发汗，其性轻清上浮，专疏肺郁，以宣肺平喘，为方中主药。桂枝辛温，解肌祛风，助麻黄发汗。麻桂并行，则发表散寒之力更著。杏仁宣肺降气，可助麻黄平喘之力。炙甘草甘平，一者调和诸药，二者可缓麻桂之性，以防过汗伤正。诸药相合，为发汗散寒，解表逐邪第一峻剂。药量比例，以麻黄、桂枝、炙甘草为3∶2∶1为宜，掌握这一点，就能发挥解表发汗的最佳疗效。

煮服本方须注意以下事项：①先煮麻黄，去上沫。这是因为古代用麻黄，大多为医生新近采收，其辛温之性较烈，服后容易使人心率加快而发生心烦心悸。先煮麻黄，目的在减轻它的辛温燥烈之性，减少药后的副作用。但当今都用药店的炙麻黄，而且大多放置已久，辛温燥烈之性大减，所以不必先煮。②分三次温服，可见仲景本方药量是三次治疗量。③药后温覆使微微汗出，不须啜粥。这是因为麻黄汤发汗力量大，单独应用就可以达到汗出病解的目的，所以就不再使用热稀粥助药力了。④本方发汗力较强，只宜于风寒无汗表实证，对表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血证等均不宜。⑤本方只宜暂用，不可久服，如一服汗出，则不须再服。如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤善后。

麻黄汤在当代应用较多的主要是东北地区、西北高寒地带和其他地方的一些山区，这些地区平均气温偏低，人体腠理致密，患风寒表实证的几率很高，在这些地区发生的感冒或流行性感冒见有太阳伤寒表实证者；支气管哮喘急性发作属寒邪郁肺者；病毒性肺炎初起，见有伤寒表实证者；急性鼻炎、慢性鼻炎急性发作时见有表寒证者；急性荨麻疹见有恶风寒，无汗，苔白，皮疹色淡者；急性肾小球肾炎头面浮肿，属风寒束表，肺失宣降，水道不畅，水泛肌肤者等等。及时辨证应用，常有药到病除，或截断病程的效果。近年来发现，有些长时间在冷气场所工作的人员患外感病，也可能会出现太阳伤寒表实证的表现，用麻黄汤也有很好效果。此外对于一些皮肤病的患者，皮肤干燥，无汗或少汗，用麻黄汤一类的方药治疗，也有疗效。

2﹒太阳伤寒和衄解

【原文】

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑［1］，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重［2］故也。麻黄汤主之。（46）

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

【注释】

［1］目瞑：瞑，mínɡ，音明，闭目。目瞑，此因指头晕目眩，而不敢睁眼。

［2］阳气重：指阳气郁遏较重。

【提要】

论太阳伤寒和衄解的关系。

【讲解】

伤寒和衄解，大体有三种情况，一是以衄代汗；二是自衄作解；三是以汗代衄。

以衄代汗：第46条，“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解”，这是太阳伤寒表实证邪郁日久，当然还应当使用汗法，所以说“此当发其汗”。但服用麻黄汤以后，药虽中病，只能稍挫病势，诸证微有缓解，随后正邪相争更为激烈，病人出现了心烦、头晕、闭目不敢睁眼，随着心烦、头晕的加重，进而出现了鼻衄，诸证就可以随衄血而解。“所以然者，阳气重故也”，是说之所以可以出现这样的情况，是因为太阳伤寒表实证邪郁日久，阳气郁遏太严重，在辛温药力的鼓动下，郁遏之阳奋力祛邪，营中邪气来不及从汗而解，于是就直接从血分外泄，从而出现鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，则可以通过衄血而解，所以说“衄乃解”。这就是以衄代汗，前人也有称其为“红汗”的。

太阳表邪从血分外泄，为什么要通过鼻衄？其他部位的出血是否可以达到同样的效果？这是由于太阳主表，肺主皮毛，二者都关系到体表营卫。太阳表寒如不能从汗而解，则只能通过肺窍———鼻部的衄血而解，而其他部位的出血则达不到祛除表邪的效果。民间有人采用内迎香穴放血的疗法来治疗外感发热，正是这一机制的运用。

自衄作解：第47条，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈，是言太阳伤寒，表邪外束，玄府闭塞，未能及时用药发汗，人体正气如能发挥很好的抗邪作用，病证常常可以自解。自解的方式，可以有自汗而解者，也可以有自衄作解者。本条即是不得汗解，而自衄血作解。伤寒自衄作解，每见于青壮年阳气壮盛之人，年高体弱，婴幼儿童，由于阳气偏虚，则极少见到。

以汗代衄：第55条，伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。是说伤寒表实证，当汗而失汗，则表邪闭郁，邪无出路。虽然出现衄解的机转，但鼻衄点滴不畅，而表证仍然留恋不解，这就和汗出不彻而表邪不解的道理一样。此时则当用麻黄汤发汗，以汗代衄。

但应当特别注意的是，如果在外感病的病程中，出现了衄血不止，高热不退，烦躁神昏，舌质红绛，则属表寒化热入里，热入营血，热迫血妄行的表现，当用凉血止血的方法治疗，切记不可以当作伤寒衄解来对待。

3﹒麻黄汤的其他适应证

【原文】

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

【提要】

麻黄汤可治疗二阳合病而兼喘而胸满者

【讲解】

两经或两经以上的证候同时出现，谓之合病。本条“太阳与阳明合病”，可知当属太阳与阳明两经同时发病。因其用麻黄汤，太阳病应属太阳伤寒表实证。对这里的阳明病，注家有认为是阳明里实。如果本证是太阳表证兼阳明里实的话，依照仲景一贯的治法是，先解表，后攻里，而解表用桂枝汤，从不用麻黄汤，以防汗多伤津液，助里热。但本条却用麻黄汤发汗，因此这里的阳明病就不应当是阳明里实证，而应当是阳明经表证。

阳明经表证是风寒邪气侵袭阳明经脉的证候，因阳明主里，其气向内向下，并不走表，因此当阳明经脉受邪以后，邪气常常迅速入里化热而成阳明里热里实证。所以阳明经表证持续时间很短，正如第184条所说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，也就是说，阳明经表证的持续时间也就是一天左右，因此并不被医家所重视。而《伤寒论》中也没有进行系统的论述。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”正是对阳明经脉受邪而成阳明经表证的描述。因此这里的二阳合病，应当是太阳表证和阳明经表证同时出现。

因病涉两经，因此，在辨证上应当分析孰轻孰重，孰主孰次，以便作为论治的依据。原文中突出“喘而胸满”，太阳主表，肺主皮毛，风寒袭表，不唯太阳受邪，肺气亦因而不得宣发肃降，进而上逆则作喘，肺气壅滞则胸满。说明本证以太阳邪气为主，阳明经邪次之。故用麻黄汤重点治疗太阳表证，而且麻黄汤本有宣肺平喘的功能，用于此证，十分适宜。强调“不可下”，旨在提示这里的阳明病不是阳明里实证。

4. 麻黄汤和辛温发汗剂的禁忌证

以下条文所述证候，也是所有辛温发汗方剂的禁忌证。

【原文】

咽喉干燥者，不可发汗。（83）

【提要】

以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗。

【讲解】

咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户，又是三阴经脉所循行之处。尤其手太阴肺经和足少阴肾经均贯于喉。在生理情况下，咽喉必依赖肺、肾阴液的滋养和润泽，才能很好地发挥其通气道、过饮食、发声音的正常生理功能。若咽喉干燥，则提示阴液不足，咽喉失润，尤其是肺、肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可使用辛温发汗。因阴液不足，汗出无源，如果强发汗，则会更加伤阴耗液，变证蜂起。

对于阴虚兼有表证的，可以考虑先补阴后解表，也可以酌情使用后世滋阴解表法治疗。

【原文】

淋家［1］，不可发汗，发汗必便血［2］。（84）

【注释】

［1］淋家：指久患淋病之人。淋，是指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛的病证。

［2］便血：此指尿血。

【提要】

以淋家为例，提示下焦阴虚膀胱蓄热者，禁用辛温发汗。

【讲解】

久患淋病的人，多属下焦阴亏虚而膀胱蓄热，虽有太阳表证，也不可以径用辛温发汗。如果误用，温可助热，辛可耗阴，不但助膀胱之热，而且更伤下焦之阴。阴愈伤而热愈盛，如果热迫血妄行，就有可能发生尿血。

对于淋家外感，有医家建议酌用辛凉解表之剂。对于误施汗法而致尿血者，可用养阴清热凉血法，可以选用猪苓汤或小蓟饮子。

【原文】

疮家［1］，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉［2］。（85）

【注释】

［1］疮家：久患疮疡之人。

［2］痉：筋脉拘急抽搐之病证。《正字通》云：“五痉之总名，证卒口噤，背反张而瘛疭。”

【提要】

以疮家为例，提示毒热内盛兼气血两虚者禁用辛温发汗。

【讲解】

久患疮疡之人，既有毒热内盛，又因脓血流失而气血两伤，其身疼痛，或因毒热阻遏，血脉不畅；或因气血不足，肌肤失养。这应当属于太阳伤寒的类似证候，如果将其误认作是伤寒表证的身疼痛，使用辛温发汗的方法治疗，一则温可助毒热；二则汗血同源，发汗必然更伤营血。营血伤损，不能濡养筋脉，加之毒热熏灼，则易导致筋脉强急，肢体拘挛的痉病。

对疮家毒热内盛兼气血两虚者的身疼痛，可酌用益气养血清热解毒法治疗。

【原文】

衄家［1］，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧［2］，直视不能眴 ［3］，不得眠［4］。（86）

【注释】

［1］衄家：指平素经常出现鼻衄的人。

［2］额上陷脉急紧：指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处之动脉拘急。又说，额上陷为额部皮肤弹性消失，为脱水之征；脉急紧为脉象数而紧，为热盛津伤，筋脉拘急之征。

［3］眴：shùn，音瞬，指眼珠转动。

［4］眠：通瞑，闭目。

【提要】

以衄家为例，提示阴血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

久患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，见其鼻衄，千万不可以将其误认作是表证衄解不畅，而用辛温发汗。如果误用辛温，势必更加损伤阴血。阴血损伤，不能濡养筋脉，则额部两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则两目呆滞凝视，目睛转动不灵活，不能闭目静息。

第55条“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之”，是伤寒表实证未能及时治疗，阳气郁遏太甚，邪气由血分外泄的表现。但衄血点滴不畅，衄后表实证仍在，所以仍以麻黄汤发汗，以汗代衄；本条则是平素常有衄血，阴血素亏，所以在诊断上万不可将其误诊为伤寒衄解。

【原文】

亡血家［1］，不可发汗，发汗则寒栗而振［2］。（87）

【注释】

［1］亡血家：指平素有慢性失血性疾病的人。

［2］寒栗而振：栗，内心发冷；振，动也，指身体战动。寒栗而振，即寒战。

【提要】

以亡血家为例，提示气血虚弱者，禁用辛温发汗。

【讲解】

亡血家，平素有慢性失血证的病人，其阴血必虚。而气为血之帅，血为气之母，失血之人，不但阴血虚亏，阳气也必有耗伤。亡血家气血阴阳两虚，为什么还可能出现误用辛温发汗的情况呢？这可能是因为阴阳气血两虚者，肌肤失养，常会出现身疼痛的表现，因而类似太阳伤寒表实证。但此证如果妄用辛温发汗，因为血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，发汗必致阴阳气血更虚。阴血不足，筋脉失濡，阳气损伤，肌肤失温，因而就会出现寒战不止的变证。

即使是气血阴阳两虚而兼有风寒外感的，也不可以单独使用辛温发汗，可斟酌选用后世医家的补益气血兼以解表的方法治疗。

【原文】

汗家［1］，重发汗，必恍惚心乱［2］，小便已阴疼［3］，与禹余粮丸。（88）

【注释】

［1］汗家：平素患有盗汗或自汗的人。

［2］恍惚心乱：精神恍惚，注意力不能集中，心中慌乱不安。

［3］阴痛：尿道作痛。

【提要】

以平素多汗为例，提示阴阳气血不足者，禁用辛温发汗。

【讲解】

汗乃心之液，系阳气蒸化津液而成，平素常患汗出过多，不论自汗盗汗，皆多有阴血阳气的损伤。若再用发汗的方法，不仅会伤损阳气，也会损伤阴液，以致阴阳两虚，心失所养，心神无主，神气浮越，故恍惚而心乱。汗家重发汗，阴津受伤，阴中涩滞，故小便后尿道有疼痛的感觉，治用禹余粮丸。

禹余粮丸方已佚，但从主药禹余粮可推断大法为敛阴止汗，重镇固涩，既救其汗，亦补其虚。

【原文】

病人有寒，复发汗，胃中冷［1］，必吐蛔。（89）

【注释】

［1］胃中冷：泛指胃肠虚寒。

【提要】

论中焦虚寒者禁用辛温发汗。

【讲解】

从“病人有寒”和“胃中冷”结合起来看，病人的体质是素来胃肠虚寒，这种人即使复感外邪，也应当先温其里，后解其表，或者温中兼以解表，切不可单独使用辛温发汗。如果误发其汗，则更伤胃肠之阳，多会导致胃肠更加寒冷。胃寒气逆，则见呕吐。若素有蛔虫寄生，因蛔虫有喜温避寒的特性，常常会因肠寒而上行扰动，于是就会发生吐蛔的现象。

《医宗金鉴》认为，对于本证“宜理中汤送乌梅丸”，可供参考。

【原文】

脉浮数者，法［1］当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实［2］，津液自和，便自汗出愈。（49）

【注释】

［1］法：犹理也。

［2］表里实：表里正气充实。

【提要】

论误下后里虚，尺中脉微者不可发汗。

【讲解】

太阳伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一旦发热已见，脉多浮数，宜麻黄汤发汗。误用下法，则徒伤里气，表亦不除，甚至发生变证。本条表证误下后，出现身体沉重、心悸、尺中脉微等症，提示正气受损，且以阳气虚损为主。阳气虚损，清阳之气不能充实肢体，加之表邪未解，内外困顿，故身重；阳虚心神失养，故心悸；尺脉候里，微主阳虚，这正是里阳虚损的明证，所以说“此里虚”。表证误下之后，里阳虚而表邪仍在，这就属于夹虚伤寒，于是就不可以再发其汗了。因为中药发汗祛邪，是通过正气来发挥作用的，如果