第三节 太阳病变证

六经病证失治或误治后，临床证候发生了变化，而变化后的证候不属于六经病本证范围，也就是说不能用六经正名来命名的，后世的医学家一般将其称作“变证”。如果是由太阳病失治或误治而来的，则称“太阳变证”，如果是由少阳病失治误治而来的，则称少阳变证，其他依此类推。由于使用了多种错误的治疗方法而导致的变证，张仲景称其为“坏病”，也就是典型的六经病证，被医者运用不适当的治疗方法而治坏了的意思。变证或坏病变化多端，证候复杂，张仲景提出治疗基本原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也正是中医学辨证论治精神的体现。这部分内容以举例示范的方式，记述了多种变证的治疗方法，以展示“随证治之”的临床应用要领。我们还应当注意的是，这部分内容中的变证，有很多属于杂病，学习这部分内容的证治，对临床辨治杂病有重要的指导价值。

一、变证治则

【原文】

太阳病三日，已发汗，若吐、若下，若温针［1］，仍不解者，此为坏病，桂枝［2］不中［3］与之也。观其脉证，知犯何逆［4］，随证治之。（16上）

【注释】

［1］温针：即火针。古代火针，是将棉絮裹于金属针体，蘸植物油后点燃，将针烧至通红，迅速刺入所选定的穴位，针不烧红则害人。多用于沉寒痼冷等疼痛性疾病的治疗。由于火针的刺激及其对病人精神的威慑，针后病人常有汗出，因此古人也作为治疗发热性疾病的退热方法之一。

［2］桂枝：指桂枝汤。

［3］不中：犹言不可，不宜，为楚地方言。

［4］知犯何逆：知，了解，考察；犯，违犯；逆，《广雅》：“逆，乱也”，“乱亦错也”，此谓误治。知犯何逆，了解和考察过去用过什么样的错误治法。

【提要】

坏病的含义和处理原则。

【讲解】

坏病的含义和成因：太阳病本当汗解，但如果汗不得法，太阳病亦难解除。病已经过三日，医者转而施用吐、下，或者以温针取汗，此类治法，对于太阳病皆非所宜，因而引起病情恶化，其证候已不属六经病范畴，这就叫“坏病”，所以就不能再用桂枝汤解表了。太阳病误治后所形成的坏病主要特征有三：一是原有的典型的太阳病已经发生了变化，太阳病的原有证候已经不复存在；二是不属传经之变，也就是说其证候已经不属于六经病的本证；三是证候复杂，变化多端。

坏病的治疗方法：坏病变化复杂，证候多端，所变何证，难以预料，当用何方，亦无成法可循，因此必须由医生仔细观察分析现有的脉证，了解既往用过什么样的误治方法。在认真分析研究的基础上，做出正确诊断，准确辨证，按证立法，依法选方。这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。这一原则，不仅是治疗坏病的原则，而且也是辨证论治精神的体现，对治疗其他各种疾病都有普遍的指导意义。后世的医学家都认为《伤寒论》是一部辨证论治的书，但在《伤寒论》中，并没有出现过“辨证论治”这四个字，从文字表述上，最能体现辨证论治精神的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字。

二、辨寒热真假

【原文】

病人身大热［1］，反欲得衣者，热在皮肤［2］，寒在骨髓［3］也；身大寒［4］，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

【注释】

［1］身大热：外见发热。

［2］皮肤：指代人体浅表部位，或说是病证的表象。

［3］骨髓：指代人体内里部位，或说是病证的本质。

［4］身大寒：手足厥冷、恶寒甚至寒战。

【提要】

举例说明辨认寒热真假的要点。

【讲解】

发热恶寒是外感疾病的常见症状，既可以见于表证，亦可以见于里证。作为里证表现于外的寒热症状，一般与疾病的本质是一致的，“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，就是以寒热来辨阴阳证候。但也有真寒而见假热，真热而见假寒的现象，此时必须透过现象，看清本质，才不致被假象所迷惑。本条依据病人的喜恶，辨别寒热真假，是仲景鉴别诊断的一个示范。“身大热”，即外有高热，按理病人应该恶热喜冷，揭被去衣。今病人反欲拥衣覆被，避寒就温，这说明“大热”为假象，阴寒在里才是疾病本质。此属阴寒内盛、虚阳外浮的真寒假热证，所以说“热在皮肤，寒在骨髓”。

我为住院医师时，一再生障碍性贫血的住院病人，病情已属晚期，血红蛋白、白细胞、血小板皆降低，由于抵抗力低下，合并有肺部感染，高热不退。西药用多种抗生素，中药遍用辛寒解热、甘寒清热、苦寒解毒之品无效。遂请当时名老中医宋孝志先生会诊，宋老见其虽有高热，却拥衣覆被，蜷曲静卧，喜温恶寒，于是用四逆加人参汤治疗，发热渐退。宋老说，这就是《伤寒论》所说的“身大热，反欲得衣”的真寒假热证。也就是阴盛于内，虚阳浮于外的证候。

病人“身大寒”即身寒肢冷，按常理病人应该喜温避寒、加衣覆被，今病人揭衣去被，扬手掷足，说明此“寒”为假象，阳热在里为疾病本质。这是热邪深伏，使阳气郁闭而不能外达的真热假寒证，在“厥阴病篇”也叫热厥。所以说“寒在皮肤、热在骨髓”。在临床辨证的时候，一定要注意透过现象看其本质，才不致犯实实虚虚的错误。

辨别疾病本质的关键，本条指出在于观察病人的“欲”与“不欲”。欲与不欲是病人的主观愿望，常常也是疾病本质的反映，辨证时必须重视。但临床还应综合全面情况，四诊合参，才能直捣病机本质。如真寒假热的面赤如妆、咽干不欲饮、小便清长、大便稀溏、舌淡嫩、脉浮大虚数无根；真热假寒的口渴喜冷饮、小便短赤、大便干燥，甚至可以有胸腹灼热，以及舌红、脉数等脉证，都有重要的辨证意义。

三、辨表里先后治则

【原文】

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）

伤寒，医下之，续得下利清谷［1］不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调［2］者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）

病发热，头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）

【注释】

［1］清谷：清，同圊，厕也。此用如动词，作“排”、“便”解。清谷，即所排大便含有未消化的食物。《伤寒论》中之“清血”，即便血；“清脓血”，即大便脓血；“自利清水”即下利排水样便。

［2］清便自调：所排的大便正常。

【提要】

论表里同病时表里先后的治疗原则。

【讲解】

临床常有表里同病的发生，在这种情况下，应先治表，还是先治里，或是表里同治？张仲景区别不同情况，采取了不同的处理方法。

①表证兼里实：一般原则是先发汗解表，待表邪解除之后，再议攻下里实。如果不遵循这一原则，而先行攻下，因为在运用攻里药物的时候，往往将正气引向体内，在里的实邪虽然可能被驱除出体外，但表邪随着正气趋向体内，必然随之内陷，传于何经，陷于何脏，难以预料，于是就容易使病情失控，使病情更加复杂。此即“本发汗”，即表里同病本应先发汗的病证。正如第106条所论“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，就是先表后里的典范。但如表里同病而里证急重，宜先用下法急去实邪。待里实解除之后，若表证仍在，再议发汗。此时若不迅速攻下里实，便可能出现阴液枯竭、邪盛正衰、气机阻绝的结果。所谓“本先下之”的病证即属于这种情况，如第124条所论“瘀热在里”而“表证仍在”的病证，由于其人发狂，病情急重，故不解表而径投抵当汤攻里。后世温病学家在临床实践中对这一原则有很多发挥。对于里证急重的表里同病，如果拘泥于先表后里的常法，先行发汗解表，那就可能会贻误病情，更伤津液，导致正虚邪盛，所以就有温病下不厌早的说法。而《伤寒论》常常强调先表后里，故又有“伤寒下不厌迟”的认识。

②表证兼里虚：太阳表证兼少阴阳虚寒盛之里证，其临床表现有身体疼痛等表证，又有下利清谷，完谷不化之里证。应当迅速投四逆汤急救回阳，否则便有阳亡阴脱的危险。又因为解表药物是通过正气来发挥作用的，如果正气先虚，即使服用解表药，正气也无力运药而达不到发汗解表的效果。如果服四逆汤后，脾肾之阳回复，下利停止，而身体疼痛等表证未罢者，应立即用解肌祛风、调和营卫的桂枝汤治其表证，否则里虚初复，表邪仍会有内传的可能。后世的医学家用“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，来概括表证兼里实和表证兼里虚的两种不同证候的处理方法，可以说是简明扼要。当然也有急者先治，缓者后治的原则，应当和上述原则结合起来应用。

后世医学家在治疗表里同病的时候，有不少发展。如对表证兼里实者，有的采用了解表攻里双解法；对表证兼里虚者，有的采用了助阳解表、滋阴解表、益气解表、养血解表等表里同治的方法，并创制了许多名方。这都是值得借鉴和学习的。

③表里同病：表里证病机关系密切或里证非大虚大实证：多可表里同治，如表证兼里热的大青龙汤证，表证兼里有水饮的小青龙汤证，表里证的病机关系密切，而里证皆非需要大补的虚证，或者大泻的实证，皆表里同治。又如第34条的葛根芩连汤证、第163条的桂枝人参汤证、第301、302条的太少两感证，表里同病，里证非大实大虚，也皆表里同治。

但第92条“病发热，头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，虽然证属太少两感，少阴里证也仅仅是脉沉，并没有下利清谷、手足厥冷等严重的里虚寒证的临床表现，为什么也要先“救其里，宜四逆汤”呢？这是因为“若不差”三字，提示在此前用过麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤而仍然不瘥，也就是说，此证表里同病，里证虽然不是大虚证，但是用过温经发汗表里同治的方法以后，病情并没有缓解，这就说明里虚的程度相对比较严重，在这种情况下，就要先补其里，而不再表里同治了。可见对于表证兼里虚的病证，尤其应当注重里虚的治疗。

四、热证

（一）虚烦证

1. 栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证

【原文】

……发汗、吐、下后，虚烦［1］不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊 ，栀子豉汤主之。若少气［3］者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）

栀子豉汤方

栀子十四个（擘）香豉四合（绵裹）

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个（擘）甘草二两（炙）香豉四合（绵裹）

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个（擘）生姜五两 香豉四合（绵裹）

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

发汗，若下之，而烦热，胸中窒［4］者，栀子豉汤主之。（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛［5］者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）

【注释】

［1］虚烦：指无形邪热郁于胸膈所致的心烦懊 ，因胸膈内无痰、水等有形实邪，故称虚烦。

［2］心中懊：懊，ào，音奥 ，nǎo，音恼；心中懊，心胸烦乱极甚，大有无可奈何之感。

［3］少气：呼吸气少力弱、声低气怯。为气虚的表现。

［4］胸中窒：窒，塞也；胸中窒，指患者感到胸中窒塞憋闷。

［5］心中结痛：心胸处结滞疼痛。

【提要】

论汗吐下后热扰胸膈证及其兼证的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒汗、吐、下后，余热留扰胸膈。

主症和病机：栀子豉汤证，所见虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊，是无形邪热蕴郁心胸，郁热扰心所致。这里的烦是心胸上脘部一种闷乱不适的感觉，似热非热，似饥非饥，似呕非呕，似痛非痛，莫可名状。名以虚烦，是言热邪未与有形的病理产物相结，以与水热互结的大结胸证、燥热结滞肠道的大承气汤证、湿热郁结的阳明发黄证之实烦区别开来。身热不去是余热未尽。胸中窒是热郁气机，胸中气机不畅的表现。心中结痛是热郁气机，由气及血，血脉不和所致。如结合“阳明病篇”所论栀子豉汤证来看，本证尚可见饥不能食、舌苔黄腻、但头汗出等症状。本证属热郁胸膈，治当用栀子豉汤清宣郁热。

栀子甘草豉汤证，是心烦而兼见少气，这是由于误治损伤正气及火热伤气所致，故治当用栀子甘草豉汤清宣郁热，兼以益气。

栀子生姜豉汤证，是心烦而兼见呕吐，这是由于胸膈郁热下扰胃脘，导致胃失和降。治当用栀子生姜豉汤清宣郁热，兼以降逆和胃止呕。

【治法】

清宣郁热。

【方剂】

栀子豉汤，栀子甘草豉汤，栀子生姜豉汤。

【方义】

栀子苦寒，既可清透郁热，解郁除烦，又可导火下行，除热于下，还有通利血脉，止疼痛之效。豆豉气味俱轻，既能透表宣热，辛散在表稽留之邪，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，治疗虚烦懊 的有效良方。郁热宣散则气机畅达，气机畅达则血脉流利，其胸中窒和心中结痛两证自除。既不必加理气之品，亦不须增活血之药。

若兼见少气，加甘草以益气，方即栀子甘草豉汤。兼见呕吐，加生姜降逆和胃止呕，方即栀子生姜豉汤。

三方在煮服时，豆豉皆后下，乃取其轻清之性。

三方后皆言“得吐者，止后服”。因为在发汗方剂后常有“得汗后，止后服”，在泻下方剂后常有“得下后，止后服”一类的话，所以看到“得吐者，止后服”，容易使人误认为栀子豉汤一类的方剂具有催吐作用，实际上，栀子和豆豉都不具有催吐作用。那么为什么药后会出现呕吐呢？这是因栀子豉汤一类方剂，治疗热郁胸膈证，服药后火郁得开，胃气得伸，正气驱邪外出，往往有一吐为快的机转，故有可能作吐而解。特别是在病人心中懊 ，欲吐不得吐的情况下，服药后更容易一吐为快。吐后胸中郁热随呕吐物得以外泄，所以就不必继续服药了。这正像表邪可随汗解，里热可随下泄，湿热可从尿除一样。胸膈郁热越重，药后出现呕吐的机会也越多。不过，临床上也常见服栀子豉汤后，病情好转或痊愈而不呕吐的情况，因此药后是否呕吐，并不能一概而论。

现代临床单用栀子豉汤一类方剂的机会较少，我常常将栀子配入辨证论治的方剂中，用于治疗神经症、抑郁症、躁狂症、更年期综合征的心火盛的心烦，治疗冠心病心绞痛呈心前区灼热疼痛者。

2. 栀子厚朴汤证

【原文】

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）

栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄）

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服。得吐者，止后服。

【提要】

论热扰胸膈兼腹满的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒误下，导致邪气内陷化热，郁于胸膈，滞于脘腹。

主症和病机：心烦为郁热上扰心神所致。腹满、卧起不安，是邪热壅滞，腹部气机不畅的结果。患者烦闷无奈，腹满不舒，故卧起不安。这和前面谈到的“反复颠倒”有些类似。本证无腹痛拒按、大便不通等腑实症状，说明郁热并未与有形实邪相结。故治之当清热除烦，宽中消满，而不用攻下。方用栀子厚朴汤。

【治法】

清热除烦，宽中消满。

【方剂】

栀子厚朴汤。

【方义】

栀子苦寒，清热除烦；厚朴苦温，行气消满；枳实苦寒，破气消痞。三物配合，共奏清热除烦、宽中消满之效。

本证邪热内陷胸膈，下及脘腹，与栀子豉汤证相比，其病变部位更深、更下，故不用豆豉发散宣通，因为豆豉气味轻清，其作用偏于上、偏于外。枳实、厚朴善理肠胃之气，行气导滞，如果由于无形邪热下扰而见腹满，则与栀子配伍应用，行气清热；如果由于有形实邪结滞，则与硝、黄配伍，行气通下。

鉴别：伤寒误下后出现心烦、腹满，其证有寒热虚实的不同，临床上要详细审辨。如下后心烦仍在，腹满而痛，脉实有力，舌苔黄者，为实邪未尽，可再行攻下。如果下后二便自调，或腹泻，虽见心烦不安，但无热象，且腹满而喜温喜按，脉缓无力、舌淡苔白，此为下后里虚之证，切不可使用本方。腑实者，可用承气汤攻之；虚寒者，可用理中汤温之。

本方加减可以用于治疗急性消化不良、慢性食管炎、慢性胃炎等具有本方证病机特征者。

3. 栀子干姜汤证

【原文】

伤寒，医以丸药［1］大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）

栀子十四个（擘）干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

【注释】

［1］丸药：古代较常用的丸剂成药，具有强烈的致泻作用。大体有巴豆制剂和甘遂制剂两类。巴豆制剂用于寒实凝滞证，甘遂制剂用于水饮停滞证。

【提要】

热郁胸膈兼中寒下利的证治。

【讲解】

本证成因———太阳伤寒，误以泻下丸药攻下，致使中阳受损，虚寒内生，而且表邪内陷化热，郁于胸膈。

主症和病机：身热、微烦，为表邪入里化热，郁于胸膈，郁热扰心则见心烦；郁热透发于外，则见身热。据“医以丸药大下之”的治疗经过，以及主治方中用温中散寒的干姜，可以推知，本证尚有下利、腹痛等症。上有郁热而下有寒气，故治宜清上温下，寒温并用，方用栀子干姜汤。

【治法】

清热除烦、温中暖脾。

【方剂】

栀子干姜汤。

【方义】

栀子苦寒，清胸膈郁热以除烦；干姜辛热，温中焦之阳气而散寒。二药一清一温，一治上一治下，各司其职，且有相互监制之妙，既不使栀子伤中阳，也不令干姜增郁热。

现代本方多与泻心汤类或黄连汤等合用，治疗寒热错杂之胃脘痛，慢性胃肠炎、慢性胆囊炎、肝炎等。

4. 栀子豉汤禁忌证

【原文】

凡用栀子汤，病人旧微溏［1］者，不可与服之。（81）

【注释】

［1］旧微溏：指病人平时大便溏薄。

【提要】

素体脾阳不足、大便溏薄者忌用栀子汤。

【讲解】

栀子汤指栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等以栀子为主要药物的方剂。栀子药性苦寒，施之于热证，可以清热除烦。但是如果错误的用于寒证，则可能更伤人体阳气，尤其是损伤脾胃之阳。所以，若体内无热，反而阳虚中寒者，栀子汤类则应禁用。中阳不足之人，多见平素大便溏薄，故仲景即以“病人旧微溏”为例，说明对于中焦虚寒的病人，不可与服栀子汤。推而广之，凡腹满、腹痛、纳差、呕逆，只要是由于中焦虚寒所造成的，都不可轻用栀子汤一类的方剂。

不过，如果遇到上焦热郁，中下焦又有虚寒病变的，可以仿栀子干姜汤法，用栀子清上热以除烦，用干姜温中阳以除寒，寒温并用，可保两全。

（二）邪热壅肺证

【原文】

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹）

上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）

【提要】

论邪热壅肺作喘的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病汗不得法或误下，邪气入里化热，壅于肺中。

主症和病机：汗出而喘，邪热壅肺，肺失宣降则喘；邪热逼迫津液外越则见汗出。既为邪热壅肺，则发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰，喘促胸闷，鼻翼扇动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数等症自在言外。

在《伤寒论》中，涉及的主要喘证有五个，一是麻黄汤证，二是小青龙汤证，三是桂枝加厚朴杏子汤证，四是大承气汤证，五是麻杏石甘汤证，也就是这两条所述证候。这两条以“汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证，也除外了外寒内饮的小青龙汤证。以“不可更行桂枝汤”，除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证。以“无大热”，也就是无阳明里大热里大实，除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。此“无大热”为鉴别诊断而设，并不是说邪热壅肺的麻杏石甘汤证不见发热。看起来平淡无奇的两条原文，却将《伤寒论》中主要的喘证进行了鉴别诊断，这种排除诊断的思路和方法，很值得学习借鉴。

此证乃表邪已解，邪热壅肺。治宜清热宣肺平喘，用麻黄杏仁甘草石膏汤。

【治法】

清热宣肺平喘。

【方剂】

麻黄杏仁甘草石膏汤。

【方义】

麻黄辛温宣肺平喘。石膏辛寒清肺中壅热，用量倍于麻黄，可监制麻黄的辛温之性，使之宣肺平喘而不助肺热。杏仁宣降肺气，协同麻黄平喘。麻黄一药，有发汗、平喘、利尿三个作用，和桂枝相配，则发汗散寒；和石膏、杏仁相配，则宣肺平喘；和白术相配则利尿退肿。本方用麻黄和石膏、杏仁相配，显然是取其宣肺平喘的作用。炙甘草缓肺气之急，和中护正，避免石膏伤中焦脾胃阳气，又可调和诸药，使诸药相辅相成。

本方现代在临床应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病，如急性气管炎、急性支气管炎、急性肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，只要属于肺热壅盛者，皆可用。临床常加金银花、连翘、黛蛤散、芦根、鱼腥草等，疗效可靠。著名中医蒲辅周说：“支气管炎，外寒内热，无汗而喘，不汗出而烦躁者，大青龙汤发之。麻杏石甘汤亦治寒包火，有汗无汗、汗出不彻者皆可用。年老体弱而有汗或汗多者，用麻黄根代麻黄，通过实践数十年，用之多效。”（《蒲辅周医疗经验》）据刘渡舟教授经验，用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对小儿麻疹并发肺炎而属于肺热者，更有可靠的疗效。肺热重者，加羚羊角粉；痰热壅盛、痰鸣气促者，加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加栝楼皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，俾下窍通则上窍利，而喘则愈。若麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼扇动，唇甲紫绀，可用五虎汤，即麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，每可取效；若肺气不利，憋气胸闷者，还可加甜葶苈以泻痰热。（《伤寒论诠解》）

（三）胃热弥漫，津气两伤证

【原文】

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白加虎人参汤主之。（26）

知母六两 石膏一斤（碎，绵裹）甘草二两（炙）粳米六两 人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升。日三服。

【提要】

太阳病转阳明热盛、气阴两伤证治。

【讲解】

本证成因：服桂枝汤，大汗出，津液损伤，表邪入里化热，阳热亢盛于里。

主症和病机：这里的大汗出，既有服用桂枝汤不得法而导致汗出太多的原因，也有表邪入里化热，里热逼迫津液外越的因素。大烦渴不解，一是由于大汗出耗伤津液，阳热亢盛损伤津液，津液大伤，必引水自救，故见口渴；二是由于气随汗泄，热盛耗气，气伤而不能将水液化为津液，故饮不解渴。脉洪大是阳明里热内盛，鼓动气血，血脉贲张所致。证属阳明热盛，气阴两伤，治宜白虎加人参汤清热、益气、生津。

【治法】

清热、益气、生津。

【方剂】

白虎加人参汤。

【方义】

生石膏辛甘大寒，清肺胃气分之热；知母苦寒，清热滋阴。与石膏合用，清热而不伤津，滋阴而不恋邪。炙甘草、粳米滋养胃气，以防石膏过寒伤胃。人参益气生津。诸药合用，共奏清热、益气、生津之功。

从麻黄汤证，到大青龙汤证，到麻杏石甘汤证，再到白虎汤证和白虎加人参汤证，是由纯表寒到纯里热发展过渡的四个不同阶段，麻黄汤证是纯表寒，所以只用麻黄发散表寒而不用石膏清里热；大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以麻黄之量大于石膏，重用麻黄发散表寒，轻用石膏清热除烦；麻杏石甘汤证是表寒轻而里热重，所以石膏之量大于麻黄，重用石膏清里热，轻用麻黄散表寒，甚至可以说本证已基本无表寒，用麻黄配以大剂量的石膏，再配杏仁，重在宣肺平喘而不在发散表寒了。至于白虎汤证和白虎加人参汤证，则属纯里热而表无寒，因此只用石膏而不用麻黄了。

白虎加人参汤适用于以高热、汗出、口渴、舌燥、脉洪大为临床特点的急性病证，各种病原微生物感染（如细菌、病毒、原虫）、物理因素引起的发热（如暑热）、内分泌紊乱和结缔组织疾病（如糖尿病、风湿热）等，凡热盛于里而气津两伤者，即可用本方治之。

（四）协热下利证

【原文】

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

葛根半斤 甘草二两（炙）黄芩三两 黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓；分温再服。

【提要】

论里热下利夹表邪的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病的桂枝汤证，医生误用下法，导致表邪内陷，引起变证。

主症和病机：下利不止为表邪入里化热，热邪下迫肠道所致。既为热利，则当具备大便臭秽、肛门灼热、小便短赤等热证特征。脉促为脉数而急促，并有间歇的脉象。数为有热，故促脉反映人体阳热亢盛，正邪激烈相争。表未解也提示表邪尚在。既有表证之发热，又有里热之下利，故本证在后世称为“协热下利”。

副症和病机：喘而汗出，喘为肠热上攻，肺气不利而致；汗出为里热逼迫津液外越的特征。

证属热利兼表，治用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。

鉴别：喘而汗出并不是本方证的主症，也就是说在没有热利的情况下，本方并不治疗喘证。但因原文涉及“喘而汗出”，所以有的教科书上要求与麻黄杏仁甘草石膏汤证和桂枝加厚朴杏子汤证进行鉴别。本证以下利为主，症见下利不止，喘息较轻，是因肠热迫肺所致；而麻黄杏仁甘草石膏汤证和桂枝加厚朴杏子汤证皆以喘为主，并无下利。

【治法】

清热止利，两解表里。

【方剂】

葛根黄芩黄连汤。

【方义】

黄芩、黄连苦寒，清里热、厚肠胃、坚阴止利；葛根辛凉，既可解散肌表邪热，又能升津液、起阴气而止利。炙甘草和中，调和诸药。四药相配，既能清里热而止利，又能散表邪而退热，为表里双解之剂，但以清里热为其主要作用。

本方用于急性肠道感染性疾患效果较好。如肠炎、痢疾初起，发热恶寒，内有郁热，外有风寒，宜本方加马齿苋、白头翁等清热解毒祛湿；若有宿食，酌加枳实、厚朴、焦三仙之类行气导滞。若兼腹痛，酌加炒白芍、木香等缓急止痛；若兼呕吐，酌加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕；若热邪上攻于心，以致神识昏迷，酌配安宫牛黄丸或苏合香丸清热解毒、芳香逐秽、开窍醒神。

五、虚证

（一）心阳虚证

1. 桂枝甘草汤证

【原文】

发汗过多，其人叉手自冒心［1］，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）

桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温服。

【注释】

［1］叉手自冒心：即双手交叉按护于心前区。

【提要】

论汗出过多致心阳损伤的证治。

【讲解】

本证成因：发汗过多，导致心阳耗伤。多与素体心阳虚弱有关。

主症和病机：病人汗出过多，心阳暴虚，心脏缺乏阳气的养护，动力不足，于是心中悸动不安，故以双手交叉按护于心胸部位，试图缓解悸动，这正是突然发生心悸而病人出现的被动体位。这里的心下悸，就是指心悸。治宜温补心阳，用桂枝甘草汤。

【治法】

温补心阳。

【方剂】

桂枝甘草汤。

【方义】

桂枝辛温，甘草甘温，二药合用，辛甘化阳，能温补心阳，养心定悸。本方为补益心阳的主方，药味虽然简单，但桂枝用量大至四两，且一次顿服，故清代医家柯韵伯称本方为补心阳之“峻剂”。张仲景治心阳虚常用桂枝、甘草，如治疗误下心胸阳气不足之桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤、治疗心阴阳两虚之炙甘草汤、治疗心脾气血阴阳不足之小建中汤等，皆有桂枝和甘草的配伍。可见桂枝甘草汤是温养心阳最基本的方剂。《伤寒论》补心阳用桂枝、甘草；补脾阳用甘草、干姜；补肾阳用附子、干姜；散肝胃寒邪用吴茱萸和生姜。这些不同脏腑的阳虚寒盛，用不同的药组，是应当注意学习和运用的。

《备急千金要方》记载，用桂心、甘草各等分治疗口中臭，临卧以三指撮，酒服，二十日香。现代在临床上主要用于治疗心悸，其临床特征有脉虚、脉迟缓、舌淡、苔白者。亦可用本方开水冲泡，代茶频饮，治疗血压偏低，而出现乏力倦怠，动则头晕等症状者。

2. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

【原文】

火逆［1］下之，因烧针［2］烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）

桂枝一两（去皮）甘草二两（炙）牡蛎二两（熬）龙骨二两

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【注释】

［1］火逆：逆指误治，火逆即误用火疗。

［2］烧针：针刺方法的一种，即火针，又称“温针”。

【提要】

论心阳虚烦躁的证治。

【讲解】

本证成因：误用火疗，又误用攻下，致使心阳受损。

主症和病机：烦躁为心阳虚损，神失所养，以致心神浮越，病人因此而心神不宁，注意力不容易集中，甚至精神恍惚、惶恐不安的一种表现，和热邪上扰心神而致烦躁的感觉是不一样的。

此外古代所用火针，由于受到工艺水平的限制，一般针体较粗，烧令通赤，以此刺人，除其生理的治疗作用外，往往会给病人在心理上造成一种威慑，令人产生一定的恐惧心理，也就是先惊其心，这就是第119条所说的“太阳伤寒者，加温针必惊也”。甚至在“平脉法第二”，张仲景用“此病大重，当须服吐下药，针灸数十百处乃愈”这样的话，来恐吓诈病的病人，这里的“针灸”，当指火针和火灸。于是由于生理和心理的双重作用而导致汗出，古人便用这样的方法来达到退热的目的。既然火针有惊心扰神的副作用，本条因火针而导致的烦躁，除汗出心阳被伤、心神失养的因素外，自然也有火针惊心的因素。故治疗用温补心阳，潜镇安神的方法，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

一般认为烦躁多属热证，而本条提出心阳虚损而见烦躁，故有较重要的意义。

【治法】

补益心阳，潜镇安神。

【方剂】

桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

【方义】

桂枝、甘草辛甘化阳，温复心阳。桂枝甘草汤桂枝用四两，且一次顿服，而本方桂枝仅用一两，分三次服；甘草倍于桂枝。之所以如此，是因为本证仅是心主神志的功能失调，心神浮越而致烦躁，故药宜甘缓，而不宜过于辛散。龙骨、牡蛎涩可固脱，重可潜镇，二药重镇潜阳，敛浮越之心神；安神定志，除受惊之惶恐。

现代多用本方治疗神经衰弱、心脏神经症、心动过速或心动过缓，亦可用于心阳虚所致注意力不容易集中，精神恍惚，惶恐烦躁不安、失眠、心悸、自汗、遗精、遗尿等症。

3. 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

【原文】

伤寒脉浮，医以火迫劫之［1］，亡阳［2］，必惊狂［3］，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）牡蛎五两（熬）蜀漆三两（洗去腥）龙骨四两

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

【注释】

［1］以火迫劫之：用火疗，如火针、火熏、火熨、火灸等，强迫发汗。

［2］亡阳：亡，失也，此指心阳耗散亡失。

［3］惊狂：精神惊恐不安、狂躁不宁。

【提要】

论心阳虚惊狂的证治。

【讲解】

本证成因：表证误用火疗强迫取汗，遂致汗出过多，心阳被伤。

主症和病机：汗为心之液，心液丢失过多则心阳亦受损伤。阳气不足者，浊阴必乘，由于心阳不足，不仅心神失养，还会导致痰浊上乘，心神被扰，再加上火疗惊心，于是就出现了精神惊恐、狂躁不宁而坐卧不安的主症。

【治法】

补益心阳，镇惊潜阳，祛痰安神。

【方剂】

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

【方义】

本方由桂枝汤去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎而成。桂枝、甘草为主要药物，温养心阳，以救亡失之心阳。生姜、大枣调和营卫，补益中焦，以充化源，同时助桂枝甘草温养心阳。龙骨、牡蛎重镇安神；蜀漆即常山幼苗，味辛苦而性寒，配牡蛎，涤痰化浊，安神止狂。今临床以常山代替蜀漆。本方去芍药的目的是为了避其阴寒之性，以利心阳迅速回复。诸药合用，共奏温复心阳、镇惊安神、化痰开窍、止狂救逆之功。本证因火逆为病，故方名“救逆汤”。

现代本方加减可辨证用于治疗感冒、流感、疟疾、神经衰弱、小儿抽动秽语综合征、儿童多动症、精神躁狂抑郁症、精神恐惧症、精神分裂症、更年期综合征见心神不宁等。

4. 桂枝加桂汤证

【原文】

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚［1］，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮［2］，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）

桂枝五两（去皮）芍药三两 生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣二十枚（擘）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。

【注释】

［1］奔豚：豚，小猪。奔豚，病证名。《诸病源候论》：“奔豚者，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”此证患者自觉有气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止。

［2］壮：艾灸疗法计量单位。将艾绒作成艾炷，灸完一个艾炷为一壮。

【提要】

论火针汗后心阳虚损，下焦寒气上冲而发奔豚的证治。

【讲解】

本证成因：误用烧针也就是火针发汗，导致两个并发症，一是引发奔豚，二是针处被邪毒感染。

主症和病机：针处被寒，核起而赤，是针孔处被邪毒侵袭，局部气血壅滞，进而化热化火，出现了红肿热痛，也就是局部发生了感染。一般来说，由于针灸用针较细，并不容易感染，何况是用火针，就更不容易感染。在这里为什么导致多处针孔感染，可能是用针较粗，又没有烧令通赤，所以就导致了针处被感染的并发症。对于这一并发症的治疗，用灸其核上各一壮的方法。因古代灸法多用瘢痕灸，即使是保健灸，最少也要灸7壮，也就是连续灸7个艾炷。至于治疗灸则在7壮或7壮以上，如“少阴病篇”有“脉不至者，灸少阴七壮”。又在“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”一条下，赵开美《翻刻宋版伤寒论》有小注云：“《脉经》云，灸厥阴可五十壮”。《金匮要略·杂疗方第二十三·救卒死而张口反折者方》“灸手足两爪后十四壮了”。可见本条灸其核上各一壮，仅仅是达到一个热敷的效果而已，也就是温通开结、活血散邪的意思。

必发奔豚，气从少腹上冲心，是本条误用火针的第二个并发症，其病机一方面是误用火针发汗后，心阳虚损，下焦寒气乘机向上奔冲，而发为奔豚。另一方面，用足以使人多处感染的较粗的又没有烧至足够红的火针刺人，使病人心神被扰，而产生惊惧心理，这也是诱发奔豚的一个心理原因，这正像《金匮要略》所说：“病有奔豚，从惊发得之”。

奔豚发作时，病人自觉有一股气由少腹上冲心胸，同时伴有胸闷气促、心悸不安，冷汗自出等症；冲至咽部，则窒息恐怖欲死；有的病人气可冲至头部而见眩晕，或跌仆、昏厥等现象。当逆气复还于下焦时，诸症消失，一切如常人。其治疗方法，服用桂枝加桂汤扶助心阳、平冲降逆。

鉴别：以上四方证均为心阳虚证，但在具体病机病情上各不同。桂枝甘草汤证以心下悸，欲得按为主症，属于心阳暴虚，动力不足，心脏失养之急证，是心主血脉功能的失调，故用大剂桂枝甘草汤顿服，以急补心阳；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证以心神不宁的烦躁为主症，是心阳虚，心神失养，心神浮越，心主神志的功能失调，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤扶助心阳，潜镇安神；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证以惊狂、卧起不安为主症，不唯心阳虚损、心神失养，而且兼痰浊扰神，也属心主神志功能的失常，用救逆汤补益心阳，镇惊潜阳，祛痰安神。桂枝加桂汤证以气从少腹上冲心之奔豚为主症，是心阳虚，下焦寒气上冲所致，用桂枝加桂汤温养心阳，平冲降逆。

【治法】

温养心阳，平冲降逆。

【方剂】

桂枝加桂汤。

【方义】

本方为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝，与甘草相配，辛甘化阳，能够温补心阳，强壮君火，以镇下焦寒气。更佐生姜、大枣之辛甘，增强桂枝甘草温阳功效。桂枝还能平冲降逆，即方后所注“泄奔豚气”。芍药酸寒，仲景治心阳虚诸证大多不用芍药，此方用之，旨在缓冲气之急，并且监制桂枝辛散之性。

桂枝在桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤等方剂中用之，具有解表邪的作用；在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂枝加桂汤等方剂中用之，有助心阳的作用；在桂枝加桂汤中还有降冲气的作用；在桃核承气汤中用之有开结气的作用；以后讲到黄连汤的时候，会提到，在黄连汤中用桂枝，则有交通上下、协调寒热的作用。

桂枝加桂汤现代可辨证用于治疗心脏病、神经症、更年期综合征、慢性结肠炎等，具有心阳不足，心胸不适，有气向上冲逆的感觉者。

（二）阳虚兼水气证

1. 茯苓桂枝甘草大枣汤证

【原文】

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

茯苓半斤 桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）大枣十五枚（擘）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

【提要】

论心阳虚下焦水气欲动而欲作奔豚的证治。

【讲解】

本证成因：发汗导致心阳受损，下焦水气欲乘虚上冲。

主症和病机：脐下悸，欲作奔豚，是由于心阳不足，不能镇摄下焦水气。下焦水气有乘虚上冲之势，但欲冲未冲，故仅见脐下悸动。治当温通心阳，化气利水，方用苓桂枣甘汤。若下焦寒水之气失于制约，逆而上冲，则可表现为气上冲心胸，甚至上冲咽喉，发作欲死复还止的奔豚证。由于此奔豚证的病机是心阳虚，水气上冲，多可兼见小便不利。只要在奔豚发作前，有脐下悸动不宁感的，治之亦用苓桂枣甘汤。

【治法】

温通心阳，化气利水。

【方剂】

茯苓桂枝甘草大枣汤。

【方义】

桂枝、甘草辛甘化阳，温养君火，心火旺则能镇摄下焦寒水。桂枝还能降逆平冲，既可防奔豚于未发，又可降冲气之已发。茯苓强心利水，与桂枝相配，畅达三焦，通阳行水，遏制奔豚之将作。大枣补脾益气，培土制水。四药相配，共奏补益心阳、利尿伐水、平冲降逆之功，将奔豚遏止于发作之前。

病属寒水为患，恐用水煮药可能助水寒，故用甘澜水煮药。甘澜水又称“劳水”，将水反复搅动而得，意在多得天阳之气，减少水的阴寒之性，但其实际意义和机制尚须探讨。

本方临床可加减用于治疗心脏神经症、假性痫症、神经衰弱、慢性胃肠道疾病等，而表现为本方证者。

2. 茯苓桂枝白术甘草汤证

【原文】

伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩［1］，脉沉紧；发汗则动经［2］，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

茯苓四两 桂枝三两（去皮）白术 甘草（炙）各二两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【注释】

［1］起则头眩：指病人由卧位坐起或起立时感到头目眩晕。

［2］动经：动，伤害、损伤；动经即损伤经脉之气。

【提要】

论心脾阳虚，水气上逆证治。

【讲解】

本证成因：伤寒吐下后，心脾阳虚，无力温运水饮，导致水气上逆。

主症和病机：心下逆满，为心脾阳虚，运化失司，水饮内生。水饮逆于心下，阻碍气机，则心下胀满且有气向上冲逆的感觉。气上冲胸，为水饮上冲心胸，患者当感觉胸闷、气短、心悸等。起则头眩，则是病人头晕目眩而不敢起动，起动则头晕目眩加重，这既有中焦清阳之气为水饮阻遏，不能上养头目，当患者坐起或起立时，清阳不能随体位而上升的因素；也有水饮邪气上蒙清窍的因素。脉沉紧，沉主病在里，又主水病。正如《金匮要略·辨水气病脉证并治》所说“脉得诸沉，当责有水”，而紧脉主有寒，故脉沉紧正是体内有水寒之气的特征。此为心脾阳虚、水气上逆之证，治用茯苓桂枝白术甘草汤温化水饮。

误治变证：发汗则动经，身为振振摇，此证如误用发汗的方法，就可能损伤经脉之气，且阳气更虚，经脉失温；而且水邪浸渍经脉，于是经脉不能主持准确有力的运动，而表现为肢体振颤摇动。

鉴别：茯苓桂枝白术甘草汤与茯苓桂枝甘草大枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然都为水气而设，但在病机及临床表现方面却有较多不同。苓桂术甘汤证为心脾阳虚，饮邪上逆，症状以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸。苓桂枣甘汤证为心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲，症状以下焦为主，脐下悸动。在功效上虽然皆有温阳化气、利水消饮的作用，但前者侧重于治理中焦，用白术健脾；后者侧重于治理下焦，重用茯苓利尿，用大枣培土。苓桂枣甘汤用枣而不用术，因为白术有加重下焦冲气的可能。在“霍乱病篇”的理中丸方后，有“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”，脐上筑，就是脐上悸动有如用物敲击捣动，也就是脐上悸动。肾气动，就是水气动，此时仲景则去白术。可见仲景凡遇脐下悸或脐上悸的时候，都不用白术。

【治法】

温补心脾，化饮降逆。

【方剂】

茯苓桂枝白术甘草汤。

【方义】

方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳降冲，配合茯苓温阳化气，淡渗利水。白术与茯苓相配，健脾利水；与炙甘草相配，健脾益气。本方温能化气，甘能补脾，燥能胜湿，淡能利水，合奏温阳健脾、利水化饮之效。

苓桂术甘汤是温化水饮的代表方，也是苓桂剂的代表方，温补心脾阳气善治水气上逆，又治痰饮内留等证。如痰湿特盛者，与二陈汤或温胆汤合用；眩晕重者，加泽泻，取《金匮要略》泽泻汤之意；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等。对于痰饮（包括急慢性支气管炎、支气管哮喘）、水肿（包括心源性及肾源性水肿等）、眩晕、惊悸、胃痛（胃炎、消化性溃疡）、肠炎、带下、风湿痹证、自主神经功能紊乱等皆可应用。

在《伤寒论》里，苓桂枣甘汤证治疗心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲的脐下悸，欲作奔豚；苓桂术甘汤证治疗心脾阳虚，水邪上逆。在临床实际上，两方都可以治疗阳虚水邪上冲的奔豚证。凡阳虚水邪上冲的奔豚证，在发作前有脐下悸动表现的，用苓桂枣甘汤汤；发作前没有脐下悸动表现的，用苓桂术甘汤。还应当注意的是，桂枝加桂汤治疗的是心阳虚，下焦寒气上冲的奔豚，在病机上和苓桂枣甘汤证和苓桂术甘汤证是不同的。

3. 桂枝去桂加茯苓白术汤证

【原文】

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

芍药三两 甘草二两（炙）生姜（切）白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。

【提要】

论脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑的证治。

【讲解】

本证成因：脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑之气。

主症和病机：头项强痛、翕翕发热，颇似太阳中风，但用桂枝汤以后，其证仍在，故非太阳中风；心下满微痛，颇似里实，但下后其证仍在，故非里实。症见小便不利，故知水液代谢障碍，内有水结。方用健脾利水的茯苓、白术，因此推知本证属脾气虚，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气，太阳经气不利则头项强痛，营卫郁遏则翕翕发热、无汗。水邪凝结于心下，则心下满微痛。证属脾虚水停，太阳经、腑之气被遏。治当健脾利水化饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤。

【治法】

健脾化饮。

【方剂】

桂枝去桂加茯苓白术汤。

【方义】

本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。茯苓、白术健脾行水，既使水饮从小便而出，亦能使水饮不再形成。所以去桂枝者，恐桂枝之辛散，进一步引水饮外散于太阳经脉；留芍药是取芍药酸寒而利小便，使水饮下行，《神农本草经》也有芍药可以“利小便”的记载。桂枝与芍药皆可在治疗水饮时应用，但作用特点却不同。桂枝侧重于通阳化气而祛水邪，芍药侧重于柔肝助疏泄而利小便；桂枝通阳，芍药和阴。此证水气已外散于太阳经脉，故不再用桂枝之外达；水饮内结于心下，故留芍药之走内以利水。生姜、大枣、甘草和中健脾，协助苓、术除水饮。诸药合用，健脾行水化饮。药后水饮从小便而出，故方后有“小便利则愈”。

鉴别：苓桂术甘汤旨在通阳而治心下逆满，气上冲胸，胸满心悸，本方旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。桂枝辛散以通阳，芍药酸收以和阴，《伤寒论》中既然有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤。本方正是由我们虚拟的苓芍术甘汤加姜、枣而成，而下面我们要谈的治疗阳虚水泛的真武汤，便是由苓芍术甘汤去甘草加附子、生姜而成。可见苓、术须得芍药相配才能更好地发挥去水气、利小便的作用。

本方可用于脾虚水停，水邪阻遏内外的各种病证，在里可见水悸、水痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑，在外可见低热，周身重滞等。

4. 真武汤证

诸家多把真武汤证归属于肾阳虚证，这种归类并无原则错误，但临床用真武汤重在利水，没有水邪，只有阳虚，则不用真武汤，因此在这里我将该证归属于水气病一类的证候之中。

【原文】

太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 动［1］，振振欲擗地［2］者，真武汤主之。（82）

茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

【注释】

［1］身 动， ，目动也，本义指眼睑跳动，在此引申为全身筋肉不自主的跳动。

［2］振振欲擗地：振振，动动也；擗，仆也。振振欲擗地，是指肢体颤动，站立不稳，像是要倒仆于地的样子。

【提要】

论阳虚水泛的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病发汗太过，导致少阴阳虚，不能制水化水，于是水邪泛滥。

主症和病机：发热，或为少阴阳虚，虚阳外浮；或为太阳表邪未解。究竟何说为是，不必在文字上找依据，只要面对临床病人，就会有分晓。心下悸，为少阴阳虚，不能制水，水气凌心所致。头目眩晕，为水邪上冒清阳的结果。筋肉跳动，振颤欲仆，是水邪外浸筋脉肌肉，加之阳虚而筋脉失于温养所致。证属阳虚水泛，治用真武汤温阳利水。

鉴别：本证与苓桂术甘汤证皆属阳虚有水，但二者又有区别，本证病变重心在于下焦，在于肾，病势较重，伴有少阴肾阳虚衰。而苓桂术甘汤证病变在于中上焦，在于心、脾，脾虚不运，心阳不足，水饮停聚，病势较轻。苓桂术甘汤证若误汗进一步损伤阳气，则可能发展成为真武汤证，如苓桂术甘汤证原文中所说“发汗则动经，身为振振摇”即是这个意思。

下焦是水液代谢的重要的场所，水液为阴性物质，水液的正常代谢，要依赖下焦肾阳的温煦和气化，中焦脾阳的制约和运化，上焦心阳的温煦和镇摄，此三脏任何一脏的阳气不足，都可能导致水液代谢失调而出现水气病。上面讨论的苓桂枣甘汤证是心阳虚，水气欲乘虚上冲证；苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水气上逆证；桂枝去桂加茯苓白术汤证是脾虚水停，阻遏太阳经腑证；真武汤证是肾阳虚衰，水邪上泛证。

【治法】

温阳利水。

【方剂】

真武汤。

方义和应用见“少阴病篇”。

（三）脾虚证

1. 厚朴生姜半夏甘草人参汤证

【原文】

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）

厚朴半斤（炙）生姜半斤（切）半夏半升（洗）甘草二两（炙）人参一两

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【提要】

论脾虚气滞腹胀的证治。

【讲解】

本证成因：发汗损伤脾气。

主症和病机：腹胀满，素体脾虚，发汗太过，使脾气进一步虚衰，运化无力，痰湿内生，有形痰湿阻滞气机，故见腹胀满。证属虚中夹实。治之宜攻补兼施，用厚朴生姜半夏甘草人参汤。

鉴别：腹胀满有虚实之别，实证特征为“腹满不减，减不足言”，“按之痛”，治用承气汤类通泻里实。虚证特征为腹满时减、喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中汤类温中散寒。本条所论病证属虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午轻，下午重，傍晚尤重，但胀满发作的时候不喜温按。在病机上以脾气虚弱为本，痰湿阻滞、气机不利为标，属虚实夹杂。

【治法】

健脾除湿，宽中消满。

【方剂】

厚朴生姜半夏甘草人参汤。

【方义】

厚朴苦温，行气燥湿、宽中消满；生姜、半夏辛温，行气散结、化痰导滞。人参、甘草甘温，补益脾气而助运化。诸药配合，补而不壅，消而不损，为消补兼施之剂。但本证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机壅滞为主，因此燥湿化痰行气消满之药的用量大，而补脾益气之药的用量小，可以称作补三消七之法。笔者早年曾治一腹胀满的病人，每至傍晚则腹胀如鼓，因虑其有贫血病史，用本方治疗，补气药量大而燥湿化痰行气药量小，三剂后腹胀满反而加重。后调整原方剂量比例，则获得疗效。

本方治疗脾虚夹湿的胃肠病证而见腹胀满者、肝胆各种疾病所导致的顽固性腹胀满者，皆有较好疗效。

2. 小建中汤证

【原文】

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）

桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）芍药六两 生姜三两（切）胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【提要】

论里虚伤寒的证治。

【讲解】

本证成因：平素气血不足，患外感后，正气抗邪于表，里气更加不支而成此证。

主症和病机：伤寒初起仅二三日，未经汗下等误治，为何却见心中悸而烦的主症，这是因为平素心脾不足、气血双亏，今感外邪，正气抗邪于表，里气更加虚衰，气血不足，心失所养则悸；神失所养，心神不安则烦。此证属于里虚兼表，当依据“虚人伤寒建其中”的原则，先建中补脾，益气血之源，用小建中汤。待到正气充盛，烦悸自止，外邪也往往可以自退。如表邪不解，可再议用桂枝汤解表。

【治法】

建中补脾，调养气血。

【方剂】

小建中汤。

【方义】

本方为桂枝汤倍芍药加饴糖而成。芍药、甘草酸甘化阴，补益阴血；桂枝、甘草辛甘化阳，温养心阳；生姜、大枣调中健脾；饴糖甘温益气建中，温养脾胃。共成温养气血、补脾建中之剂。

鉴别：本方与桂枝汤在药物组成上是有无胶饴之差，在芍药用量上是六两与三两之异。桂枝汤辛甘发散，重在解肌祛邪；本方温中健脾、补益气血，重在扶助正气。伤寒初起，外