第二章 辨阳明病脉证并治

一、阳明病的性质和特点

阳明病是外感病病程中，邪入阳明经、腑，正邪相争激烈，邪热极盛的阶段，以内热亢盛，津伤化燥成实为主要特点。故阳明病的性质为里、热、实证。

二、阳明病的病位

在《黄帝内经》里，用阳明命名大肠经、大肠腑和胃经、胃腑。在《伤寒论》中的阳明病，从原文所描述的症状表现来看，一般认为病变部位涉及到手阳明大肠腑、足阳明胃经和胃腑。但胃和大肠之间，有小肠联通，胃肠道的热实证候，不可能只和胃与大肠相关，而和小肠无关。因此实际上，阳明病的病变部位应当涉及到整个胃肠系统。在《伤寒论》中，统称作“胃家”。

三、阳明病成因

阳明本经受邪：阳明经脉被风寒邪气所伤，邪气进而循经入里化热而形成阳明病，这在《伤寒论》中称正阳阳明。

邪由他经传来：①太阳病失治、误治，邪传阳明，这在《伤寒论》中称太阳阳明。②少阳病误治，邪传阳明，这在《伤寒论》中称少阳阳明。③太阴病腐秽不去，日久从阳明燥化而出现大便硬，于是邪气外出阳明而成阳明病。这也叫脏邪还腑，阴病出阳。这一成因，我们到“太阴病篇”会谈到。

上述提到的正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明，虽然注家有一些不同的解释，但一般把其当作邪气的不同来路来理解。所好的是，这些术语今天在临床上已经很少用到了，临床总以辨证为准，对这些词汇理解的歧义，并不影响临床辨证论治。

四、阳明生理

经脉：足阳明胃经行于头面胸腹。起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中，还出夹口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾；其直行者，从缺盆下循胸腹而至足。足阳明经别上通于心，沟通了阳明与心的关系。这就是阳明经脉受邪，出现额头疼痛、目痛鼻干的原因所在；也是阳明胃热可以循经上扰心神，而出现心主神志功能失常之谵语的原因所在。

腑：足阳明胃腑，与脾同居中州，脾和胃以膜相连，经脉相互络属，相为表里。胃主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，喜润而恶燥；脾主运化、转输精微，其气以升为健，喜燥而恶湿。脾胃纳化相因，升降相依，燥湿相济，合为气血化生之源，后天之本。于是《素问·血气形志》就有了“阳明常多气多血”的说法。

手阳明大肠腑，与手太阴肺，有经脉相互络属，故相为表里。大肠主传化物，排糟粕，其功能的正常发挥，须依赖肺气的肃降、脾气的布津和胃气的降浊。

阳气：“明”，著也，就是显著的意思，“阳明”就是阳气显著的意思，《黄帝内经》称其为“二阳”，后世医学家称其为“盛阳”。在生理上，其阳气的量比太阳之三阳要小，但比少阳之一阳要大，仍然是比较旺盛的。阳明阳气作用部位在胃肠之里，具有腐熟水谷，变化糟粕的功能。我们喝的冷饮，吃的饮食物，甚至生食，要在胃肠道发酵、分解、消化，没有足够的热能是不行的，这一热能就是阳明的阳气。其气以降为顺，以通为用。由于胃肠道是人体最内部的器官，而阳明的阳气作用于胃肠道，所以说阳明主里。

五、阳明病的证候分类和治法

邪入阳明，多易化热化燥，因此阳明病的主要证候是盛阳感热邪，两阳相合，机体调动了全身的抗病能力，正邪斗争激烈，而表现出一派大热大实的证候，于是就可以把阳明病的主要证候看成是外感病阳证的极期阶段。但阳明病也有风寒邪气侵袭经脉的阳明经表之证，还有阳明胃家的里虚寒证，也有热邪和胃肠道素有的瘀血相结的阳明蓄血证。

（一）阳明经表之证

由于经脉是循行于人体的体表的，风寒邪气侵袭阳明经脉，阳明经的阳气被郁，于是就出现了阳明的经表之证。症见额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，发热恶寒无汗等，治宜发汗解表，疏通经脉，根据具体情况，可以选用葛根汤、麻黄汤、桂枝汤等。正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所说：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。但由于阳明的阳气主要作用部位在胃肠道，而不在阳明经脉，所以正邪斗争在阳明经表的持续时间往往只有一天，邪气便很快循经入里化热，因此第184条说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”正因为阳明经表之证存在的时间很短，所以在临床上医生们就较少遇到。

（二）阳明热证

由于阳明经脉行于胸腹，故大多传统注家们把“阳明病篇”涉及到的上、中、下之热证归属于阳明病。

1. 热在上焦，邪热留扰胸膈证：阳明经热误下，使邪热留扰胸膈，症见心烦不得眠，心中懊憹等，治以清宣郁热法，方用栀子豉汤。

2. 热在中焦，胃热弥漫和胃热弥漫津气两伤证：症见身热、多汗、烦渴、脉浮滑或脉洪大等。治以辛寒折热法或辛寒折热，益气生津法。方用白虎汤，或白虎加人参汤。

3. 热在下焦，阴伤水热互结证：阳明经热误下，使下焦阴伤，邪热与水相结，症见脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利等。治以育阴利水清热法，方用猪苓汤。

当然也有人认为，阳明热证只是指胃热弥漫证和胃热弥漫、津气两伤证，而热在上焦和热在下焦的证候，是阳明经脉有热的证候误治以后的变证。其实这只是一个分类的观念不同，并不影响临床的辨证论治。

（三）阳明实证

阳明实证为阳明病的主要证候。

1.阳明腑实证

邪热与阳明糟粕相结，既见潮热、谵语、烦躁、多汗、不恶寒反恶热等燥热内盛之象，又有不大便、腹胀满，或绕脐痛、腹满痛等阳明腑气不畅之证。治疗宜用下法。可根据具体情况分别选用大承气汤的泄热通腑峻下法、小承气汤的通腑导浊缓下法、调胃承气汤的泄热通便和下法。

2.脾约证

胃阳强而脾阴弱，脾不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠道，症见小便数多，大便硬结，数日不大便而无所苦。治以滋津通便润下法，方用麻子仁丸。

3.津枯便结证

津液内竭，肠道失润，而见干燥的粪便结滞肛内，大便难出。治用蜜煎方的导便法或猪胆汁的灌肠法。

4.阳明蓄血证

阳明之热与阳明久有的瘀血相结，症见其人喜忘、屎虽硬反易解，其色必黑。治以逐瘀泻热法，用抵当汤。

（四）阳明其他证候

胃腑虚寒气逆证 症见食谷欲呕，治以温补法，用吴茱萸汤。

还有胃家虚冷哕逆证，当以温中为治，本讲稿则从略。

（五）阳明变证

主要是阳明湿热发黄证。阳明之热与太阴之湿相合，湿热互结，郁蒸发黄，症见身黄如橘子色、但头汗出身无汗、小便不利、渴饮水浆、腹胀满。治以清利湿热法，据情分别选用茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连轺赤小豆汤。

六、阳明邪气的传经和阳明病的预后

《伤寒论》中明言，“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。凡阳明热、实之邪，多不再传其他经，务以清、下二法从本经论治。但阳明燥热之邪上迫肺气，下劫肝肾之阴，轻则伤津耗液，重则阴损及阳，这种对其他脏腑的影响却是客观存在的。

阳明与太阴同属中土，中土热实证多为阳明病，中土虚寒证多为太阴病，阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，病可转为太阴；太阴病湿去而腐秽内留日久，邪从阳明燥化，又可外出阳明，故后世医学家就有了“实则阳明，虚则太阴”的说法。