第一节 阳明病辨证纲要

一、阳明病提纲

【原文】

阳明之为病，胃家实是也。（180）

【提要】

阳明病提纲。

【讲解】

“胃家”泛指胃肠而言。《灵枢经·本输》说：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。”这原本是说经脉的相互联系关系的，后世医学家则据此说明，“胃家”包括了足阳明胃、手阳明大肠以及手太阳小肠在内，泛指胃肠系统。《伤寒论》原文有“胃中有燥屎”之语，也知“胃”字含肠在内。

“实”，是指病证的性质。

一般来说，人们常常认为，凡是邪气盛就叫实证，这是根据《素问·通评虚实论》的“邪气盛则实”的说法而来的。因此阳明病无形邪热内炽，胃热弥漫的阳明热证，为邪气盛，属“实”；阳明病有形燥热内结，腑气不畅的阳明实证，为邪气盛，也属“实”。正如《伤寒论本旨》所说：“胃家者，统阳明经腑而言也。实者，受邪之谓。”故“实”字概括了以上两种情况。

但据我的看法，这里的“实”字，仅指阳明有形邪气内结的实证而言。就《伤寒论》原文来看，张仲景只是把有形之邪如痰、饮、水、湿、食积、瘀血等称作“实”。如在三承气汤证的原文中，曾多处用到“实”字。邪气与痰水互结的结胸证，称“结胸热实”或“寒实结胸”；痰阻胸膈的瓜蒂散证，称“胸中实”；治疗瘀热互结的热入血室证，要“随其实而取之”等等。至于邪热没有和有形的邪气相结，仲景则不用“实”字，如在白虎汤证和白虎加人参汤证中，皆不曾用到过“实”字。不仅不用“实”字，甚至还要用“虚”字，如称无形邪热蕴郁胸膈为“虚烦”，即是其例。因此，就仲景用“实”字的词例来看，“胃家实”当专指阳明之热和阳明糟粕相结的有形邪气阻结的实证而言。亦如《伤寒贯珠集》所说：“胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结而成实，非胃气自盛也。”

本条明确了阳明病的病位在胃肠系统，突出了阳明病的病机重点在于“实”，这就是阳明病的主要证候，故作为阳明病的辨证提纲。

二、阳明病病因病机

【原文】

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约［1］是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179）

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣［2］，内实，大便难者，此名阳明也。（181）

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出然者［3］，是转属阳明也。（185）伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。（188）

【注释】

［1］脾约：胃热肠燥，津液受伤，脾阴不足，使脾为胃行津液的功能受到约束，而见大便硬，小便数，叫做“脾约”。可与第247条麻子仁丸证合参。

［2］不更衣：更衣，为解大便之婉辞。不更衣，即不大便。

［3］汗出濈濈然：濈jǐ，音戟。汗出濈濈然，汗出连绵不断的样子。

【提要】

此4条论阳明病的成因、分类和症状特征。

【讲解】

阳明病的成因有三：一是太阳病汗不得法或发汗不彻，或误用吐、下、利小 便，损伤津液，继而导致邪入阳明化燥成实，《伤寒论》称之为太阳阳明；二是外邪侵袭阳明经表，进而循经入腑化热成燥，因燥成实，或宿食化燥成实，《伤寒论》称之为正阳阳明；三是少阳病误用汗、吐、下，损伤津液，少阳之邪入于阳明，由热化燥成实，《伤寒论》称之为少阳阳明。

阳明实证的分类有三：一是阳明燥热约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，小便数多，叫脾约。二是形成胃中燥热实证，即阳明腑实证。三是津伤便结，而见大便难。

阳明病的症状特征和病机：汗出濈濈然，是太阳之邪已经完全转属阳明，其症状由无汗变为汗出连绵不断，为太阳表寒全部入里化热，里热逼迫津液外越所致；濈然微汗出，是伤寒转系阳明，也就是太阳之邪初传阳明，里热虽成但未炽盛，太阳表邪未尽，表气尚有不畅。表气不畅，其证仅是微汗而非大汗；汗出连绵不断，则是阳明里热逼迫津液外越的表现。

三、阳明病脉证

（一）阳明经表初感外邪的表现

【原文】

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183）

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也［1］。万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）

【注释】

［1］阳明居中，主土也：阳明在五行中属土，土居中央，故云阳明居中，主土也。

【提要】

论阳明经表初感外邪的见证及转归。

【讲解】

不发热而恶寒，是指阳明经表感寒之初，寒伤阳气，温煦失司，而见恶寒，里阳又未能及时伸展，热势未显，故无发热。这正是阳明经表感寒的临床特征之一，此外还应当见到额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干等。但阳明的阳气主要作用部位在胃肠之里，并不在阳明经表，因此寒伤阳明经表，邪气极易循经入里，从阳化热化燥，而成里热、里实证。所以阳明经表受邪，恶寒历时短暂，程度亦轻，在大多数情况下，虽得之一日，恶寒也将会自罢，而转为自汗出而恶热的阳明里热证。这是和太阳表证完全不同的地方，因为太阳的阳气主要作用于体表，风寒邪气侵袭太阳经表，太阳阳气持续抗邪于表，太阳表证的自然病程一般就有7天之久。

万物所归，无所复传，是说阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能长养万物，也是万物的归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从阳从燥而化，因燥成实，好像五行之土，既能生长万物，又是万物的归宿，故云“万物所归”。一但邪气进入阳明，从阳从燥而化，进而成实，实则秘固，能够得到通畅则生，止于秘固则死，又怎能传其他经？所以说“无所复传”。

（二）阳明病里热实证的外证和脉象

【原文】

问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）

伤寒三日，阳明脉大。（186）

【提要】

论阳明病里热、里实证的外证和阳明热证的脉象。

【讲解】

阳明外证，是指阳明里热、里实证反映于外的证候，并不是指表证。这是阳明热证与实证所共有在外的表现，是阳明病的辨证要点之一。

阳明外证的表现和病机：身热，是阳明热证和阳明实证都可以见到的临床表现。胃热弥漫，或燥热内实，皆为里热炽盛，里热蒸腾于外则见身热。胃热弥漫时，则表现为表里俱热、身大热；里实已成时，则表现为蒸蒸发热或日晡所发潮热。汗自出，是里热炽盛，逼迫津液外泄的表现，或是大汗出，或是身濈然汗出，或是手足濈濈汗出，或是手足 汗出。不恶寒，反恶热，则提示表无寒，故不恶寒；里热盛，故恶热。

阳明病的脉象：伤寒三日，如果邪在阳明，则见大脉，这里所说的大脉，一般注家都解释为洪大脉。阳明为水谷之海，多气多血之经，且阳气隆盛。邪入阳明，多会从阳化热化燥，邪热鼓动气血，致使气血涌盛，其脉形必宽阔而大，其脉势必澎湃而如洪水，故脉洪大当为阳明热证的主脉。

鉴别：阳明胃热弥漫证可见脉洪大。阳明燥热内结成实证，则以实脉、沉迟脉为特征，故阳明病之主脉并不是洪大一种。且阳明脉大，又当大而有力，是邪盛正不衰之象，若大而无力，甚或浮大中空，则属虚证，《金匮要略》所说“脉大为劳”即是其例。