第二节 阳明病证

一、阳明热证

（一）栀子豉汤证

【原文】

阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦［1］，反谵语。若加温针，必怵惕［2］，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动［3］膈，心中懊 ，舌上胎［4］者，栀子豉汤主之。（221）

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

【注释】

［1］愦愦：愦kùi，音愧。愦愦，形容心中烦乱不安的样子。

［2］怵惕：怵chù，音处；惕tì，音替。怵惕，恐惧的样子。

［3］动：伤犯。

［4］胎：苔本字，舌苔。

【提要】

论阳明热证误治后的诸种变证及下后余热留扰胸膈的证治。

【讲解】

阳明病，脉浮而紧，虽与太阳伤寒的脉象相似，但发热汗出，不恶寒反恶热，则不属太阳伤寒，而属阳明热证。浮主阳明热盛，紧主邪气盛。咽燥为胃热循经上熏，灼伤津液所致。口苦为胃火上炎的表现。腹满而喘，热壅于里，气机壅滞则腹满；阳明气机壅滞，迫使肺气不得肃降则喘。身重为阳热充斥经脉，气机不畅的表现。发热汗出，不恶寒反恶热，正是阳明热盛，逼迫津液外越的表现。后世医学家有人认为，此证当用辛凉清解为宜。

以下连用三“若”字，言误治后的不同变证。若误用辛温发汗，必然伤津助热，燥热上扰心神，则可能会出现心神浮躁，烦乱不安，反增谵语的变证；若误用火针强发其汗，以火治热，心神被扰，则会出现恐惧不安，烦躁不得眠的变证；若误用苦寒攻下，因腑实未成，必徒伤无辜，使胃中空虚，邪热乘虚伤犯胸膈，从而就可能形成热扰胸膈证。

热扰胸膈证的见证和病机：心中懊 ，为无形邪热留扰心胸，郁热扰心所致。舌上胎，是指舌苔或黄，或黄白相间，主热郁于上。但头汗出，也就意味着身上没有汗，这是由于热郁胸膈，郁热不得外越，故身上无汗，而头为诸阳之会，郁热上蒸，就会只见头部汗出。饥不能食，是一种嘈杂烦饿的感觉，胃有热则消谷善饥，故有饥饿之感，但此为邪热，不能化谷，并非胃阳亢盛，因而不欲食。外有热，手足温，是阳明热邪未除的表现。

治宜清宣胸膈郁热，方用栀子豉汤。

“太阳病篇”出现热郁胸膈证，是因太阳病汗、吐、下后，表邪乘机内陷胸膈，邪气化热，蕴郁心胸。“阳明病篇”出现热郁胸膈证，是阳明热证误下，余热留扰胸膈。邪气来路不同，但临床表现一致。需将两篇内容结合起来，归纳对比学习。

治法、方剂、方义、临床应用，皆见“太阳病篇”。

（二）白虎汤证

【原文】

伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒［1］，白虎汤主之。（176）

知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁［2］，面垢［3］，谵语，遗尿。发汗则谵语［4］，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）

【注释】

［1］表有热，里有寒：宋臣林亿等有按语云：“前篇云热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。”据此理校，表有热，里有寒句，当作表里俱热解释为是。又桂林古本《伤寒杂病论》作“里有热，表无寒”。“里有热”自是白虎汤的适应证，“表无寒”则提示无白虎汤的使用禁忌证，这一修改，可供参考。当然也有个别医家认为，“表有热，里有寒”是指热痹，关节有红肿热痛，因为关节在四肢体表，这就是表有热；而热痹在里并无一般意义上的热邪，所以可以说里有寒。而《伤寒论》原书第176条是放在两条风寒湿痹证治的原文之后的，将其看成是热痹，并非没有道理，何况用白虎汤加减来治疗热痹也是有效的。

［2］口不仁：口舌麻木，食不知味。

［3］面垢：面部如蒙尘垢。

［4］谵语：《金匮玉函经》“谵语”下有“甚”字。

【提要】

论阳明表里俱热的证治和三阳合病阳明热盛的证治。

【讲解】

阳明胃热弥漫证的主症和病机：

脉浮滑，浮主热盛于外，滑主热炽于里。故其证当为胃热弥漫，邪热充斥内外，表里俱热，见证当有身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等。“表有热，里有寒”句，是《伤寒论》悬而未决的问题之一，诸注虽难如意，似也不必强解。然以方药而测病证，是研究《伤寒论》的基本方法之一，白虎汤为甘寒重剂，故当用于胃热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投。至于用白虎汤加减治疗热痹，则以关节红肿热痛为辨证要点，不必拘泥于里热是否炽盛。

仲景脉学，在脉学发展史上，介于《内经》脉学和王叔和、李时珍脉学的中间阶段，故与叔和、时珍脉象主病有不同之处。所谓浮脉主热，是因邪热内盛，鼓动气血，气盛血涌，血脉贲张，也就是血管扩张，因此脉轻取即得，重按则滑数有力。这和主表的浮脉，举之有余，按之不足，如水漂木是不同的。在“太阳病篇”提到的“心下痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”；“正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之”，皆是浮脉主热的例子。

三阳合病阳明热盛的主症和病机：三阳合病，是言太阳、阳明、少阳三经同时发病。但从原文所描述的临床表现来看，是以阳明热盛为主。腹满，为阳明邪热壅滞气机，腹部气机不畅所致。身重，难以转侧，是邪气弥漫三阳，三阳经气不利的结果。口中麻木，食不知味；面色不泽，如蒙尘垢等，是因为阳明经脉绕口、过面部，阳明之热循经上熏所致。谵语，是由于阳明经别上通于心，胃热循经上扰心神，使心主神志和心主言的功能失常所致。遗尿，则是热盛神昏，膀胱失约所致。有人认为遗尿是太阳病的表现，其实无论太阳表证还是太阳腑证，都没有出现过遗尿。自汗出，为阳明热盛，迫津外泄的表现。虽说是三阳合病，但以阳明热盛为主，因此治宜白虎汤辛寒清热。

三阳合病的治疗禁忌和误治变证：三阳合病，禁用汗下二法。误用辛温发汗，会更伤津液，使胃家燥热益甚，谵语加重。误用苦寒泻下，因里未成实，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见额上汗出如油珠，手足厥冷之危证。

【治法】

辛寒清热。

【方剂】

白虎汤。

【方义】

生石膏味辛甘寒，辛能解肌、甘能守中、寒能清热，故可清解表里上下内外之热，尤以治胃热弥漫见长。知母苦寒而润，既能清热，又能滋阴养液，与石膏相配，既清阳明独盛之热，又能养护津液。炙甘草、粳米，甘温益气，滋养后天化源，又可以监制石膏、知母之寒凉，使其清热而不损脾胃之阳，共成辛寒清热之重剂。

王子接《绛雪园古方选注》说：“白虎汤治阳明经表里俱热，与调胃承气汤为对峙。调胃承气导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪。石膏泄阳，知母滋阴，粳米缓阳明之阳，甘草缓阳明之阴。因石膏性重，知母性滑，恐其疾趋于下，另设煎法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得甘草、粳米载之于上，逗留中宫，成清化之功。名曰白虎者，虎为金兽，以明石膏、知母之辛寒，肃清肺金，则阳明之热自解，实则泻子之理也。”其说可供参考。

本方无论古今，应用都十分广泛，《活人书》用本方加苍术，名“苍术白虎汤”，治湿温多汗足冷证。《太平惠民和剂局方》用本方治夏月中暑毒，汗出恶寒，身热而渴。《小儿药证直诀》用本方解暑毒烦躁，身热痰盛，头痛口燥，大渴。《温热经纬》用本方加羚羊角、犀角，名“羚犀白虎汤”，治温病气血两燔，高热神昏、抽搐。《成方切用》用本方加柴胡、黄芩、半夏，名“柴胡石膏汤”，治暑嗽喘渴。《温病条辨》用本方加玄参、犀角，名“化斑汤”，治温病神昏谵语，发斑。《集验良方》用本方治中暑，口渴欲饮水，身热，头昏晕等症。《医学入门》用本方治一切时气瘟疫、杂病、胃热、咳嗽、发斑及小儿疱疮、瘾疹、伏热等证。《重订通俗伤寒论》用本方加葱白、豆豉、细辛，名葱豉白虎汤，治温病内热，风寒外束之证；用本方加大黄、芒硝，名白虎承气汤，治温毒发斑，烦热错语不得眠之证。

现代则广泛应用于以下多方面：一是急性传染性和感染性疾病：如乙型脑炎、流行性出血热、中暑、大叶性肺炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、肠伤寒、急性菌痢、疟疾、麻疹、败血症、原因不明的高热等等，表现为气分热炽者。二是新陈代谢疾病：如本方加减应用于糖尿病，对表现为多饮、多食、多尿者有效。三是五官科疾病：如加减应用于急性口腔炎、牙龈炎、眼结膜炎、巩膜炎、角膜炎、虹膜炎、交感性眼炎、视神经乳头炎等等，辨证属胃热上攻者有效。四是关节疾病：本方合桂枝汤治疗活动性风湿性关节炎，辨证属热痹者有效。五是过敏性疾病：对皮肤瘙痒证、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，辨证属血热或血燥生风者，用本方加减应用有效。也可以加减应用于其他疾病：如脑血管意外、癫证、产后高热、小儿哮喘等，属阳明热炽所致者。

（三）白虎加人参汤证

【原文】

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两（炙）人参二两 粳米六合

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血、虚家，亦不可与，得之则腹痛、利者，但可温之当愈。

伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）

【提要】

论阳明胃热弥漫、津气两伤的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒汗吐下后，邪入阳明，或伤寒邪气自传阳明。

主症和病机：一是热结在里，表里俱热，这是阳明胃热炽盛，里热外蒸，邪热弥漫周身，充斥内外所致。至于“无大热”，则可能是因为里热盛，迫津外泄，汗出极多，使外表之热得以宣散，扪其肌肤，反觉无大热。但从口燥渴、心烦可知，里热殊甚。二是大汗出，这是里热逼迫津液外泄所致。三是大烦渴不解；舌上干燥而烦，欲饮水数升；口燥渴；渴欲饮水，口干舌燥等，也就是说白虎加人参汤的适应证共5条，每条都提到口渴，这是因为里热伤津，津伤则引水自救，故见口渴；热盛耗气，气伤则不能将水化为津液，故饮水数升而口渴不解。四是脉洪大，这是里热炽盛，鼓动气血，使气盛血涌，血脉贲张所致。但洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示人体的津液和正气已经有所耗伤。至于背微恶寒和时时恶风，则是由于阳明里热太盛，汗出肌疏，汗孔开张，不胜风袭所致；同时也有大热耗气，气不固表的因素。这里既非太阳表寒，也非少阴里虚。

后世的温病学家，称白虎汤证的临床表现是，身大热、汗大出、口大渴、脉洪大等四大症状。现代编写的一些方剂学讲义，一般也称白虎汤证是四大症状。其实在《伤寒论》里，出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大等四大症状的，原本是白虎加人参汤证。

【治法】

清热、益气、生津。

【方剂】

白虎加人参汤。

【方义】

本方由白虎汤加人参而成，加人参益气生津，主要针对本证气津两伤的病机，共成辛寒清热，益气生津之剂。

禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。其中脉浮，发热，无汗，为寒邪闭表，用白虎汤类方剂，则易冰伏寒邪而生他变。故后世有“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”的警示，临床应特别注意。

方后所言本方立夏后，立秋前方可服，而立秋后不可服，是根据时令用药的一般原则，提示在一般情况下，秋冬寒冷季节，慎用大寒大凉之剂。这就像在寒冷的冬季，如果大量食用夏季的时令食品如西瓜，或大量食用冷饮冰糕，就容易导致胃脘疼痛或腹泻一样。但是在秋冬寒冷季节，当确有胃热弥漫的证候时，仍当以辨证用方为准，不必拘泥于时令季节。

本方现代临床应用范围和白虎汤基本相同，但辨证当属于阳明气分热盛，气阴两伤者。此外，还用于治疗消渴（如糖尿病、尿崩证、神经性多饮多尿症等表现为多饮多尿者）、红斑性狼疮等内伤杂病属肺胃热盛、津气两伤，大渴喜饮之病人。笔者用其和生脉饮、益胃汤，或生脉饮、六味地黄汤合用，治疗糖尿病以口渴为主，辨证属胃热弥漫，津气两伤者，有一定疗效；用其和生脉饮、缩泉丸合用，治疗神经性多饮多尿证有较好疗效，治疗尿崩症，在一定阶段可以改善一些症状。

（四）猪苓汤证

【原文】

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

猪苓（去皮）茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）

【提要】

论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治和猪苓汤的使用禁忌。

【讲解】

本证成因：第223条承第221条和第222条而来，言阳明热证误下后，热入下焦，由于下焦是水液代谢的重要场所，又是人体真阴化生之地，所以热入下焦，邪热极易与水相结，又极易伤损下焦阴液，而误下也易伤阴，于是就形成了阴伤水热互结之证。

主症和病机：脉浮、发热，为阳明余热尚存，在这里我们再一次遇到浮脉主热的问题。渴欲饮水，一是由于热与水结，津液不化，二是由于热盛津伤，津液不足。小便不利，为水热结于下焦，气化不利所致。本证之小便不利，因有热邪，症应见小便短赤急迫，尿道涩痛，也就是尿频、尿急、尿痛，与五苓散证或真武汤证之小便量少是完全不同的。证属阴虚而水热互结，治用猪苓汤清热利水育阴。猪苓汤的适应证在“少阴病篇”第319条还会遇到，应将两条结合起来学习。

鉴别与禁忌：第224条乃言，中焦胃家燥热盛，见汗出多而渴，应清胃热和胃燥，禁用猪苓汤，以防利水伤津。下焦阴虚水热互结，见小便不利而渴，应清热利水育阴，当用猪苓汤。也就是说，中焦胃热弥漫，津气两伤的多汗和口渴，一定要和下焦阴虚水热互结的口渴鉴别清楚。热在中焦的证候，有口渴而没有小便不利、尿道涩痛；而热在下焦，水热互结的证候，有口渴又有小便不利、尿道涩痛。

如果将第221、222、223条联系起来看，仲景连用五个若字，论述了阳明热证误治后所造成的不同变证。其中误下后热郁上焦胸膈者，治以栀子豉汤清宣郁热；误下后热留中焦，胃热弥漫，津气两伤者，治用白虎加人参汤清热益气生津；误下后热入下焦，水热互结又有阴虚者，治用猪苓汤滋阴清热利水。这就是清代医家柯韵伯所说的“阳明起手三法”。热在上焦，离肌表尚近，治用清宣；热在下焦，离下窍犹近，治用清利；热在中焦，往外不能宣，往下不能利，于是便用辛寒折热。充分体现了中医学因势利导，给邪以出路的治疗原则，这对后世在清法的应用和发展方面有着深刻的启迪。

【治法】

清热利水育阴。

【方剂】

猪苓汤。

【方义】

猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，通窍利水，导热下行；阿胶为驴皮所制，属血肉有情之品，甘平育阴润燥，滋养真阴。共成清热利水育阴之剂。

本方清热利水滋阴，为主治下焦蓄热之利尿专剂，适用于本已阴虚，邪热在里，水气不化所致小便不利，排尿涩痛，尿血、淋病、或兼下利、咳呕、心烦失眠诸证。现代临床广泛用于：慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿、血尿等病证，见有小便不利、微热或低热、舌红少苔或少津、脉细数等临床表现，具有本方证特征者。临床应用时，可随证加减。如阴虚明显而伴见腰酸、潮热、舌红少苔者，可配用知柏地黄丸；若水湿明显而伴见少腹胀满，服猪苓汤后仍小便不利者，可加薏苡仁、车前子等淡渗利湿之品；若热邪明显而伴见心烦不眠、发热、渴欲饮水者，可配合导赤散。如血尿明显或尿液检查红细胞多者，酌加旱莲草、大蓟、小蓟、白茅根、三七粉；若小便有热感或尿液检查有白细胞者，酌加黄柏、竹叶、金银花、蒲公英、紫花地丁等；肾结核者，可酌加百合、鱼腥草、百部；肾结石者，可酌加鸡内金、金钱草、海金沙等。笔者除用本方治疗上述泌尿系统病证外，还用其治疗顽固的神经性呕吐、胃肠神经症而见吐利，辨证属于阴虚水热互结，水邪浸扰胃肠者。

二、阳明实证

（一）三承气汤证

1. 调胃承气汤证

【原文】

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

甘草二两（炙）芒消半升 大黄四两（清酒洗）

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温，顿服之，以调胃气。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热［1］者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）

【注释】

［1］蒸蒸发热：蒸蒸，兴盛貌。蒸蒸发热，形容里热炽盛的样子。

【提要】

论阳明燥热内郁的证治。

【讲解】

本证的成因：伤寒或汗或吐后，邪气传入阳明化热成燥。或阳明经表受邪，邪气循经入里化热成燥。

主症和病机：心烦，由于阳明经别上通于心，当阳明胃肠实热壅结，浊热循经上扰心神时，则可见心烦。蒸蒸发热，这是邪已化热，内传阳明，里热炽盛的表现，所以说“属胃也”。腹胀满，是由于燥热结滞，腑气不畅所致。综合以上3条所述，调胃承气汤证当见心烦、蒸蒸发热、腹胀满，其病机当是邪热与阳明糟粕初结，里热炽盛为主、腑气不畅为辅。也就是燥热内盛，里实初成。治法应是泄下燥热，条畅胃气。方用调胃承气汤。

阳明腑实证，也就是三承气汤证，是由全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候组成的。如果只有第一组证候，充其量可以诊断为阳明热证，只能用清法，而不可以用下法。如果只有第二组证候，这不是外感病而是杂病，属于杂病“腹满”中的实证，虽然可以用下法治疗，但不能称其为“阳明病”，更不能称其为“阳明腑实证”。比如单纯性肠梗阻，只有腹部的实证表现，而没有全身的热毒证候，虽然可以用承气汤等攻下的方法来治疗，但是在诊断上不可以称其为阳明腑实证。所以只有全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候同时存在的时候，才可以诊断为阳明腑实证。当全身热毒内盛的证候明显，而腹部的实证表现较轻时，这就是调胃承气汤的适应证了，因为调胃承气汤是重在泻热的方剂。正因为调胃承气汤重在泻热，所以仲景在治疗太阳蓄血证，热重而瘀血初成的时候，所用的桃核承气汤，就是以调胃承气汤作底方，重在泻热，加桃仁、桂枝兼以化瘀开结。

鉴别：前述栀子豉汤证，经汗吐下后，无形邪热留扰胸膈，郁热扰心而见心烦，故心烦属于“虚烦”；此则实邪壅结，有形之邪留滞，燥热上扰心神而见心烦、蒸蒸发热、腹胀满，故心烦属于“实烦”。

【治法】

泄下燥热，条畅胃气。

【方剂】

调胃承气汤。

【方义】

大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。硝黄合用，正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以辛苦”的原则，清胃热，和胃燥，泻热通便。但硝黄合用，泻下之力峻猛，往往可以直下肠胃，而在此用本方，旨在通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。因此用甘草一味，甘缓和中，使硝黄峻下之力缓缓发出，也使药效持续时间延长，只有这样，才能够达到以泻热为主的作用。王子接《绛雪园古方选注》说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中的作用，实为中的之言。

注意：第29条用本方“少少温服之”，取其微和胃气，治疗使用温热药物后所见的胃热谵语。第207条则取一升顿服之，泻阳明实热以和胃除烦。这种一方二法的应用，值得注意和效法。

调胃承气汤无论在古代还是现代的临床应用，都体现了其泻热为主的作用。

如《太平惠民和剂局方》用本方加黄芩、栀子、连翘、薄荷，名“凉膈散”，治上、中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷等证。《卫生宝鉴》用本方加犀角、黄连，治面部燎热证。《医垒元戎》用本方加牛蒡子、寒水石，治大头病；又以本方加当归，名“涤毒散”，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。《试效方》用本方治消中，渴而饮食多。《经验良方》用本方治热留胃中、发斑及服热药过多亦发斑。《温病条辨》导赤承气汤，即本方去甘草、加生地黄、赤芍、黄连、黄柏，治阳明温病，小便赤痛，大便秘结、时烦渴甚；新加黄龙汤，即本方加生地黄、人参、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁，治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，即本方去甘草，加生地黄、麦冬、玄参，治温病热结阴亏，燥屎不行，下之不通，口干，舌绛苔黄者。可见古代医家用本方的目的皆在泻热。

现代医家应用本方治疗中消、湿疹、荨麻疹、慢性复发性口腔溃疡、齿龈出血、功能性低热等。应用方面最多的，则是酌情配合清热解毒中药或抗生素，治疗急性感染性疾病和传染性疾病，如急性扁桃体炎、急性肺炎、上呼吸道感染、急性菌痢、急性胰腺炎、急性泌尿系感染、金黄色葡萄球菌感染所导致的败血症，成人急性呼吸窘迫综合征等，全身症状有发热、咽干舌燥、渴思冷饮、不欲食、面红耳赤；神志症状有烦躁、谵语或昏迷；胸部症状有呼吸急促、胸满胁痛、气喘痰多；腹部症状有腹胀、腹痛拒按；小便短赤灼热、大便秘结不畅或自利清水；舌象见舌红绛起刺，苔黄厚燥或黄褐而厚；脉象见实数有力或滑数，或沉伏有力等。凡符合以上辨证要点的，不论男女老幼，皆可应用。

2.小承气汤证

【原文】

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）

小承气汤方［1］

大黄四两 厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾［2］者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气［3］者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。（250）

【注释】

［1］小承气汤方：本方原在第208条下，今移至此。

［2］脉滑而疾：脉来滑利而疾数。

［3］腹中转气：即转矢气，俗谓放屁。

【提要】

论阳明燥结的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病汗吐下后，津液受伤，邪气入里，从阳明燥化，燥实内结，而形成阳明燥结证。或阳明病，其人多汗，伤津化燥成实。

主症和病机：多汗为里热迫津外泄所致。大便结硬是汗出太多，津液耗伤，邪气化燥成实，燥实结滞的结果。心烦、谵语，是由于阳明经别上通于心，阳明燥热秽浊之气循经上扰心神，则见心烦；使心主神志和心主言的功能失司，则见谵语。这正如柯韵伯《伤寒来苏集》所说：“多汗是胃燥之因，便难是谵语之根”。小便数，是阳明燥热逼迫津液偏渗的表现，从小便数多，可知津液不能还入胃肠，大便必然硬结。

一般说来里热实证，大多表现为小便黄赤而短少，在这里为什么可以表现为小便数多呢？回答这个问题，我们要从阳明燥热损伤津液的不同途径谈起。阳明燥热损伤津液的途径大体有三：一是阳明燥热逼迫津液外越而表现为多汗，我们见到多汗，就可以推知阳明燥热已成；二是阳明燥热逼迫津液偏渗而表现为小便数多，我们见到小便数多，同样也可以推知阳明燥热已成。我的体会是，如果热邪比较弥散，使病人的外周血脉扩张为主，病人就表现了多汗；如果热邪相对内敛，使病人的内脏血脉扩张为主，就可能表现为多尿。但就临床所见，多汗者一般不多尿；多尿者，一般不多汗。在白虎汤证和白虎加人参汤证中，因为热邪尚弥散，所以没有提到多尿的问题，也就是说，仲景没有观察到多尿的现象。而在三承气汤证中都提到过小便利或小便数。但在大承气汤证的后期，尽管热邪已经内敛，但仍然会出现小便不利、小便短少，这是由于全身津液耗伤，化源不足的缘故。三是阳明燥热逼迫津液下泄，表现为下利，这种下利，有大量的肠液丢失，所造成的伤津耗液，亡阴失水也是最严重的。以上《伤寒论》提到的阳明燥热损伤津液的三种途径，临床仔细观察体会，是不难理解的。

发潮热，是阳明病尤其是大承气汤适应证的特征之一，阳明之气旺于日晡所，当阳明燥热内盛时，每于日晡前后正邪斗争激烈，而见定时发热。脉滑而疾，大承气汤证是邪热和阳明糟粕敛结最深的证候，所以脉象当见沉实，但这里的阳明病，谵语发潮热，虽然是大承气汤证的见证，只是其脉滑利而疾数，并不是大承汤证的沉实脉象，因此犹恐燥实敛结程度尚浅，故而不敢贸然投用大承气汤，于是就试投小承气汤来治疗。但毕竟谵语、潮热皆见、燥实已结，故将小承气汤的服药量由常规药量的每次服6合，增至每次服1升。

综上所述，小承气汤证的病机应是实邪痞结，腑气不畅。其治法应是，破滞除满，通便泻热。

药后反应及对策：用小承气汤1升后，如见腹中转气，是肠中燥屎已动，只因药轻病重而未致泻下，因此可以再服1升，以便通热泄为愈。如果不见转气，传统注家则认为，这提示腑实未成，就不可以再服承气汤了。如便通热泄后，第二天又出现不大便，脉反见涩滞不利之象，这是气血津液大亏又有结滞的表现，正衰邪结，攻补两难，故为难治，就不能再用承气汤了。

这里有一个问题需要讨论。一个健康的人，肯定没有阳明“腑实”的存在，服用小承气汤后，自然也会出现泻下和排矢气的现象，难道出现矢气就意味着有阳明“腑实”吗？因此我认为，“若不转气者，勿更与之”，不能简单地理解为没有“腑实”，而是另有原因。仲景在这里究竟遇到的是一个什么样的病人呢？竟然服用小承气汤1升后，既不转气，又没有大便，而且还伴有谵语、发潮热？从临床观察看来，这很可能是一个肠麻痹的病人。在外感热病病程中，由于致病微生物毒素的作用，可以导致肠麻痹，甚至可以导致麻痹性肠梗阻，于是在服用泻下剂之后，才没有肠道反应。对于这种情况，当然不能继续用泻下剂强攻，强攻就有可能出现肠穿孔。在古代的医疗条件下，出现肠穿孔则是九死一生的危证。

【治法】

破滞除满，通便泻热。

【方剂】

小承气汤。

【方义】

大黄苦寒，泻热去实、推陈致新。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。三药合用，共成通便导滞之剂。本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气汤为弱，但通腑之力又较调胃承气汤为强。所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气汤，因此名曰小承气。柯韵伯对大、小承气汤的用药区别颇有见地，他在《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大，其服欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小，其服欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煮，不分次第，而服只四合（当为六合———本书作者注），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。

我们前面说过，阳明腑实证是由全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候组成的。我认为如果全身热毒内盛的证候为主，则用调胃承气汤；如果腹部的实证表现为主，则用小承气汤。也就是说，调胃承气汤以泻热为主，小承气汤以通便为主。

现代临床多用小承气汤治疗胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、手术后肠麻痹等属燥实内结，腹满腹痛，大便秘结不通，或伴潮热者。还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁。仲景用麻子仁丸治疗脾约证，主要目的在于通便。而麻子仁丸正是以小承气汤为基础，再加麻子仁、杏仁和芍药所组成的。

3. 大承气汤证

【原文】

阳明病，下之，心中懊 而烦，胃中［1］有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）

大承气汤方［2］

大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙、去皮）枳实五枚（炙）芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下余勿服。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气下之。（215）

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒［3］不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床［4］，惕而不安［5］，微喘直视［6］，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）

伤寒六七日，目中不了了［7］，睛不和［8］，无表里证［9］，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）

腹满不减，减不足言［10］，当下之，宜大承气汤。（255）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足 汗出［11］，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）

【注释】

［1］胃中：泛指肠道。

［2］大承气汤方：本方原在第208条下，今移至此。

［3］喘冒：气喘而头昏目眩。

［4］循衣摸床：患者意识障碍时，所出现的不自主的循衣被、床帐反复摸弄的动作，也叫捻衣摸床，多见于热病后期或其他危重证。

［5］惕而不安：心中惶恐悸动不安。

［6］直视：两目呆滞凝视，和“睛不和”义近。

［7］目中不了了：目睛昏黯无神，不清爽。

［8］睛不和：目睛呆滞凝视，转动不灵活。

［9］无表里证：外无明显的发潮热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明外证；里无明显的腹满痛、绕脐痛、谵语等阳明燥热内盛的里证。

［10］腹满不减，减不足言：腹满持续存在，没有减轻的时候，即使偶尔有减轻，这种减轻的程度也是微不足道的。

［11］手足 汗出：手足汗出潮润的样子。

【提要】

论阳明燥热实邪内结证治。

【讲解】

本证成因：或伤寒吐下后，津液被伤，邪气传入阳明化热化燥；或阳明经脉受邪，邪气循经入里化热化燥；或素有食积内停，邪气与食积相合，化热成燥。

主症和病机：综合《伤寒论》大承气汤适应证的原文，其主症和病机主要是：日晡所发潮热，这是由于阳明阳气旺于日晡所，阳明燥热内盛，此时正邪斗争激烈，发热明显增高，每日如此，故称发潮热。第242条的时有微热，也就是日晡时微有潮热的意思。由白虎加人参汤证的“热结在里，表里俱热”，到调胃承气汤证的“蒸蒸发热”，再到大承气汤证的“日晡所发潮热”，是热邪由弥漫到内敛的三个不同阶段。白虎加人参汤证属胃热弥漫，热邪充斥周身，弥散内外，因此24小时持续高热；调胃承气汤证，热邪和阳明糟粕初结，热势已经有所内收，但仍然可以表现为24小时的里热炽盛，这就是蒸蒸发热；大承气汤证属邪热完全和阳明糟粕相结，热邪已经内收、内敛、内聚、内郁，在平常时间，发热表现不出来，只有在日晡前后，也就是下午3～5点钟前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈，发热则明显地表现了出来。

汗多、手足濈然汗出、手足 汗出，这是阳明燥热逼迫津液外越所致，又因阳明主四肢，在阳明实热证的后期，津液已经耗伤时，则不能表现为全身多汗，而仅表现为手足多汗，或是手足汗出连绵不断，或是手足潮润不断出小汗。

不恶寒，但热，提示表无寒邪，表证已解，而里有热。

谵语、烦躁、心中懊 而烦、烦不解、独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这是由于阳明经别上通于心，阳明燥热循经上扰心神，使心主神志和心主言的功能失常所致，轻则致谵语、烦躁、烦不解；重则热盛神昏，而见独语如见鬼状、不识人；津竭正衰，心神失养还可导致循衣摸床，惕而不安等神气散乱的危象。

身重、短气而喘、微喘直视、喘冒不能卧、目中不了了、睛不和等，其中身重是阳热壅滞经脉，经气不利所致；短气而喘、微喘、喘冒不能卧，是阳明燥热耗伤肺气，肺虚气逆并有燥热迫肺的表现；直视、目中不了了，睛不和，则属肝肾阴精被阳明燥热所耗，目睛失养的表现。应当提醒的是，目中不了了，有注作视物不清楚者。视物不清楚，是病人的主诉症状，病人现在已经是“直视”、“睛不和”了，也就是肝肾阴精大伤，目睛失养至两目呆滞凝视无神的状态了，甚至已经到了不识人，循衣摸床的地步了，不可能再有视物不清楚这样的主诉，因此目中不了了就应当解释成，目睛昏黯无神，不清爽，这是医生观察到的客观体征，而不是主诉症状。

腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛、腹满不减，减不足言等，是燥热实邪阻滞阳明，腑气壅遏所致，当是腹满疼痛而拒按。正如《金匮要略》所说：“腹满按之痛为实”。应当注意的是，阳明腑实证腹部实证表现的部位在脐周或全腹部，既不是少腹，也不是心下；腹满是病人的自觉症状，并不是腹部膨隆鼓胀；有腹满疼痛并有压痛，但腹壁柔软，没有按之石硬的感觉，也就是没有腹肌的痉挛紧张。如果腹部按之有石硬的感觉，这就是并发了大结胸证。

大便难、大便硬、有燥屎、不大便、大便乍难乍易，阳明燥热实邪阻结，则大便难、大便硬、不大便、有燥屎；阳明燥热下迫，则大便乍易，甚至可以见到下利。在大承气汤适应证的原文中，最多见到的是有“燥屎”，甚至还有“燥屎五六枚”的记述，于是就有医家从大便的性状来鉴别三承气汤证，认为调胃承气汤证是不大便；小承气汤证是大便硬，大便成硬条状；大承气汤证是有燥屎，也就是粪便燥结成硬球状。其实从临床角度来看，这种鉴别方法是没有实际意义的，因为在泻下之前，大便的性状究竟如何？没有人能看得到。用过泻下药之后，大便干湿杂下，不可能再去辨别其原来的性状，即使能辨别，也已经没有意义。所以我的理解是，《伤寒论》所说的“大便硬”、“燥屎”，并不是指大便的具体性状，而是指燥结的轻重程度，也就是说，“大便硬”是燥结程度较重的意思，而“燥屎”是燥结程度最重的意思。至于燥屎五六枚的话，也是言燥结程度已经相当严重。仲景原文，也是以外在的症状表现来判断是否大便硬，是否有燥屎的。

小便利，就是尿量多，这是燥热邪气逼迫津液偏渗的表现；小便不利、小便少、小便短赤，则是燥热伤津，化源不足所致。

不能食是实热壅滞，腑气闭阻的特征。

关于脉象，可以见到脉实、脉迟、脉滑而数。实邪内盛故脉实；有形之邪阻滞，脉气不利，故脉迟；邪热内盛，故脉滑而数。

综合上述症状和病机，本证属阳明燥热内盛，腑气壅滞，是阳明腑实证中病情最重者。治法当是攻下实热，荡涤燥结。方用大承气汤。

第252、253、254等三条原文，因原文中都有“急下之”三字，所以后世的医家把其称作阳明急下三证。前述第214条“阳明病，谵语发潮热”，只因“脉滑而疾”而不是沉实，仲景还要小心翼翼，用小承气汤试探是否有转气。然而在这三条原文中，并没有提到谵语、发潮热、腹满痛、绕脐痛等很严重的阳明腑实证的临床表现，为什么要急下呢？三条原因各有不同。

第252条“目中不了了，睛不和”已经提示肝肾阴精大伤，从病史看，原有阳明燥热，已经迁延发展至肝肾阴精大伤的地步。此时是养肝肾阴精呢，还是泻下阳明燥热？阳明燥热不去，病因不除，用养肝肾阴精之法，就等于扬汤止沸，无济于事；而急下阳明燥热，就相当于釜底抽薪，可以从根本上解决问题。所以仲景采取了急下阳明燥热的方法。但是为什么仅凭“无表里证，大便难，身微热”就可以判断“此为实”？这是因为当阳明燥热下伤肝肾阴精之后，人体亡阴失水，正气大耗，对邪气的反应能力低下，正邪斗争的激烈程度也相对减缓，所以那些潮热、谵语、腹满痛等表现，反而隐匿不见的缘故。在这种情况下，对“大便难、身微热”，就不可以轻视，而应当把其看成是阳明燥热内盛的表现。在临床实际中，对这类病人追溯病史，更显得有重要的意义。但随着医学的发展，这类阳明燥热又伴有亡阴失水、肝肾阴精大伤的病人，扶正与驱邪并用的方法就更容易被人们所接受。

第253条“阳明病，发热汗多者”，提示阳明燥热伤津耗液、逼迫津液外越之势猛烈，因此要急下。第254条“发汗不解，腹满痛者”，提示阳明燥热形成迅速，汗后迅速出现了腹满痛，也要当头急下。

【治法】

攻下实热，荡涤燥结。

【方剂】

大承气汤。

【方义】

大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。枳实辛而微寒，理气消痞。厚朴苦辛而温，利气消满。四药相合，共成攻下实热、荡涤燥结之峻剂。

鉴别：三承气汤皆用于治疗阳明腑实证，我们前面说过，阳明腑实证是由全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候组成的。调胃承气汤重在泻热，故全身热毒内盛的证候偏重者宜用；小承气汤重在通腑，故腹部的实证表现为主者宜用；而大承气汤泻热与通腑之力俱重，故全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候皆重者宜用之。调胃承气汤证之所以以泻热为主，主要是因为在大黄、芒硝中加用了炙甘草，其作用机制我们在前面已经有所讲解。如果在临床上我们想提高大承气汤的泻热作用，是增加大承气汤中大黄、芒硝的用量呢？还是加入一味炙甘草，我的答案是，加入一味炙甘草，这样就可以使整个方剂的药物作用时间延长，使体内的热毒邪气缓缓地通过肠道排出体外。其实这并不是我的创意，早在刘完素的《黄帝素问宣明论方》中就这样做了，《宣明论方》中的三一承气汤就是大承气汤加甘草，治疗伤寒、杂病邪热内盛，积滞不去，症见腹满实痛，烦渴便秘者；或湿热下痢，以及目痛、口疮、舌肿、喉痹、肠痛、阳明胃热发斑等。

大承气汤的临床应用十分广泛，古代如《卫生宝鉴》用本方加黄连，治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证，胃实谵语。《古今医统》用本方治癫狂热壅，大便秘结。《伤寒绪论》用本方治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。《直指方》用本方治热厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。《外台秘要》崔氏承气汤即本方去厚朴，加杏仁、生姜，治十余日不大便者。《医经会解》用本方加黄连、木香、皂角刺，治痢疾邪毒在里。

现代用其治疗传染性和感染性疾病，如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等等。治疗消化系统疾病，如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆等等。治疗泌尿系统疾病，如泌尿系统结石、尿毒症等。治疗其他疾病，如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等只要抓住毒热内盛，又有腹部的实证表现这两个特征性病机，均可选用。

近代药理研究证明：大承气汤能改善胃肠的血液循环，降低毛细血管的通透性，可减少内毒素进入血液循环，加强胃肠道蠕动和扩大肠容积，有利于把郁积在肠道内的有害物质排出体外，促进胆囊收缩，增加胆液分泌，从而增加肝脏解毒能力。

三承气汤证治比较表

（二）麻子仁丸证

【原文】

趺阳脉［1］浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）

麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）

上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度［2］。

【注释】

［1］趺阳脉：足阳明胃经的冲阳穴处，可扪及足背动脉的搏动，此即趺阳脉，可候脾胃之气的盛衰。

［2］以知为度：《方言》：“差、间、知，愈也。”以知为度，即以愈为准。

【提要】

论脾约证治。

【讲解】

本证成因：胃阳盛，脾阴虚，津液不能还入胃肠道，而致小便数多，大便硬结。

主症和病机：趺阳脉浮而涩，趺阳脉浮，主胃有热，胃阳亢盛，所以说“浮则胃气强”；趺阳脉涩，主脾阴虚。胃阳盛而脾阴虚，脾胃阴阳失衡，这就是医学家通常所说的胃强脾弱。于是脾只能把胃肠道中的水液吸收走，无力把津液还入胃肠道，导致胃肠失润而出现大便硬。由于脾阴虚，其为胃行其津液的功能被胃阳所制约，水液只能偏渗膀胱而出现小便数多，故曰“涩则小便数”。这就叫脾约证。

脾约证的临床特点是，大便干结，甚则干如羊屎，但不更衣十日无所苦，不见潮热、谵语、腹满痛等全身毒热内盛的表现，但见小便量多。治用麻子仁丸润肠通便。

【治法】

润肠通便。

【方剂】

麻子仁丸。

【方义】

本方由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药组成。以小承气汤为底方，在于用其去实通便，行气导滞的作用。用麻子仁滋燥润肠，通利大便为本方主药。杏仁降肺气、润肠道。芍药缓急解痉、和营养血。共成润肠通便之剂。制成蜜丸，用量渐加，皆取缓、润通下之义。

现代临床用本常方治疗产后、手术后、老年人或素体阴津不足所致的大便困难，习惯性便秘等。病人常表现为大便干结难下，小便数多，可以伴有轻度腹满，常伴有口臭、口干、口渴、口腔溃疡、口唇干裂，头晕、寐差、消瘦、舌红少津、脉细数等。也用于治疗肛肠疾患手术后，防止大便干燥而引起的疼痛或出血。市售成药麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，皆是以本方为基础适当化裁而制成的丸药。笔者在临床应用时，多嘱病人在每晚用麻仁润肠丸或麻仁滋脾丸1～2丸，一般可在次日排便，如不排便，晚上再用1～2丸。

应当注意的是，本方虽为润下剂，但毕竟含有小承气汤之破泄，故老年体虚、久病津枯血燥之便秘应慎用，孕妇则不宜用。

（三）蜜煎方证

【原文】

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导［1］而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）

蜜煎方

食蜜［2］七合

上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋［3］，以灌谷道内。如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

【注释】

［1］导：导便法，为外治法之一。

［2］食蜜：即蜂蜜。

［3］法醋：即食用醋。

【提要】

论津伤便结的证治。

【讲解】

本证成因：病人原本自汗出，再用汗法伤津液，加之小便自利，这就造成了津液内竭。

主症及病机：大便结滞近于肛门，欲解而硬涩难解，这是由于汗、尿过多，津液内竭，而导致大便干结的缘故。

鉴别：本证无身热、烦躁、谵语等阳明热炽之象，也无腹满痛、绕脐痛、腹大满不通等腑气壅滞之征，因此大便虽然硬结，却不可用承气汤一类攻下。应在病人欲解大便时，用润通之法，或者导便，或者灌肠，取因势利导，软化排出结粪的方法。

【治法】

滋津润燥，导下通便。

【方剂】

蜜煎方、土瓜根、大猪胆汁。

【方义】

蜜煎方成分就是蜂蜜一味。蜂蜜甘平润滑，将液汁状的蜂蜜加热浓缩至黏稠如饴糖状，用手搓成大小适当的栓剂，用时塞入肛门，可润滑肠道，软化结粪，利于干结燥粪的排出。土瓜根方已佚。猪胆汁苦寒清热，但因其属碱性，对结肠黏膜有一定的刺激作用，因此和入少许食醋，以中和其碱性，灌肠后就可以减轻对结肠黏膜的刺激，可润燥清热导便，又可调节肠道功能，也为治疗津伤便结的佳方。上述肛门栓剂及灌肠剂的应用，在世界医学史上是最早的。

蜜煎方在古代应用就比较广泛，如《丹溪心法》治诸秘服药不通，或兼他证，又或老弱虚极不可用药者，用蜜熬，入皂角末少许作兑，以导之。冷秘，生姜兑亦可。《类聚方广义》治伤寒热气炽盛，汗出多，小便自利，津液耗竭，肛门干燥，便硬不得通者；诸病大便不通，呕吐而药汁不入者；老人血液枯燥，大便每秘闭，小腹满痛者，共用此方。蜜一合，温之，以唧筒射入肛中，尤为简捷。

蜜煎方现代主要用于老年性便秘、习惯性便秘、某些疾病所导致的体弱性便秘和幼儿便秘等。我的临床体会是，蜜煎方不仅可以软化结硬的粪便，而且可以调整结肠功能，其远期疗效远比开塞露或肥皂条导便法为优。

猪胆汁方灌肠治疗肠燥有热的便秘为佳，但因其苦寒，老年性便秘、习惯性便秘、某些疾病所导致的体弱性便秘等均应慎用。亦有灌肠治疗粘连性肠梗阻、蛔虫病等的报道。但因新鲜的猪胆汁在一般情况下不易得到，因此在大城市里此方的应用常常受到限制。

（四）阳明蓄血证

【原文】

阳明证，其人喜忘［1］者，必有畜血［2］，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237）

【注释】

［1］喜忘：喜，善也。《外台秘要》作“善忘”，可证。喜忘，即善忘，健忘。

［2］畜血：“畜”同“蓄”，瘀血停积称为蓄血。

【提要】

论阳明蓄血的证治。

【讲解】

本证成因：阳明之热和阳明胃肠素有的瘀血相结。

主症和病机：阳明证，指本证病在阳明胃肠，并有屎硬。喜忘，因为心主血，又主神明，因为胃肠素有的瘀血，瘀血不去，则新血不生，心神失养而出现健忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，这是阳明蓄血证的特征。阳明之热与糟粕相结，大便则硬。但离经之血液与燥屎相混，因血液属阴，其性濡润，则化坚为润，大便虽硬而排便却容易。其色黑，为蓄血的特征。

鉴别：蓄血证有太阳蓄血和阳明蓄血，太阳蓄血证，为太阳表邪在经不解，循经入腑化热，热与血结在下焦膀胱，以致出现少腹急结，或少腹硬满，小便自利，其人如狂或发狂等症。阳明蓄血证为阳明邪热与胃肠道久有之瘀血相结于肠内，新血不生，心神失养，故见喜忘，大便虽硬而易出，其色黑。太阳蓄血多为“新瘀”，而阳明蓄血为“本有久瘀血”，也即内有“宿瘀”。二者成因和证候虽有差异，但其病理机转都是邪热与血相结，同为蓄血证，所以治疗都可用抵当汤。

我们这里应当讨论的是，阳明蓄血究竟是什么病证？我个人认为，可能有两种情况，一是在外感热病的病程中，由于致病微生物毒素的作用，出现了肠道黏膜少量渗血，而热邪和肠道的糟粕及离经之瘀血相结，于是就可能形成此证。二是病人素有消化道慢性少量出血的病证，又患有外感热病，热邪入阳明后，和消化道的糟粕及离经之瘀血相结，于是也可能形成此证。从病变部位来说，阳明蓄血和小肠、大肠以至胃都可能有关。从病变特点来说，阳明蓄血有大便黑，实际上存在着消化道的出血。因此在这种情况下，是否都能用抵当汤来治疗，一定要看病人的具体情况。

【治法】

见“太阳病篇”。

【方剂】

见“太阳病篇”。

（五）下法禁忌

【原文】

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204）

阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）

阳明病，面合色赤［1］，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。（206）

阳明病，不能食，攻其热必哕［2］，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。（194）

【注释】

［1］面合色赤：满面通红。合，通也。

［2］哕：呃逆，也就是膈肌痉挛。“哕”字在宋代以后的医书里，词义发生了变化，意思变成了“干呕”，这是需要注意的。

【提要】

论下法使用禁忌。

【讲解】

禁下证和禁下机制：伤寒呕多，不可下。注家一般认为，这或者是胃热气逆，邪结偏上，不可逆其势而攻下；或者是少阳有邪，横逆犯胃，胃失和降而见呕多。因少阳有禁下之说，故即使有阳明证，亦当以和解少阳为先，或和解少阳与清泄阳明并用，而不可独用下法。经典原文结合临床实际，是学习理解经典的最好方法。在临床上，什么样的病人会有呕多呢？我们首先想到的是肠梗阻。对于单纯性肠梗阻来说，临床表现主要是呕吐不止，腹满不减，减不足言，按之痛，不大便，不排气。但因其不伴有全身热毒内盛的症状，因此并不能诊断为阳明病，既然不是阳明病，就不必遵守第204条阳明病禁下的原则，即使有呕多，并不禁下。所以当代临床，用承气汤类泻下的方法来治疗单纯性肠梗阻的报道甚多，皆卓有成效。既有肠道梗阻而见腹满、呕多，又有全身热毒内盛的表现，这就可以诊断为阳明腑实证了，但这往往是绞窄性肠梗阻的临床表现，也就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍。此时就符合了第204条所说的情况，既有阳明证，又有呕多。这种情况下，如果强行攻下，往往会导致肠穿孔，其后果则是不堪设想的。也许仲景遇到的正是这样的病人，误下后导致了不可挽回的后果，于是便记录了“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”的条文。

心下硬满，不可下。阳明病邪结于腑，其证当见腹满痛、绕脐痛、腹大满不通、腹胀满等，病位在腹部而不在心下。心下硬满，病位偏于上部，且未言疼痛拒按，是尚未构成实证，只是气机痞塞所致，因此不可攻之。《伤寒论》所言“心下”，是指胃脘部，论中涉及到心下硬满或痞满者，有大柴胡汤证、五苓散证、桂枝人参汤证、泻心汤证、旋覆代赭汤证等，独不见于承气汤证，临证应注意鉴别。

面合色赤，不可下。阳明经行于面部，阳明病见满面通红，是邪伤阳明经表，阳明经脉的阳气被郁所致。据第48条所说：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”，如用下法显然是错误的。

胃家虚冷，不能食者不可下。阳明病，症见不能食，有因燥屎阻结，腑气壅闭而不能纳食者，当用大承气汤攻下。也有因胃家虚寒，腐熟无权而不能受纳者。如将胃家虚寒之不能食，误作热实阻滞而攻下，必损伤胃气，出现胃伤虚气上逆的呃逆不止。寒热虚实之辨，应综合全部脉证分析，不可仅见不能食一证，便轻断虚实。

三、胃寒气逆证

【原文】

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）吴茱萸汤方

吴茱萸一升（洗）人参三两 生姜六两（切）大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

【提要】

论阳明胃寒气逆欲呕证及其与上焦有热的鉴别。

【讲解】

食谷欲呕，是胃腑虚寒，受纳无权所致。这里所用“阳明”二字，仅仅是指胃而言。正如程郊倩《伤寒论后条辨》所说，“食谷欲呕者，纳不能纳之象，属胃气虚寒，不能消谷使下行也。曰阳明者，别其少阳喜呕之兼半表、太阳干呕之属表者不同，温中降逆为主。”

鉴别：因在中医辨证上，有随吃随吐谓之热；朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒的说法。今见食谷欲呕，如属上焦有热，胃气上逆所致者，还应当兼见舌红，苔黄，口臭等热象，此时若用吴茱萸汤之辛温，以热助热，必拒而不纳，反使呕逆加剧。

【治法】

温中祛寒，降逆和胃。

【方剂】