第三节 阳明病变证

一、阳明湿热发黄证

阳明和太阴相表里，阳明之热如不从阳明燥化，而从太阴湿化，湿热相合，则可形成阳明湿热发黄证。临证可依据其兼表兼里之不同而选用不同的方剂治疗。

（一）茵陈蒿汤证

【原文】

阳明病，无汗，小便不利，心中懊 者，身必发黄。（199）

阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。小便不利，渴引水浆［1］者，此为瘀热［2］在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）

茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）

【注释】

［1］水浆：泛指汤水饮品。

［2］瘀热：邪热瘀滞的意思。由于湿热发黄证涉及到湿热郁结在血分的问题，故用“瘀热”而不用“郁热”。

【提要】

论湿热郁蒸于里而致发黄的证治。

【讲解】

本证成因：病人素体脾虚湿盛，阳明之热和太阴之湿相合而发身黄。

主症和病机：但头汗出，身无汗，剂颈而还，或无汗。发热如果能见汗出，这是里热能向外发越的表现，热既能外越，就不会与湿相合，因而就不能发黄。若汗出只局限于头部，至颈部而止，周身无汗，这是由于湿热相合，热受湿邪的牵制而不得外越所致，但头为诸阳之会，阳热上蒸，故仅见头部汗出。小便不利，尿赤，这是湿热相合，郁阻三焦，湿邪受热邪的牵制而不得下泄的表现。渴引水浆，为湿热交阻，气化不行，津液不布，且热伤津液所致。身必发黄，身黄如橘子色，这是由于湿热互结，瘀热在里，熏蒸肝胆，胆热液泄，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤所致。将发黄的病机和肝胆联系起来，这属于“胆黄说”，而在《伤寒论》里，发黄之证主要在“阳明病篇”和“太阴病篇”讨论，而在五行分类中，黄色又为土色，所以古代中医认为湿热或寒湿瘀阻中焦，迫使脾之本色外露，则为发黄，这可以称之为“脾黄说”。因这里所述证候阳热偏盛，病性属阳证，故其黄色鲜亮，如橘子色。腹满，是湿热互结，气机被阻，腑气壅滞的表现。心中懊 ，是湿热互结，郁热扰心所致。证属湿热互结，瘀热在里之发黄。治用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。

【治法】

清热利湿退黄。

【方剂】

茵陈蒿汤。

【方义】

茵陈蒿苦寒清热利湿，并有疏利肝胆的作用，是治疗黄疸的专药，为本方主药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦而利小便；大黄苦寒，最善泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。故方后注云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”

现代用本方治疗肝胆疾患所引起的黄疸，无论急性、慢性，多能取效，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸，都有较好疗效。由于湿为黏腻之邪，多缠绵难愈，故用此方治疗湿热发黄，对重证患者应日服4次药（2剂）且应持续用药，不可中途停服，务必使湿热邪气尽去，黄疸退净方能罢手，否则病情容易反复。在用本方时，要注意茵、栀、黄三药同用，疗效才好。茵陈每日可用30～100克，还可以加用板蓝根、柴胡、陈皮等清热、解毒、疏肝、行气、和胃之品。

但在运用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，湿热未尽，黄疸未退，而中气有虚的征象，每天大便次数在2～3次以上，继续用茵陈蒿汤显然不太合适，此时则改用栀子柏皮汤。

（二）栀子柏皮汤证

【原文】

伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）

肥栀子十五（擘）甘草一两（炙）黄柏二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

【提要】

论湿热郁蒸三焦发黄的证治。

【讲解】

身黄，发热，是湿热相合的阳黄，其黄色鲜明，如橘子色，意在言外。无汗或但头汗出，小便不利，心烦懊 ，亦是本条应见之证。治用栀子柏皮汤清泄湿热退黄，兼以护中。

《医宗金鉴·订正伤寒论注》所说：“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。”

【治法】

清泄湿热退黄，兼以护中。

【方剂】

栀子柏皮汤。

【方义】

栀子苦寒，清泄三焦之热而又通调水道，使湿热从小便而出，且质轻可宣，清利之中又有宣透之功。黄柏苦寒，善清下焦湿热。甘草甘温和中，以防苦寒之药伤胃。三药相配，清泄三焦，使湿去热除而正安，黄疸自愈。

现代多用于湿热发黄，热重于湿，而中气又有不足者。笔者一般用于治疗湿热发黄，在用茵陈蒿汤治疗的过程中，湿热未尽，黄疸未退，而病人中气已有不足，症见大便稀溏，日行2～3次以上者，并在方中加茵陈、板蓝根、郁金、柴胡等。

（三）麻黄连轺赤小豆汤证

【原文】

伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺［1］赤小豆汤主之。（262）

麻黄二两（去节）连轺二两（连翘根是）杏仁四十个（去皮尖）赤小豆一升 大枣十二枚（擘）生梓白皮（切）一升 生姜二两（切）甘草二两（炙）

上八味，以潦水［2］一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

【注释】

［1］连轺：轺yáo，音摇。连轺，即连翘根，“赵本”连轺下有“连翘根是”四字，现均以连翘代用。

［2］潦水：原义是指地面流动的雨水，此当指雨水。

【提要】

论湿热发黄兼表的证治。

【讲解】

伤寒，指外有寒邪束表，当见无汗，恶寒，头痛，身痒等症。瘀热在里，是言湿热蕴郁在里而发身黄，当见心烦懊 ，小便不利，身黄如橘子色等。也就是在里有湿热发黄，在外有风寒袭表。此时如果停止治疗湿热发黄，专治表证，就会使湿热发黄的治疗中断，于是就有可能导致发黄反跳。如果继续用茵陈蒿汤治疗湿热发黄而不顾及表证，因茵陈蒿汤中有大黄，易使人体的正气趋向于体内，这就容易导致表邪的内陷。因此治疗当以麻黄连轺赤小豆汤，在外宣散表邪，在里清热利湿退黄。既不使对湿热发黄的治疗中断，又可以解除表邪。一旦表邪解除以后，在里的湿热发黄证往往不可能痊愈，此时应继续改用原来治疗发黄所用的茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。

【治法】

解表散邪，清热利湿。

【方剂】

麻黄连轺赤小豆汤。

【方义】

麻黄、生姜、杏仁三药，辛温解表散邪，又开提肺气以利水湿之邪；连翘、赤小豆、生梓白皮三药，辛凉而苦，清热利湿以退黄；其中生梓白皮，今无，可用茵陈或桑白皮代替。甘草、大枣，甘温，健脾和胃。诸药协和，使表里宣通，湿热泄越，其病则愈。本方外能解表散热，内能清热利湿解毒，开鬼门，洁净腑兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而兼有表邪不解者，十分适宜。

现代常用于治疗急性黄疸初起，兼有表证者，或黄疸病程中新感外邪而出现表证者。用本方解表后，当用其他方继续治疗黄疸。也常用于治疗湿热蕴郁所致的荨麻疹、皮肤瘙痒症。还可以治疗肾炎初起、头面浮肿、小便不利而兼表证者。用于治疗上述病证时，皆应在药后保温发汗，方可有效。

二、阳明热入血室证

【原文】

阳明病，下血，谵语者，此为热入血室［1］。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之 然汗出则愈。（216）

【注释】

［1］血室：一般认为应指胞宫。【提要】

论阳明热入血室的证治。

【解析】

本证成因：阳明之热内入血室，和血相结。

主症和病机：下血，谵语，为本证的主要见证。阳明病谵语，若与腹满硬痛，不大便，潮热等症共见，为阳明腑实证。此证谵语而见下血，是阳明之热，内迫血室，与血相结，形成了热入血室证。热入血分，或血热而妄行，或血热互结，血不归经，皆可见“下血”；血室的正常功能，与肝的疏泄功能密切相关，而肝经抵少腹，络阴器，血室瘀热循肝经上扰，致使肝不藏魂，则见谵语。其谵语的特点是，至暮则发，而不是发生在日晡所。这正如第145条所说：“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”。但头汗出，为血热互结，血中之热不能透发于外而熏蒸于上所致。

【治法】

刺期门，随其实而泻之。因期门为肝经的募穴，而且血室又隶属于肝脉，故刺期门可以疏利肝胆之气，泻血室之实热，从而便使气血调和，阴阳平衡，正胜邪却，热随汗泄而病愈。

笔者临床所用的刺期门法，是在期门穴的附近寻找可以看得见的瘀滞的静脉血管团，局部碘酒消毒，酒精脱碘，严格消毒后，用三棱针刺瘀滞的静脉血管团放血，要达到血流成行的效果。血流停止后，在局部拔一个火罐，将渗入皮下的瘀血尽可能拔出，这样就不会遗留下瘀血留滞的疼痛。此法在病证发作的情况下使用，效果尤佳。