第三章 辨少阳病脉证并治

少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证，症见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，脉弦细或沉紧等。其病性属热，为阳证。

一、少阳病的病位

少阳病的病变部位涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。

二、少阳病的成因

一是本经受邪，多因素体虚弱，抗邪无力，外邪直接侵犯少阳经脉而成。二是邪由他经传来，如太阳病误治、失治之后，邪气可传少阳；厥阴病阳气恢复，脏邪还腑，阴病出阳，其邪气也可以外出少阳。

三、少阳的生理

经：足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆，沟通了肝胆的表里关系；其直行者，从缺盆下腋，过季胁，行身之侧。足少阳经别入季胁之间，循胸里，贯心，向上夹咽，沟通了心胆之间的联系。可见头角、目、耳、咽、胸、腋、膈、胁、季胁等，皆是少阳经脉所过的部位，少阳经脉受邪，则在这些部位上出现相关的证候。

腑：足少阳胆腑，有藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火四大功能。胆腑所藏的精汁，在肝内生成，由肝之余气所化，胆腑的功能是贮藏精汁，并根据脾胃的需求，有规律的排泄精汁。胆腑藏精汁和主疏泄的功能相结合，则精汁排放有节度，这样就可以促进阳明胃的受纳和降浊，太阴脾的运化和升清。可见少阳胆腑的功能正常，和阳明、太阴里气的升降、纳化正常，有密切关系。肝主谋略而胆主决断，肝胆皆喜疏泄。胆主决断、主疏泄、寄相火的功能正常，则心情愉悦而少抑郁，精神放松而少焦虑，处事果断而少犹豫，思维敏捷而少迟钝，其对人的精神、情绪和思维有着重要的影响。少阳病常常涉及到精神情志方面的证候，而治疗少阳病的柴胡剂，在临床上常用于治疗一些精神情志方面的病证。

少阳的阳气，也就是我们刚才谈到的胆腑所藏的相火，在三阳中，它的阳气是最弱小的，《黄帝内经》称之为一阳。后世医家把少阳称作小阳、幼阳、稚阳、嫩阳，其阳气不亢不烈，如日初出，但却朝气蓬勃，蒸蒸日上。其阳气的作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢都有温煦长养、激发推动、促进和调节作用，也就是说五脏六腑的新陈代谢之旺盛与活泼，需要依赖少阳相火的激发、推动和促进，所以《素问·六节脏象论》说：“凡十一脏，取决于胆也”。十一脏指的就是五脏和六腑。五脏六腑各有自身的功能和不同的代谢特点，但是他们的功能要活跃起来，都要靠少阳一阳之气的激发、推动和促进。

手少阳三焦腑，为元气之别使，水谷之道路，寄相火，司气化，主决渎而通调水道，既是水火气机的通道，又是气化的场所。元·戴侗《六书故》云：“焦，燔之近炭也”，也就是说，焦就是燔烤燃烧的过程，而燃烧的过程也就是能量代谢、能量转换的过程。三者，多也。我的理解，“三焦”就是人体多处能量代谢、能量转换的场所。小到每一个细胞，大到任何组织、器官，皆有能量代谢和能量转换，因此可以说，全身处处是三焦，全身无处不三焦。我们在“太阳病篇”曾经引过《灵枢经·本脏》的话说：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，是说三焦和太阳主表的功能有一定的关系。太阳的阳气化生于下焦，在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化，化生太阳的阳气。太阳阳气通过膀胱经脉，也通过三焦向体表输布。输布到体表之后，发挥温养肌表、调节体温和防御外邪的作用。因此说三焦和膀胱对腠理毫毛的正常生理功能是有密切关系的。三焦气机条畅，则太阳表气调和，三焦气机失调，就有可能导致太阳表气的失和，而且进一步还可能导致全身气机失调，痰饮水湿内生。

少阳经脉在人体的一侧，少阳胆腑在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位却是全身的。胆腑气机条畅，相火旺盛，藏精汁、主疏泄功能正常，则脾胃的升降、纳化正常，所以少阳和主里有关。三焦气机条畅，则太阳表气调和，可见少阳和主表也有关。因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是和主表有关，和主里也有关，于是金人成无己在《注解伤寒论》中，就称少阳“主半表半里”。明代方有执在《伤寒论条辨》中说：“半者，不也，半表半里者，不表不里也。”虽然说明了少阳的病位并不是在表里的夹界，但不表不里的含义究竟是什么？还是不甚明了。我们说，少阳经、腑虽然在人体的一侧，但是少阳胆腑和三焦以及少阳阳气的功能，却是作用于全身的，外可以涉及太阳之表，内可以关乎阳明、太阴之里，进而可以涉及到全身气机的条畅和代谢的旺盛，精神情绪的稳定和愉悦。这就像一扇门，门的枢纽是装在一侧的，但是枢纽的灵活运转，却关系到整个门的开合。所以我们不如就按照《黄帝内经》的说法，称作“少阳主枢”。

而胆与三焦，经脉相联，功能相关，胆腑疏泄功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机升降开合自如，才能使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，太阳阳气得以敷布，太阴、阳明之气得以升降。故少阳主枢，不仅为表里之枢，也为阴阳之枢。

四、少阳病的证候特点、分类、治法与治禁

（一）少阳病的主要特点

一是容易经、腑同病。少阳病常常是少阳经脉受邪的证候和胆腑郁热、三焦不畅的证候同时存在，在治疗的时候，也皆以小柴胡汤一方统一治疗。

二是容易气郁，容易化火。这是很容易理解的事情，因为少阳主枢，少阳受邪，必然导致枢机不利，枢机不利，必然导致气郁；而少阳内寄相火，少阳气郁，必然导致火郁，其化火的趋势显然不可避免，因此在治疗少阳病的时候，抓住一个“郁”字，一个“火”字，就算抓住了关键和要害。

三是容易生痰、生饮、生水。这是因为少阳病涉及到三焦，三焦不畅，水液代谢就会失调，于是就很容易生痰、生饮、生水，而痰饮水湿内生，反过来又会阻遏三焦气机，导致少阳气机更加郁遏。因此在治疗少阳病的时候，不能忽略痰饮水湿的存在。

四是容易并发太阳、阳明、太阴之气不和以及心胆不宁的证候。由于三焦气机的条畅和太阳表气的输布有关；胆腑藏精汁，主疏泄的功能正常，和阳明太阴里气的条畅有关，所以少阳受邪，枢机不利，很容易伴见太阳、阳明、太阴之气不和。而足少阳经别循胸里，贯心，沟通了心与胆的联系，所以胆腑受邪，也就容易出现心胆不宁的表现。

（二）少阳病的证候分类和治法

一是少阳经证：由邪入少阳，经气不利，正邪分争所致，可见耳聋、目赤、偏头痛、胸胁苦满，往来寒热等。

二是少阳腑证：胆火内郁，枢机不利，进而影响脾胃升降，可见口苦、咽干、目眩，心烦喜呕，默默不欲饮食等。不过少阳病常常是少阳经证和胆腑郁热证并见，故在治疗上也是经腑同治，主以小柴胡汤和解少阳。但当热郁胆腑，伤津耗液，使胆腑精汁浓缩成实的时候，就会出现胆腑的热实证，症见呕不止，心下急，郁郁微烦，治用大柴胡汤通下胆腑热实邪气。

三是少阳兼证：少阳病常有外兼太阳之表，内兼阳明里实或太阴脾虚，或心胆不宁等证候。论其治法，则应以和解为主，若证有兼夹者，又可在和解之中兼汗、兼下、兼温等，如柴胡桂枝汤和解少阳兼以解表；大柴胡汤和解少阳兼以泻里；柴胡桂枝干姜汤和解少阳兼以温中；柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳兼以镇心胆、宁神志等等。

（三）少阳病的治疗禁忌

少阳病禁用汗、吐、下。因少阳为一阳，为小阳，其阳气抗邪的能力比较弱小，而汗吐下诸法不能驱除少阳的邪气，只能白白的损伤少阳的正气，从而导致坏病、变证的发生，因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》就有“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生”的警示。但当少阳兼表、兼里的时候，在和解的基础上兼以汗、下，则为灵活应用，不属违反少阳病的治疗禁忌。而治疗少阳胆腑热实证所用大柴胡汤，也是在和解的基础上兼用具有泻下作用的药物，而不是单独使用泻下药物。

五、少阳病的预后

少阳病治疗得法，多枢机畅利，表解里和而愈。若失治误治，则每致传经。或伤津而入阳明之腑；或伤阳而入太阴之脏；或表里相传而病入厥阴。此外，尚有变成结胸、痞证及气血耗伤而见悸而惊者。