第二节 少阳病证

一、少阳经腑受邪，枢机不利证

【原文】

伤寒五六日中风，往来寒热［1］，胸胁苦满［2］，嘿嘿［3］不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗）甘草（炙）生姜（切）各三两 大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎［4］取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下［5］，故使呕也。小柴胡汤主之。服汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）

本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉而紧者，与小柴胡汤。（266）

【注释】

［1］往来寒热：即恶寒与发热交替出现，患者自觉热时不寒，寒时不热，寒热交作，发无定时。

［2］胸胁苦满：病人苦于胸胁满闷。

［3］嘿嘿：心情不爽快的样子。

［4］煎：将液汁状物质加热浓缩的过程。西汉杨雄《方言》卷七云：“凡有汁而干谓之煎。”

［5］脏腑相连，其痛必下，邪高痛下：肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土，木本克土，木为高，土为下，因此邪在高位的肝胆，必然会影响到其下位的脾胃。仲景以此来解释少阳病喜呕的机制。

【提要】

论少阳经腑受邪，枢机不利的证治。

【讲解】

本证成因：第96条和第266条提示太阳病邪传入少阳；第97条提示少阳本经直接受邪，其原因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，也就是气血虚弱，正气不足，邪气乘虚而入。

主症和病机：往来寒热，休作有时，就是往来寒热，时作时休，这是风寒邪气侵袭少阳经的表现，少阳为小阳，抗邪之力较弱，少阳受邪，正邪分争，互有进退，邪胜则寒，正胜则热，故见往来寒热。胸胁苦满、胁下硬满、胸胁满不去、胁下满等症，皆发生在少阳经脉所过的部位，属邪伤少阳经脉，经气不利的表现。“嘿嘿”是心中不爽快的一种感觉，心中不爽快，自然神情也会抑郁木然，这是由于胆腑气郁，疏泄不利，精神抑郁所致。不欲饮食、不能食，则是由于少阳胆腑气郁，导致脾胃的受纳和运化功能减退所致。心烦是少阳郁火循经上扰心神的表现。喜呕、干呕皆是胃气上逆的表现，少阳病胆火内郁，最容易横逆犯胃，这就是第97条所说的“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”的意思。因为胆热最易犯胃，导致胃气上逆而见呕吐，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在，来表示少阳病的存在和不存在。脉沉紧或如第100条所说阴脉弦，紧即是弦，阴脉即是沉取时的脉象，脉沉紧和阴脉弦，皆是脉沉弦的意思。少阳气郁，气血内郁而不能外达，故见脉沉；少阳木气因郁而劲急，致使血脉拘挛，故见脉弦。

或见症和兼证及其病机：邪客少阳，经腑不和，三焦不利，其病变可及于表里内外上下，故少阳病每多或然之证或兼夹之证。胸中烦而不呕，是邪郁胸胁，未犯胃腑；口渴是邪热伤津较重所致；腹中痛为肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和的表现；心下悸、小便不利，属少阳三焦失畅，气化不利，水饮内停，进而水气凌心所致；不渴，身有微热，提示太阳表邪未罢；咳为水饮犯肺，肺气上逆的表现。

以上诸证，其病机总由少阳经腑受邪，枢机不利而致，虽有兼夹之证和或见之证，但在治法上，都应当以和解为主，所谓“和解”，我的理解是“和枢机，解郁结”，或是“和枢机，解郁热”。小柴胡汤是治疗本证的主方。

第97条所说“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，提示少阳邪气可以传阳明，邪气既然传入阳明，出现了阳明热盛伤津液的口渴，那就应当依照治疗阳明病的方法来治疗了。

【治法】

和解少阳。

【方剂】

小柴胡汤。

【方义】

小柴胡汤共七味药，可以分成三组进行分析。第一组是柴胡配黄芩，柴胡味苦微寒，气质轻清，疏散少阳经中之邪，又有疏理少阳气郁的功效；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火。二药相合，经腑同治，疏清并行，经邪外解，胆热内清，气郁得达，火郁得发，枢机因而条畅通利，针对了少阳病容易经腑同病、容易气郁化火等两大特点，是本方的核心药组。第二组是半夏配生姜，两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气郁，针对了少阳病容易气郁的特点；又可以和胃降逆止呕，针对了少阳病胆热犯胃，胃气上逆而喜呕、多呕的特点；还可以化痰、消饮、去水，助三焦水道之畅达，针对了少阳病容易生痰、生饮、生水的特点。可见这一组药物的作用，也是很重要的。第三组药是人参、甘草、大枣，这三个药，可以将其看成是半个理中汤，也可以将其看成是半个四君子汤。在治疗发热性疾病的过程中，为什么要用到三个补气的药物？一是因为少阳为小阳，抗邪能力较弱，所以用此三药在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪，有助正祛邪的作用；二是因为少阳之邪容易内传太阴，《难经》和《金匮要略》都有类似的话，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，但肝胆相表里，少阳阳气抗邪不力，邪气也很容易内传太阴，使病证由阳转阴。因此用此三药补太阴脾气，显然有防止少阳之邪内传太阴的作用，可谓治中有防，也算是“治未病”的一种体现吧。

小柴胡汤七味药相辅相成，和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝，而且胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清；三焦通达，则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和，实是和解之良剂，后世称其为“和剂之祖”。故表里寒热虚实、气血津液阴阳诸病，皆可加减应用。热病用之可解热；郁证用之可解郁；合补药，扶正以祛邪；合血药，行气以活血；合生津药，解热以生津；合利水药，行气以利水；合化痰药，畅气以豁痰；合温阳药，舒郁以通阳；合养阴药，调气以育阴。加减得当，男女老幼，外感内伤，皆可应用，真可谓是左右逢源，被历代医家所珍视。

方后注云：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，所以用去滓再煎之法，乃因方中药物性味有寒、温之差，苦、甘、辛之异，功用又有祛邪与扶正的不同，煮后去滓再将药液加热浓缩，可使诸药气味醇和，寒热同行，攻补并施，作用于同一枢机，更好地起到和解作用。《伤寒论》中采用煮后去滓再煎这一方法的，除小柴胡汤外，还有第103条的大柴胡汤、第147条的柴胡桂枝干姜汤，以及在“太阳病篇”讲到的第149条的半夏泻心汤、第157条的生姜泻心汤、第158条的甘草泻心汤、第161条的旋覆代赭汤等，共7个方剂。不过柴胡剂是和解半表半里之枢机的，泻心剂则是和解半上半下之枢机的。其他虽然也有寒热并用，攻补兼施的方剂，如黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等，为什么不煮后去滓再煎呢？因为这些方剂不属于和解剂，药物的作用部位不在同一个枢机位点，而是寒热攻补各行其事，这就像大路朝天各走半边一样。

由于少阳病多或然之证，故小柴胡汤又有加减之法。若胸中烦而不呕，是热聚胸胁，未犯胃腑，热聚则不得以甘补，胃气不逆则不必辛散降逆，故去人参、半夏，加栝楼实以除热荡实；若渴，是木火内郁，犯及阳明，胃燥津伤，故去半夏之辛燥，加人参、栝楼根之甘苦清润，以清热生津；若腹中痛，是木郁乘土，脾络不和，故去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛；若胁下痞硬，乃邪郁少阳之经，阻遏较重，故去大枣之壅滞，加牡蛎以咸寒软坚；若心下悸、小便不利，为三焦决渎失职，水饮内停，故去黄芩之苦寒，加茯苓以利水；若不渴、外有微热，是太阳表证未罢，无里热伤津之象，故去人参之补，加桂枝以解外；若咳者，属水寒犯肺，肺气上逆，故去人参、大枣之甘补，去生姜之辛散，加干姜温化寒饮，加五味子敛肺降逆。

小柴胡汤是现代临床应用最为广泛的一张方剂，正像上面所说，外感内伤，男女老幼，各个系统病证，只要病机符合少阳枢机不利者，皆可应用。但主要应用于以下几个方面：一是用于治疗发热性病证，小柴胡汤有极好的解热效果，在《伤寒论》里，治疗往来寒热、呕而发热、头痛发热、发潮热、差后复发热、热入血室寒热交作如疟。临床运用小柴胡汤解热时，柴胡要用解热作用好的北柴胡，而不用解热作用较差的南柴胡或竹叶柴胡，剂量要在15克以上。二是用于治疗肝、胆、胰、胃、肠等消化系统的各类病证，如肝炎、肝脾大、胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱、慢性胰腺炎、各类胃炎、肠炎、十二指肠壅积症、胃肠神经症、痢疾、便秘、呕吐、泄泻等等，在这种情况下用小柴胡汤，主要用其疏解气郁，条畅枢机的作用，枢机畅利，则五脏六腑的新陈代谢就可以得到促进和调节，此时柴胡用10克左右就可以了。三是用于治疗精神情志疾病，由于少阳枢机的畅利，关系到精神情志的条畅，所以小柴胡汤加减可以治疗精神躁狂抑郁症、精神分裂症、神经症、癔症等，在这种情况下用柴胡，也是取其解郁作用，一般用量10克即可，也可以用南柴胡或竹叶柴胡。四是用于治疗妇科和男科疾病，由于妇科疾病和某些男科疾病，多和肝胆疏泄功能失调有关，所以用小柴胡汤和枢机，解郁结，就可以达到调理月经、改善性功能等多方面的作用，产褥热、月经紊乱、痛经、乳腺炎、乳腺小叶增生、阳痿、睾丸炎、不孕不育症等皆可应用。五是用于治疗心、肾、肺的疾病，由于少阳病涉及到三焦，三焦气机不畅，水道失调，水液代谢障碍，于是就可以导致痰饮内生。痰水犯肺，就可以出现肺气宣发肃降失调的咳喘，因此用小柴胡汤加减，可以治疗百日咳、支气管炎、肺炎、胸膜炎等；水邪上凌心阳，又可以导致心悸不宁，因此用小柴胡汤加减，可以治疗多种心脏疾病。水邪下浸，还可以导致小便不利，水肿，所以用小柴胡汤加减，还可以治疗肾的病证，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿道结石等。

二、小柴胡汤的其他适应证

（一）少阳不和兼太阳表证

【原文】

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振［1］，却复发热汗出而解。（101）

【注释】

［1］蒸蒸而振：蒸蒸，盛也。蒸蒸而振，即寒战盛的样子。

【提要】

论小柴胡汤可以治疗少阳病兼太阳表证及少阳病战汗作解。

【讲解】

本证成因：太阳伤寒或中风，邪传少阳，而太阳邪气未罢。

太阳伤寒或太阳中风，本应当用麻黄汤或桂枝汤，为什么本条可以用小柴胡汤来治疗呢？这是因为在太阳病的病程中，邪气传入了少阳，出现了少阳病的小柴胡汤证。少阳病小柴胡汤证的临床表现很多，诸如有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细、沉紧等主症，又有或胸中烦，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或咳等若干或然症。但这里提出的审证原则是“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。其着眼点在“不必悉具”。“不必悉具”提示，欲诊断为少阳病而使用小柴胡汤，不必等待诸多的症状齐备，只须抓住其中的一两个症状，或一部分症状，而且这些症状又能反映邪入少阳，枢机不利之病机的，就可使用小柴胡汤。例如《伤寒论》中凭“续得寒热发作有时者”、“胸满胁痛者”、“胸胁满不去者”、“呕而发热者”等，即用小柴胡汤，皆为“但见一证便是，不必悉具”的举例示范。用小柴胡汤为什么可以解除太阳表邪？这是因为，少阳枢机通利，三焦畅达，津液得布，营卫通达，便可以达到身濈然汗出而解的效果。也就是第230条所说的“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

本条又讨论了小柴胡汤证误下后，柴胡汤证不罢者的治疗及战汗作解的临床表现。柴胡汤病证，应以和解为治法，不可攻下。误用下法，则背逆少阳禁下的法则，常使病情发生其他变化。若下后柴胡证已罢者，有两种可能：一则形成坏病；二则邪传他经，此时就皆不可以再用小柴胡汤了。若下后柴胡证仍在，是其人正气尚旺，未因误下而致病邪内陷。因邪仍在少阳，故仍可用小柴胡汤治疗。但病人毕竟遭受过误下的经历，正气受到一定挫伤，于是服用小柴胡汤后，就出现了战汗作解的表现。战汗作解的过程有三个阶段，一是蒸蒸而振，就是剧烈寒战，这是邪气和正气相争的表现；二是又出现发热，这是正气奋起与邪气抗争的表现；三是汗出热退，这是正胜邪却的结果。这三个阶段依次都出现过了，病证就痊愈了。但如果只战不热，则是正不胜邪；如果寒战、发热之后，没有汗出，则是正不却邪，这都需要继续治疗。

应当提醒大家的是，现代临床常常采用中西医两套治疗方法，在西医输液的过程中，偶尔会有输液反应，其临床表现也是先有寒战，随后发热，之后会有大汗淋漓而导致虚脱，甚至导致休克而有生命危险。这是需要紧急处理的急症，千万不要将其看成是运用中药过程中的战汗作解。

（二）少阳不和兼阳明热郁

【原文】

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可［1］，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

【注释】

［1］可：犹宜也。

【提要】

论小柴胡汤可以治疗少阳不和兼阳明热郁。

【讲解】

本条虽冠之以“阳明病”，但条文所列的证状有“胸胁满不去”，实为少阳不和兼阳明病。阳明病发潮热，多为腑实已成的表现，因为当热邪和有形之糟粕相结的时候，热邪也必然内收、内敛、内郁，而不弥散，在通常的时间段，发热表达不出来，在日晡前后，阳明阳气旺盛，正邪斗争激烈，于是就出现了明显的发热或高热，每日如此，犹如江河湖海的涨潮退潮，发有定时，因此才称之为“潮热”。但是阳明腑实，除潮热外，尚有大便硬结，腹满痛，烦躁，谵语等表现，况阳明病“小便数者，大便当硬”。今虽发潮热，然而并无腹满腹痛，何况小便自调而大便反溏，因此，其“潮热”充其量为阳明热郁所致。既然阳明之热没有和有形糟粕相结，为什么会导致热郁呢，从“胸胁满不去”可知，此证还有少阳受邪，枢机不利的病证存在。少阳为一身阴阳气血水火之枢机，枢机畅利，则全身气机升降出入自调。今少阳枢机不利，因此也就可以导致阳明热郁，于是虽然不是阳明燥结，却因阳明热郁于里，不易外发，于是在通常的时间里，发热表现不出来，而在日晡所，阳明阳气旺盛，正邪斗争激烈，于是就出现了发潮热的临床表现。此种潮热，从少阳论治，与小柴胡汤。待少阳枢机畅利，气机通达，则表里条畅，阳明之郁热亦可得以宣达疏解。

本条提示小柴胡汤可以治疗发潮热，前述小柴胡汤可以治疗往来寒热、头痛发热、呕而发热，以后还会讲到小柴胡汤可以治疗热入血室的寒热交作如疟、差后复发热等，可见小柴胡汤是一张解热作用很好的方剂。

（三）少阳不和兼阳明不大便

【原文】

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身 然汗出而解。（230）

【提要】

论小柴胡汤可以治疗少阳不和兼阳明病不大便。

【讲解】

本条虽冠名以“阳明病”且有“不大便”，但其“硬满”的部位不在阳明所主之腹部，而在少阳所主之胁下，舌苔不见燥热内盛之黄燥，而见津液不化之白苔，更有少阳主症之一的“呕”，说明此证并非阳明腑实，亦非少阳不和兼阳明腑实。其不大便的成因，当为少阳不和，三焦失畅，水津不布，肠道失润。故用小柴胡汤，和解少阳，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，津布肠润，则大便自然通畅。本条提示，临证见不大便，是否选用承气汤或大柴胡汤攻下，其辨证的要点在于舌苔的黄燥与薄白。

前述小柴胡汤可以解表，本条又言小柴胡汤可以通便，为什么它可以和里解表呢？“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，阐述的即是其和里解表的机制。小柴胡汤有和解少阳，运转枢机，通达三焦的作用。上焦气机通畅，则水之上源条畅，津液得以布达下行，胃肠得以滋润，里气因和，则大便自调；而上焦又是营卫之气直接向体表布散的场所，上焦气机通畅，则营卫之气得以布达，太阳表气得以调和，在表之邪则可随汗而自解。

（四）三阳同病

【原文】

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

【提要】

论小柴胡汤可以治疗三阳同病。

【讲解】

伤寒四五日，身热而恶风，这显然是太阳表邪未罢的表现。手足温而渴，则是阳明里热渐炽的特征。阳明和太阴都主四肢，在《伤寒论》中，手足温而渴者，属阳明有热；手足自温而无口渴的，属于太阴有邪。因为阳明有热伤津较重，故见口渴；太阴有邪，多为阴证，伤阳为主，伤阴液并不明显，故无口渴。 胁下满，为少阳受邪，经气不利所致。颈项强，则为三阳经气不利的表现，因为足太阳之脉循头下项行身之后，足阳明之脉从口下人迎行身之前，足少阳之脉从耳下缺盆行身之侧。也就是说，太阳经脉行于后项部，少阳、阳明经脉行于颈部的两则，颈项拘紧不柔和，属三阳经脉受邪，经气不利。可见将本证诊断为三阳同病，是恰当的。

三阳同病之所以可以从少阳入手治疗而用小柴胡汤，是因为太阳之邪应从汗解，但有少阳病的存在，禁用汗法；阳明之邪当从里清，但有少阳病的存在禁用下法，故汗、下皆不适宜，只宜治从少阳，采用和解。而少阳主枢，内调阳明，外达太阳，枢机运转，则内外通达，使太阳之邪从外而解，阳明之热从里而消。于是上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

鉴别：在“阳明病篇”提到三阳同病，阳明热盛，治用白虎汤清热为主，是因为该条所述证候，既没有太阳表证的临床表现，更没有少阳不和的临床特征，所以可用清法治疗。而本条则有明显的少阳枢机不利的临床特征，故必须从和解少阳入手。

（五）阳微结证

【原文】

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）

【提要】

论阳微结证治及其与纯阴结的鉴别。

【讲解】

阳微结的临床表现、病机及其治疗：但头汗出，也就是只有头部汗出而身上无汗，这是少阳三焦热郁的表现。因为三焦热郁，热邪不得外越而身无汗，但是头为诸阳之会，阳热上蒸，则可以见到头部汗出；微恶寒，是表证尚在的特征；手足冷，为阳郁于里而不能达于四末所致；脉沉紧而细，是阳郁于里，气血运行失畅，脉道不利的表现；心下满，口不欲食，大便硬，是邪结胸胁，枢机不利，胃气失和，津液不下，肠道失润的表现。

由于本证为阳热郁结于里，故谓“阳结”，又由于和阳明里实燥结之证相比较，热结尚浅而微，且表证未解，故谓“阳微结”，也就是三阳气机轻度郁结。其总的病机不外枢机不利，气血运行失畅，既有表证，又有里证，故曰：“必有表，复有里也”，“此为半在里半在外也。”应当采用和解之法，主用小柴胡汤。服用小柴胡汤后可使三焦阳气通畅，上下内外气机条达，则表里诸证悉除。假如里气尚未调和，病人身体尚不爽快，治当微通其便，即所谓“得屎而解”。

阳微结和纯阴结的鉴别：虽然阳微结有脉沉紧而细，手足冷，微恶寒等表现，有似于纯阴结，但二者在临床表现和病机方面却有明显的不同。在临床表现方面，阳微结“必有表，复有里也”。纯阴结“不得复有外证，悉入在里”。可知阳微结既有表证微恶寒、发热，又有里证心下满，口不欲食，大便硬。纯阴结则没有表证，纯系里虚寒证，当见无热恶寒，四肢厥冷，小便清长，大便结滞等，其大便结滞的病机应是阳虚津凝所致；阳微结有头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。纯阴结由少阴阳虚，阴寒内凝所致，故一般无汗。如少阴病见冷汗自出或额上生汗者，则为少阴阳不摄阴或阳气外亡之危候，与少阴“纯阴结”之证不同。

在病机方面，阳微结为“半在里半在外”，总由少阳枢机不利，阳热郁于里，气血运行失畅所致。纯阴结则为少阴阳虚，阴寒结滞所致。二者虽同谓之“结”，但前者属少阳枢机不利，气机微结；后者属少阴阳气不足，阴寒微结。前者性质为阳热，后者性质为阴寒。

鉴别：《伤寒论》中出现“但头汗出”，分别见于第148、111、134和136条。第148条为少阳阳微结证，病机为少阳枢机不利，阳郁于里，气血运行失畅，其“但头汗出”为枢机不利，三焦热郁，热不能外越则身无汗，郁热上蒸则头汗出；第111条系太阳中风，误用火劫发汗后，火毒内攻，气血阴阳俱虚竭，其“但头汗出，剂颈而还”的原因是津液虚损，故虽为火热蒸迫，已是汗出无源，不能布达全身，仅见头汗出而已；第134条是太阳表证误下，湿热郁蒸发黄之证，湿热互结，热欲外越而为汗，因受黏腻滞着之湿邪的牵制，而不得外越，故身无汗，但头为诸阳之会，阳热上蒸，于是就出现了“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”；第136条为水热互结的大结胸证，水热互结于胸胁，热邪不得外越，而见身无汗，阳热上蒸，而见“但头微汗出”。此外，阳明热郁胸膈证；少阳热郁兼脾寒的柴胡桂枝干姜汤证，也有“但头汗出”，显然也是热郁所致。综上所述，但头汗出的病机，不外是热郁于内而不得外越，而郁热上蒸，或津亏有热而作汗无源两种情况。

（六）少阳兼里虚时的处理方法

【原文】

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法［1］当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）

【注释】

［1］法：犹理也。

【提要】

论少阳兼里虚寒证的证治。

【讲解】

阳脉涩，是指脉浮取见涩象，也即脉浮涩，这是气血不足，运行涩滞的表现，因为脾为气血化生之源，气血不足也提示了脾虚土弱。阴脉弦，是指脉沉取见弦象，也即脉沉弦，主少阳气郁，少阳木气旺。阳脉涩，阴脉弦，为木旺土虚，气血不足，腹部经脉失养，又有木邪乘土，因此理当出现腹中拘急疼痛。证属少阳不和兼有太阴脾虚，气血不足，据“虚人伤寒建其中”的原则，采用先补里，后和解少阳的方法。“先与小建中汤”调和气血，温中补虚，和里缓急。待腹痛缓解后，如果少阳病仍然“不差者”，再用小柴胡汤和解少阳。

鉴别：第96条与本条都有腹痛，但第96条的“或腹中痛”是少阳病的或然证，为木邪犯土，脾络不和所致，以少阳病为主，所以主用小柴胡汤和解少阳，去黄芩之苦寒，以免再伤脾阳；加芍药以养血柔筋，缓急止痛。本条则是以气血不足，中焦虚寒为主，其腹痛是在气血不足，中焦虚寒的基础上，复为少阳之邪所乘，由于是基于“土虚”为主，又遭木邪克犯，所以出现了“腹中急痛”。故其治疗先宜建立中气，与小建中汤，后再和解少阳，与小柴胡汤。即采用先补后和的治法。

在《伤寒论》中，小建中汤的适应证凡两见，一为第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”病机为气血两虚，复被邪扰，心失所养则心悸、神失所养则心烦。一为本条见“腹中急痛”，为中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘所致。两条临床表现完全不同，但是病机皆是脾虚而气血不足，故皆用小建中汤治疗。这正是异病同治的体现，也是抓病机，扩大经方临床应用范围的示范，无论临床表现是否相同，只要病机一致，就可以选用同一首方剂进行治疗。

三、小柴胡汤使用禁忌

【原文】

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重［1］。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕［2］。（98）

【注释】

［1］下重：肛门有重坠感。

［2］食谷者哕：进食后即发生呃逆。

【提要】

论中虚湿郁和中虚停饮皆禁用小柴胡汤。

【讲解】

脉迟浮弱，症见恶风寒，是表证未解；脉兼迟象，且手足自温，是兼邪在太阴，参合第187、278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，并据“脉迟为寒”的说法，可知此证为脾阳素虚，感受风寒，表里兼病，治当温中解表。但医者屡用攻下，致使中阳更虚，脾虚气弱，受纳无权，运化无力，则不能食；阳虚不运，寒湿停郁，阻遏肝胆经气，则胁下硬满；进而导致肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，溢于周身，则面目及身黄。小便难为脾失转输，水液不行。颈项强提示表证未解。上述诸证皆因误下中虚湿郁而成，如误投小柴胡汤，则因其方偏于苦寒，就可能导致脾虚气陷，里气不和，更增泻利下重之证。

本渴饮水而呕者，是另指脾虚饮停而言。《金匮要略》云：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家。”责之脾阳不足，转输失职，气不化津，水气内停。水气内停，气不化津，则渴欲饮水；饮水不化，饮愈多而水停愈甚，饮逆于胃，则为呕逆。其治法当以健脾利水为宜，不可将呕逆误作少阳病之喜呕，而投以小柴胡汤。因小柴胡汤偏于苦寒，对中虚饮停之人误用则更伤中阳，以致中虚土败，食后引发虚气上逆的呃逆，故特别强调“柴胡汤不中与也”。