第三节 少阳病兼证

一、柴胡桂枝汤证

【原文】

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼［1］，微呕，心下支结［2］，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

桂枝一两半（去皮）黄芩一两半 人参一两半 甘草一两（炙）半夏二合半（洗）芍药一两半 大枣六枚（擘）生姜一两半（切）柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。

【注释】

［1］支节烦疼：支，通肢。烦，汉·郑玄注《周礼》：“烦犹剧也”。支节烦疼，即四肢关节剧烈痛疼。

［2］心下支结：即自觉心下部有支撑结聚胀满之感。

【提要】

论少阳兼太阳、太阴的证治。

【讲解】

本证成因：太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证。

主症和病机：发热微恶寒，属太阳表证，恶寒曰“微”，知发热亦微，提示太阳表证已轻；支节烦疼，即四肢肌肉和关节剧烈疼痛，“烦”字在这里可以当作“剧烈”讲解。一般把此证说成是太阳表证，但是既然太阳表证轻微，为什么反而能出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢？就连太阳伤寒表实证也没有特别提到四肢肌肉关节剧烈疼痛呀！在《伤寒论》中，什么病证可以出现这样的临床表现呢？“太阴病篇”第274条说：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈”，仲景明言太阴中风，当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候，其临床表现是四肢剧烈疼痛。因为四肢末梢毕竟为人体的外周，所以应当属表，脉应见浮象。本证如果脉由浮而转微，依照《黄帝内经》“大则邪至，小则平”的说法，这就是邪气退的表现；脉由沉涩而转为端直以长，则是正气恢复的表现，正复而邪退，因此是太阳中风将要自愈的指征。如果本证不能自愈，应当如何治疗？第276条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，什么样的太阴病才可以见到脉浮？只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才可以见到脉浮，因此第276条的完整意思是：太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。也就是说，仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。微呕，病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同，但呕吐为微，提示少阳之邪不重；心下支结，是少阳经脉受邪，经气不利所致。《灵枢经·经脉》说：足少阳之脉，“是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”，可见这里的心下支结，和心胁痛不能转侧相比较，还应是少阳经气不利之轻者，于是提示少阳之邪尚浅。由此可见，本证属太阳、少阳之证俱轻，又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。邪入少阳，则须和解，如果单治少阳，虽然可以疏达太阳表邪，但太阴四肢之风寒邪气难解，因此必须配合桂枝汤疏通经脉，驱除四肢末梢的风寒邪气。这就是为什么本条没有采取第101条所说的“但见一证便是”，只用小柴胡汤来治疗的道理所在。

【治法】

和解少阳，兼以解表。

【方剂】

柴胡桂枝汤。

【方义】

本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量，合剂而成。以小柴胡汤和解少阳，通利枢机。以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，以治太阳之表，并疏通经脉，祛除四肢末梢的风寒邪气。

我临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。一是治疗外感病，既有少阳不和，又有太阳表证和四肢疼痛者。二是治疗肝胆疾患，如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。三是治疗痹证伴肝气郁结者。四是治疗神经症、心身疾病，出现周身窜疼，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者。五是治疗精神抑郁躁狂症的抑郁发作，用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者可单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。六是治疗脂膜炎，症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧，皮肤泛红，出现皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热、怕冷、乏力等全身症状，用本方有很好的效果。七是治疗不安腿综合征，症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重，越是在安静的状态下，症状越重，以至不得入眠。此证可单用桂枝汤治疗，如伴有抑郁等表现，则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行，方中白芍用量可至30～50克。

二、大柴胡汤的适应证

【原文】

太阳病，过经［1］十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急［2］，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）生姜五两（切）枳实四枚（炙）大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136）

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……此本柴胡证，下之以不得利……（104上）

【注释】

［1］过经：邪气已经离开太阳经。

［2］心下急：胃脘部拘急疼痛。

【提要】

论大柴胡汤的适应证。

【讲解】

大柴胡汤的适应证有二：

一是少阳不和兼有阳明里实：（原文第136、104条）本证成因：太阳病传入少阳和阳明。

主症和病机：胸胁满而呕，往来寒热，其中胸胁满闷、往来寒热，是邪在少阳经脉，少阳经气不利；呕则是邪在少阳胆腑，胆热犯胃，胃气上逆。这正是少阳经腑同病的特征。日晡所发潮热，热结在里，则为阳明里实的典型证候。证候既然是少阳不和兼有阳明里实，毫无疑问，治当和解少阳兼以清泄阳明，用大柴胡汤。

二是少阳胆腑的热实证：见原文第103条和第165条。本证成因，乃是邪入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实，从而形成少阳胆腑的热实证，也可以叫“少阳腑实证”。少阳腑实证这一证候名称，传统注家没有提到，一般认为只有阳明才有腑实证。但是我认为，胆既然是六腑之一，就可以有腑实，何况阳明腑实证的名称也不是《伤寒论》中原有的，而是后世医家的说法，既然可以把热邪和阳明糟粕所结的证候叫做阳明腑实，为什么不可以把热邪和胆腑精汁所结的证候，叫做少阳腑实证呢？

主症和病机：呕不止，这是少阳病喜呕的加重，为胆腑热实邪气犯胃，胃气上逆所致；下利，为胆腑实热邪气内迫肠道所致；心下急，或心中痞硬，是胸胁苦满、心下支结的加重，为实热结滞胆腑，气血壅遏的表现；郁郁微烦，“郁郁”与“嘿嘿”病机相同，是少阳实热郁遏，失于疏泄，致使情志不爽的表现；微烦是由于邪热与胆腑精汁相结，其热邪已经内收、内敛，反而不能向外张扬之故。治疗用大柴胡汤通泄胆腑热实。

此证在临床经常见于急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎、急性胃痉挛等病证。其症见“心下急”，提示病位不在阳明，阳明病当见腹满，腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，何况阳明还有“阳明病，心下硬满者，不可攻之”的禁忌，因此不可以把“心下急”认作是阳明病；其症见“呕不止”，更非阳明热结，因《伤寒论》明示“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。因此将原文第103条和第165条认作是少阳不和兼有阳明里实，是不太符合仲景原意的，也不太符合临床实际。

【治法】

和解少阳，通下里实。

【方剂】

大柴胡汤。

【方义】

本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄而成。因少阳病未解，故以小柴胡汤和解少阳。因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参、炙甘草以免助邪增热，加枳实、大黄以利气消痞，通下热结。加芍药一是为了缓解心下拘急疼痛，二是可以滋阴养血而除烦，还可以助枳实、大黄以泄热。因其证有呕不止，故将生姜的用量增至5两，以加强降逆止呕之力。诸药相合，既可和解少阳兼泻阳明里实，并可通泄少阳胆腑热实邪气。

我常用此方治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作，一般在治疗急性胆囊炎时，加蒲公英、紫花地丁、虎杖、元胡等清热解毒、行瘀止痛之品；在治疗胆道结石急性发作时，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、元胡等利胆排石、化瘀止痛之品。天津南开医院中西医结合治疗急性胰腺炎，所用中药清胰汤，药物组成有柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，正是大柴胡汤的加减。有人用本方加茵陈治疗急性肝炎；加冬瓜子、桃仁治疗急性阑尾炎；加行气药物治疗单纯性肠梗阻；加化瘀、祛痰、利湿、散结药物，治疗多囊性卵巢综合征。这些病证之所以可以用大柴胡汤，皆是因为这些病证的病变部位在肝胆经脉所过之处，而且又是热实之证。也有很多报道用其治疗流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病等。

三、柴胡加芒硝汤证

【原文】

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药［1］下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两（炙）生姜一两（切）半夏二十铢（本云五枚，洗）大枣十二枚（擘）芒消二两

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。

【注释】

［1］丸药：汉时流行的成药，据《伤寒论·伤寒例》“神丹安可以误发，甘遂何可以误攻”，有人考证，汉时泻下的成药有巴豆制剂和甘遂制剂两类，前者用于攻下寒积，后者用于泻实逐水。

【提要】

论少阳病兼阳明里实误用丸药泻下后的证治。

【讲解】

本证成因：少阳兼阳明里实，误用丸药泻下后，大便虽通而里热未去。

主症和病机：胸胁满而呕，是邪入少阳经腑，枢机不利的表现，胸胁满为少阳经有邪，呕吐为少阳胆热犯胃所致。日晡所发潮热，是阳明里实已成的特征。如果此证再有不大便，则是典型的少阳不和兼有阳明里实的证候，当用大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为其人“不得利”，也就是没有大便。但此病人却出现了“微利”，也就是轻度下利，仲景推测是因其他医生误用丸药攻下所致。本证大便不通，乃是因阳明燥结所致，如果用辛热的巴豆制剂泻下，肠道虽通，但燥热难以排出体外，故虽有下利，而潮热不除。潮热者实也，是强调潮热未罢，里实热仍在。证属少阳不和兼有阳明实热，但毕竟有下后微利，故不可与大柴胡汤，而应先以小柴胡汤和解少阳，冀其上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。若服用小柴胡汤不愈者，再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。

【治法】

和解少阳，泻热润燥。

【方剂】

柴胡加芒硝汤。

【方义】

本方用小柴胡汤和解少阳，加芒硝以泻热润燥。与大柴胡汤相较，不用枳实、大黄、芍药，一般认为，这是由于下后腑气已通，胃肠受损，正气较弱，燥热虽有而大便未实，故不用行气荡涤之品，而用芒硝之咸寒润下，泻热润燥。惟其正气不足，故留参、草以益气和中。本方剂量约为小胡汤的三分之一，芒硝二两，亦属小量，故为和解兼泄热之轻剂。我的理解是，本证大便虽通而热毒未去，用芒硝则重在泻热，其泻热的作用是这样发挥的，芒硝虽然溶于水，但其成分并不能被肠壁所吸收，当服用芒硝后，便在肠道内形成高渗状态，于是就使肠壁分泌大量的液体进入肠道，体内的热毒则随着肠壁液体的大量分泌而排入肠道，进而排出体外。但欲使芒硝更好地发挥泻热作用，必须使其在肠道保留足够长的时间。为达到这一目的，就必须配用甘缓的药物，这就是本方用甘草的原因所在。

本方现代临床应用不甚普遍，即使有应用，也限于个案的报道。

四、柴胡桂枝干姜汤证

【原文】

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）

柴胡半斤 桂枝三两（去皮）干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

【提要】

少阳病兼脾虚津伤的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒汗不得法，又下之过早，汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪传少阳。

主症和病机；往来寒热、心烦、胸胁满微结，这是少阳经腑同病，枢机不利的表现；小便不利，则是少阳枢机不利，气化失常，三焦水道不调的特征；口渴为汗下津伤，津亏失润所致；不呕为病在三焦，未及胃脘；但头汗出则是三焦热郁所致，热郁体内不得外越则身无汗，郁热上蒸，故见但头汗出。以方测证，还当有脾虚便溏等临床表现。

诸证合参，本条所述当为少阳不和，三焦失畅，脾阳不足，津液被伤之证，治用柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，畅达三焦，温脾生津。

【治法】

和解少阳，畅达三焦，温脾生津。

【方剂】

柴胡桂枝干姜汤。

【方义】

柴胡、黄芩，解少阳经邪，清少阳腑热，舒少阳气郁，为方中主药；栝楼根，生津胜热以止烦渴；牡蛎，软坚散结，以疗气机之凝结；桂枝配干姜，通阳化阴以畅三焦；干姜配甘草，辛甘化阳以温补脾阳，而甘草又有调和诸药，保中护正的作用。

现代临床应用本方，从临床表现方面，主要抓胁痛、口渴、便溏三个主症；从病机角度来说，主要抓肝胆郁热、脾虚、津伤。于是本方常用于治疗肝胆疾患又兼太阴脾家虚寒、津液损伤的证候，既有口苦、口渴、心烦、胁痛、肝功能异常等表现，又有便溏、腹胀、纳差等特征。治疗慢性结肠炎又兼有肝胆郁热者，既有下利经久不愈，又有胁痛、脉弦、口干、口苦等表现；治疗糖尿病以口渴为主，又伴肝郁脾虚者。

五、柴胡加龙骨牡蛎汤证

【原文】

伤寒八九日，下之，胸满烦惊［1］，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）

柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜（切）铅丹 人参 桂枝（去皮）茯苓各一两半 半夏二合半（洗）大黄二两 牡蛎一两半（熬）大枣六枚（擘）

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如 子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。

【注释】

［1］烦惊：心烦、惊悸不宁。

【提要】

论少阳病兼表里三焦俱病的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒八九日，误下，正气受损，邪气弥漫三阳。

主症和病机：少阳经气不利则胸满，胆腑郁火扰心则心烦，胆气被伤，决断失职，心胆不宁，则精神惊恐不安；谵语为胃热上蒸，心神被扰所致；小便不利，是三焦不利，决渎失职，膀胱气化失司的表现；一身尽重，不可转侧，为阳热弥漫三阳，三阳经经气不利所致。

综上可知，本证乃因表证误下，邪气内陷所致，病机为少阳不和，三焦失畅，阳明有热，邪气弥漫，心胆不宁。虽有三阳证见，但以少阳病证为主，尤以心胆不宁的精神症状为突出，故治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤和解泄热，镇惊安神。

【治法】

和解泄热，镇惊安神。

【方剂】

柴胡加龙骨牡蛎汤。

【方义】

本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。因邪入少阳，故以小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪；加桂枝、茯苓，以助太阳气化而行津液，通利三焦而利小便；加大黄以泻阳明之热，和胃气而止谵语；加龙骨、牡蛎、铅丹以重镇理怯而安神明，止烦惊。诸药相合，使少阳枢机得利，三焦通达，气化以行，里热得清，神明得安而诸证悉除。方中铅丹，为铅的氧化物，如将其直接入口，可导致急性铅中毒，后世临床多作外用，少用内服。如若内服，应布包煎，且用量不宜重，又不可久服。笔者临床一般以生铁落或琥珀粉代替铅丹。

我们在少阳病的概说中已经谈过，由于少阳主枢，少阳病常常容易兼夹太阳不和、阳明里实、太阴脾虚和心胆不宁的证候。仲景用柴胡桂枝汤治疗少阳不和兼太阳表证，用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实，用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳不和兼太阴脾虚，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗少阳不和兼心胆不宁，可谓严谨周详。

我常用本方治疗下述病证：一是治疗儿童外感，因为儿童脾胃尚弱，胆气未充，患外感病以后，正气抗邪于表，里气相对不足，很容易导致食积内停和精神惊恐不宁。而本方除和少阳、解外邪的作用外，有大黄可以导滞，有龙骨、牡蛎可以镇心胆，宁神志，因此非常适合使用，但对于儿童，尤其要禁用铅丹。二是用于治疗精神情志疾病，比如精神分裂症、精神躁狂抑郁症的躁狂发作、围绝经期前后诸证等出现烦躁惊悸等精神不宁者。三是用于治疗甲亢、癫痫、风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、梅尼埃综合征等，出现烦躁、失眠、惊悸等表现者。