第四节 少阳病及阳证的传经与预后

【原文】

伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴［1］故也。（269）

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270）

伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271）

【注释】

［1］阳去入阴：即去表入里之意。

【提要】

辨少阳病及阳证的预后。

【讲解】

第269条论表病入里的征象：伤寒历经数日，无大热，指外热之势已轻；见躁烦，是邪已入里之象。躁烦一证，阳证、阴证皆可出现，究竟属何经病证，尚需参合其他脉证综合分析。如果烦躁伴见口渴、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉数等，则为邪传阳明；如果烦躁伴见脉微细，四肢厥冷，呕吐、下利等，则为邪传少阴或厥阴。但阴证之烦躁，实际上应是躁烦，也就是以肢体躁动不宁为特征的证候。但由于阳明或三阴和太阳相对来说，都属于里，都属于阴，因此不论太阳之邪内传阳明或陷入三阴，都是表病传里，都可以说成是阳去入阴。

第270条论不传三阴之证：以少阳为例，阳盛则多入阳明之里，阴盛则易入三阴之脏。若患者正气不衰，脾胃气和，食欲如常，不见太阴病之腹满而吐，食不下；不见少阴病之欲吐不吐；不见厥阴病之饥而不欲食，食则吐蛔等症，则是不传三阴。所以说“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。反之，若其人不能食而呕，或见其他阴证者，就是邪传三阴的征兆了。

第271条论少阳病欲愈的脉象：少阳病以弦脉为主脉，或脉弦细，或脉沉紧，也就是脉沉弦。今伤寒三日，病属少阳，其脉不弦而小，提示少阳之邪已衰，故为欲愈，正如《素问·离合真邪论》所说：“大则邪至，小则平”。这里以脉括证，脉小而症状亦同时减轻，故为欲愈之象。反之，若脉小而症状加重，则是邪盛正衰，病邪有内陷之势，不可与本条同论。

【附】热入血室证

【原文】

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室［1］也，当刺期门［2］，随其实而取之。（143）

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。（145）

【注释】

［1］血室：现代一般认为血室是指胞宫，即子宫。

［2］期门：足厥阴肝经的募穴，在乳中线上乳头下二寸。

【提要】

论热入血室的证治。

【讲解】

本证成因：妇人月经期患外感，或经水适断患外感，或患外感病后来月经。此时血室空虚，在表之邪乘机内陷，邪热与血结于血室，而成热入血室证。

主症和病机：对于本证，后世医学家争议较多，主要原因是其临床表现并没有描述胞宫局部的症状或月经的变化，而描述的是肝胆二经病变的临床表现。我认为，胞宫作为奇恒之腑，其正常生理功能，要受到多脏腑的支配或影响，其中最主要的是受肝藏血、肝主疏泄和少阳主枢的影响。因此当热入血室，血热结于胞宫后，也就会反馈性的影响肝胆的正常生理功能，而出现肝胆经的病证。《伤寒论》的热入血室证，一是涉及到肝经气血失和，二是涉及到少阳枢机不利。

肝经气血失和，则症见脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状；昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。太阳表证已罢，故热除而身凉；病已入里，邪与血结，脉道阻滞，流行不畅，故脉迟；肝经抵少腹，络阴器，因此血室隶属于肝脉，血室的正常功能与肝胆疏泄功能密切相关，且肝为藏血之脏，血室又需要肝血之滋养，因此后世就有“肝为女子先天之本”的说法。当热入血室，血热瘀滞于血室之后，往往可以导致肝经气血瘀滞，从而出现胸胁下胀满疼痛而如结胸病疼痛的样子。此证在《医宗金鉴》里也其称为“血结胸”。昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，则是因为病在肝经，属阴分、血分，至夜则阳气入于阴，阳气与肝经瘀热相搏，导致肝不藏魂，神明不安所致。这和阳明病在日晡所发潮热的时候出现谵语是不同的。此证的治法是刺期门，随其实而取之，这只是治疗热入血室，导致肝经气滞血结的方法。笔者的经验是，在病证发作的时候，于患者期门穴的附近，寻找可以见到的瘀滞的静脉血管团，局部消毒后，用刺血的方法治疗，尽可能多放一些血。期门是肝之募穴，刺期门可以疏利肝经之气血，于是热随血泄，往往有立竿见影的效果。

少阳枢机不利：症见寒热发作有时，如疟状。这是由于邪热乘虚内陷胞宫，与血相结，血室瘀阻，气血不畅，进而导致少阳经脉气血瘀阻，少阳枢机不利，少阳阳气与瘀血分争，于是就出现了寒热交作如疟，发作有时的临床表现。不仅热入血室证可以出现这样的症状，诸如产后恶露不行，严重的跌打损伤等，体内有瘀血阻滞，导致气机不畅时，都会出现这样的临床表现。由于病在阴分、血分，所以其寒热交作往往在夜间发作或夜间加重，因此称其为发作有时。对于本证的治疗，仲景用小柴胡汤和枢机，解郁结，畅气机，散瘀热。但小柴胡汤中并没有血分药物，因此临床往往酌加丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血、凉血之品，就可以取得更好的疗效。

鉴别：热入血室的寒热，须和太阳病、少阳病及疟疾之寒热相鉴别。太阳病发热恶寒并见，而且持续存在，不呈发作性；少阳病往来寒热，发无定时，没有明显的昼轻夜重之节律变化；疟疾则先寒战后壮热，头痛如裂，继之汗出热退，至次日，或间日，或三日定时而发。

治疗禁忌是，无犯胃气及上二焦。因热入血室证有谵语，但其病不在中焦阳明胃腑，也非热扰上焦心包之神昏谵妄，故无犯中焦胃气及上焦心肺，言外之意即禁用汗、吐、下之法。