第二节 太阴病证

一、太阴脏虚寒证

【原文】

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒［1］故也，当温之，宜服四逆辈［2］。（277）

【注释】

［1］脏有寒：指脾脏虚寒。

［2］四逆辈：《医宗金鉴》曰：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”桂林古本《伤寒杂病论》作：“宜服理中、四逆辈”。

【提要】

太阴虚寒下利的主症、病机及治则。

【讲解】

主症和病机：自利不渴，为太阴脾阳虚衰，运化失司，寒湿下注所致。其下利属虚属寒，故口不渴，这是判断脾虚寒下利的辨证依据之一，从而可与热性下利伴有口渴者相鉴别，也可以和少阴虚寒，津液不化所致的“自利而渴”相鉴别。本条与第273条太阴提纲证合参，可知前条中“自利益甚”，必以口不渴为特点，两条结合起来，则为太阴病脾脏虚寒证的完整的临床表现。

当温之，宜服四逆辈，为其治法。温是指温中散寒，健脾燥湿。四逆辈者，包括理中、四逆一类方剂。在这里为什么不直接说某某汤主之？因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，病情就可能由开始的太阴脾阳虚衰，逐渐发展至脾肾两虚，最后就可能导致少阴下利。因此在治疗上就应当视病情的轻重程度，斟酌用方，轻则宜理中汤（丸），继而则用理中汤加附子，再重者，则直接用四逆汤，甚至用通脉四逆汤等化裁。由此可见，太阴病宜传少阴，也提示，临床应当根据病情的缓急轻重灵活选方，而不可刻舟求剑，固守一方。

鉴别：太阴下利为脾脏虚寒，运化失司，寒湿下注所致，故其下利多为大便稀溏，伴有口淡不渴、腹满和脘腹隐痛、喜温喜按、全身乏力、苔白润滑、脉迟等；少阴下利为肾阳虚衰，命火不能温煦脾土，腐熟无权所致，下利多为完谷不化，伴四肢不温、畏寒怕冷、腰疼膝冷、面色少华、舌淡质嫩、苔白滑、脉沉微或脉微细等，而且由于肾阳虚衰，气化失司，津液不化，于是就会伴见口渴，但这种口渴毕竟属于虚寒，因此常是喜热饮而不多饮；阳明下利，是阳明里实，燥热下迫大肠所致，故其下利臭秽，多伴有身热、烦渴饮冷、腹满痛、苔黄燥、脉沉实等实热内盛之象。

理中汤是温中健脾止泻的名方，方见“霍乱病篇”。

二、太阴经脉气血不和证

【原文】

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）

桂枝加芍药汤方

桂枝三两（去皮）芍药六两 甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）生姜三两（切）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两（去皮）大黄二两 芍药六两 生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行［1］大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（280）

【注释】

［1］当行：应当使用。

【提要】

论太阳病误下邪传太阴经脉的证治。

【讲解】

本证成因：太阳病误用攻下，邪传太阴经脉，致使太阴经脉气血失和。

主症和病机：腹满时痛，为太阴经脉受邪的表现，足太阴脾经行于腹部，当邪传太阴经脉时，经气壅滞则腹满，血脉拘急则腹痛。大实痛，则是指腹痛剧烈，疼痛拒按，这是由于太阴经脉气滞血瘀，不通则痛所致。本证病变在太阴经脉，是经脉气血不和，非脾脏阳虚寒盛，故虽腹满腹痛而不伴有吐利。

第280条为治疗本证的注意事项。太阴为病，脉弱，是言如果太阴经脉受邪，气血失和的证候，伴见脉弱，则提示病人尚有中气不足。其人续自便利，是说中虚日久，继而可能出现下利。设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也，此时假设见有太阴经脉气血不和所致的腹满时痛或大实痛等症，如果选用桂枝加芍药汤或桂枝大黄汤的时候，其大黄和芍药的用量，要适当减少，但并不是去掉。这是因为其人中气较弱，容易被苦寒阴柔的药物所伤动而引起下利的缘故。

【治法】

疏通经脉，缓急止痛。对大实痛者，又当佐以化瘀通络。

【方剂】

桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤。

【方义】

桂枝加芍药汤，即桂枝汤倍用芍药而成。以桂枝汤调和气血，疏通经脉，加重芍药的用量，以养血活络，缓急止痛。芍药为血分药，《神农本草经》言其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”治腹中气血不和，筋脉拘挛之腹痛，屡建奇功。

桂枝加大黄汤，即桂枝加芍药汤再加大黄而成。可疏通经脉，和里缓急，化瘀止痛。《神农本草经》言大黄“下瘀血，血闭寒热，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。此方大黄同桂枝相伍，既取桂枝温通经脉之功，又取少量大黄活血化瘀之力，相辅相成，功效益彰。

我用桂枝加芍药汤治疗肠痉挛、肠系膜淋巴结核、放射性结肠炎等，出现腹中拘挛性痛者，效果良好。曾治程某，男性，肠道肿瘤术后，继而用放射疗法以巩固疗效，导致腹痛难忍，尤其夜间腹痛尤甚，以致难以入眠，西医诊断为放射性肠炎，并不伴有明显的下利。遂用桂枝加芍药汤14剂，腹痛缓解。桂枝加大黄汤用于上述证候而伴见明显血瘀指征者，如舌上有瘀斑，腹痛剧烈、疼痛部位不移，腹部压痛明显者。也有人用桂枝加大黄汤治疗结肠溃疡见大便脓血，里急后重，舌苔黄腻而脉沉滑等症者。

鉴别：在“太阴病篇”，我们讨论了三种腹痛。一为太阴病本证而出现的腹满腹痛，其病机特点为脾阳、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，病在气分。由于脾虚气寒，其腹满腹痛的特点是，时痛时止，时满时消，喜温喜按，得温得按后，满痛可减，同时伴以虚寒性下利，并以下利为主症，尚可见呕吐，食不下等症。治疗“当温之，宜服四逆辈”。二为桂枝加芍药汤证，由于太阳病误下，邪气内陷太阴经脉，致使太阴经脉气血不和，气不利则满，血不和则痛，故见腹满时痛，此病在血分，与太阴脏虚寒证不同，一般不应当伴有下利。治疗当疏通经脉，活血疏络，用桂枝加芍药汤。三为桂枝加大黄汤证，见有“大实痛”，即腹痛剧烈，甚而拒按，其病仍在血分，亦为脾之经脉气血不和，只是络脉瘀阻较甚，故用桂枝加大黄汤增加活血通瘀之力。

小建中汤、桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤，皆以桂枝加芍药汤为基础方，皆治腹痛，应怎样区别应用呢？小建中汤为桂枝加芍药汤加饴糖而成，有温中补虚，补益气血，和里缓急的作用，用于治疗气血不足，太阴经脉失养，而出现的腹中急痛。桂枝加芍药汤有疏通经脉，调和气血，缓急止痛的作用，故用于治疗太阴经脉受邪，经脉气血不和，而出现的腹满时痛。桂枝加大黄汤是桂枝加芍药汤再加大黄而成，有疏通经脉，调和气血，化瘀止痛的作用，故用于治疗太阴经脉受邪，经脉气滞血瘀，而出现的腹部大实痛。病位皆在太阴经脉，前者证候偏虚，后者证候属实，而中者则介于两者之间，既无明显的虚象，也无显著的实邪。

三、太阴中风证

【原文】

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩［1］而长者，为欲愈。（274）

太阴病，欲解时，从亥至丑上。（275）

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）

【注释】

［1］阳微阴涩：此处是指脉象，阴阳指脉之沉取和浮取。阳微阴涩，即脉浮取而微，沉取而涩。

【提要】

论太阴中风的脉证特点、治法和预后。

【讲解】

本证成因：风邪侵袭四肢末梢。

主症和病机：四肢烦疼，烦犹剧也，四肢烦痛，就是四肢剧烈疼痛，这是由于风寒邪气侵袭四肢，四肢气血失和，筋脉拘挛所致。此证无头项强痛和发热恶寒，故不能诊断为太阳病；无偏头痛和往来寒热，故不能诊断为少阳病；无额头疼痛、缘缘面赤、目痛鼻干，故不能诊断为阳明病。脾主四肢，四肢为太阴之表，因而仲景就把风寒邪气侵袭四肢之证称作太阴中风，我这里则称其为太阴表证。有人说三阴病皆为阴证、里证，不能有表证。其实表证与里证，阴证与阳证，皆是相对而言的。就太阴病来说，脾脏为里，经脉相对来说就偏于表，而四肢末梢，就更属于表了。太阴病是以阴证里证为主，但当风寒邪气侵袭太阴所主的四肢末梢时，难道也能称其为里证吗？因此太阴病是可以有表证的。有人说本条是太阴脾虚寒证兼有太阳表证，把四肢烦疼看成是太阳表证。但原文并没有提到发热恶寒、头项强痛等太阳表证的基本特征，也没有提到下利、腹满等太阴里虚寒证的基本表现，因此这种说法尚可商榷。何况如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，其下利当有自利益甚的特征，如何可以自愈？更何况里虚兼表者，仲景常用虚人伤寒建其中的原则，往往先补其里，用理中汤或小建中汤，即使里虚不太严重，也还是要用桂枝人参汤，而在第276条直接用桂枝汤，显然不应当有太阴里虚寒证的表现。

太阴表证的预后：阳微阴涩而长，是言脉轻取由浮转微，提示在四肢末梢的风寒邪气已衰，也就是《素问·离合真邪论》所说的“大则邪至，小则平”中的小则平；脉沉取由涩而转长，说明里气已经恢复，这就是《脉要精微论》所说的脉“长则气治”。从脉象的变化来看，提示了邪退正复，故“为欲愈”，这是太阴中风证将要自愈的表现。那么太阴中风证如果要自愈的话，其自愈的最有利的时间段是什么呢？第275说“从亥至丑上”，也就是从晚上9时至次日凌晨3时，在这个时段，是阴尽阳生的阶段，这就为太阴正气驱邪创造了有利的时机。

太阴表证的治法：如果太阴表证，四肢烦疼，不能自愈，当如何处理？这就是第276条所说的“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，此所言太阴病，当是指第274条的太阴中风，四肢烦疼证，脉见浮象而不沉，说明里气不虚，正气能抗邪于外。邪在四末之表，故用桂枝汤疏通经脉，以祛四末之风寒邪气。我用桂枝汤加减治疗痹证的肢节疼痛、治疗不安腿综合征的下肢酸痛等就本于此。

四、太阴发黄证

【原文】

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259）

【提要】

论太阴寒湿发黄的证治。

【讲解】

本证成因：伤寒发汗，损伤脾阳，而且素有“寒湿在里”。

主症和病机：身目发黄，为阳虚湿盛，寒湿郁阻，壅遏气机，影响肝胆疏泄，致使胆汁反逆，泛溢肌肤，故见发黄。即“以寒湿在里不解故也”。关于发黄的病机，也有从脾胃论述的，因在五行学说中，黄为土色，而脾胃属土，其本色为黄。当寒湿中阻，迫使脾之本色外露时，则发身黄。

治法：于寒湿中求之，从治疗寒湿病证的方法中寻求治法。据后世经验，湿邪盛于寒邪者，治用茵陈五苓散利湿退黄，寒邪盛于湿邪者，治用茵陈术附汤或茵陈四逆汤助阳散寒祛湿退黄。

鉴别：湿热发黄是黄色鲜明，身黄如橘子色，并有其他湿热表现，如小便短赤，渴饮水浆等。寒湿发黄，色黄而晦黯，并伴有其他虚寒表现，如畏寒喜暖，体倦肢冷，大便溏泄，口淡不渴，脉沉迟，舌胖质嫩等。

五、太阴腐浊不化证及其预后

【原文】

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实［1］，腐秽［2］当去故也。（278）

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。（187）

【注释】

［1］脾家实：实，此指正气充实，非指邪实。脾家实，即脾阳恢复、脾阳充实之义。

［2］腐秽：指肠中湿腐秽浊之物。

【提要】

论太阴腐浊不化证及其预后。

【讲解】

主症和病机：伤寒，脉浮而缓，手足自温，是伤寒脉由浮紧而变为浮缓，但无发热、汗出和头项强痛等症，知此证已非太阳病。症见手足自温，则为太阴受邪之兆。由于太阴为至阴，其阳气抗邪之力不足，感邪后一般不能出现全身的发热，但本证以邪盛伤阳为主，而不是以阳虚正衰为主，故脾阳尚能达于四末，而表现为手足自温。阳明和太阴皆主四肢，手足温而渴者属阳明，手足温而不渴者属太阴，以此为别。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，是言邪入太阴，与太阴之湿相合，若小便不利而湿不得下泄，则寒湿郁滞在里，影响肝胆疏泄而发黄。若小便自利，则湿有出路，寒湿不能郁阻，故不能发黄。湿由小便去其大半，虽不能发黄，但湿浊腐秽不可能皆随小便而出，于是存留体内和肠道，日久就可能出现两种情况。一是通过下利排出体外，从而病证痊愈。这就是“暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”的意思。也就是说，对于湿浊腐秽内盛的太阴病，以邪盛为主者，至七八日当脾阳恢复的时候，正气驱邪外出，腐秽湿浊之邪则通过下利从大便而去，腐秽去净，下利自止，其病则自愈。这和太阴脏虚寒证的“自利益甚”，是完全不同的。太阴脏虚寒证，以正虚为主，下利越来越重，不可能有自愈的机转，因此“当温之”。二是外迫阳明，出现大便硬，这是由于脾阳虽然恢复，但太阴湿浊腐秽未去，在肠道郁积七八日后，从阳明化燥，从而出现了大便硬，于是病证便由阴出阳，脏邪还腑，形成了阳明病，这就需要按照治疗阳明病的方法来治疗了。这也是“实则阳明，虚则太阴”的例证之一。