第五章 辨少阴病脉证并治

一、少阴病的性质和特点

少阴病主要证候的特征是心肾阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的病证，就其主要证候来说，为外感病发展过程中阴证的较危重阶段。

二、少阴病的病位

从《伤寒论》的原文来看，少阴病病变部位涉及到手、足少阴心、肾及其经脉。

三、少阴病的成因

一是外邪直中少阴：或是年高体弱，或是肾阳素衰，致使外寒长驱直入，直中少阴，起病就形成了少阴阳衰阴盛的重证。因此古人就有“老怕伤寒，少怕痨”、“伤寒专死下虚人”等说法。在世界范围内，流感流行的时候，都会引起一些体弱或年高的病人死亡，从中医的角度来看，这些病人如果不是死于其他并发症或合并症，则多死于少阴直中。

二是邪由他经传来：多由太阳、太阴失治或误治，正气受损而邪传少阴。如在“太阳病篇”有太阳病误治而出现的干姜附子汤证和真武汤证，就是太阳病传少阴的实例，而“太阴病篇”的第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，其中的四逆辈，就是理中、四逆辈，四逆汤本是治疗少阴病的方剂，在治疗太阴病的过程中用到四逆汤，从而提示太阴之邪易传少阴。

四、少阴的生理

少阴虽然涉及到手足少阴心肾，但这里复习的仅是和解释少阴病病机有关的少阴的生理，而不是全面完整的少阴生理。比如外感病病程相对较短，在《伤寒论》没有记述到外感病对生长发育和生殖功能的影响，因此我们这里讨论少阴肾的生理功能时，就不再讨论肾主生长发育和肾主生殖的功能了。

经：手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠；其支者，上夹咽，连目系。足少阴之脉，起于小趾下，斜走足心，出然骨之后至内踝，沿下肢内侧后缘上行，贯脊属肾，络膀胱，沟通了肾与膀胱的表里关系；其直行者，由肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；其支者，从肺出，络心，注胸中，沟通了心肾相交的关系。可见手足少阴的经脉在循行上都和咽喉有关，于是《伤寒论》就将咽喉疼痛的证候放在了“少阴病篇”来讨论。

脏：手少阴心为火脏，主血脉，主神明。心血充沛，心阳旺盛，则精神振奋，为五脏六腑之大主。足少阴肾为水脏，主藏精，内寓元阴元阳，先天真气之所系，为人体五脏六腑阴阳之根本。

心主火，肾主水。二者通过经脉相互联系。心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒；肾水上奉于心，助心阴以制约心火，使心火不亢。这就是心肾相交，水火既济。从而才能维持人体的阴阳动态平衡，如此则其人兴奋和抑制交替，觉醒与睡眠交替，觉醒时精神健旺，精力充沛；睡眠时香甜少梦，神安身稳。

五、少阴病证候分类与治疗

（一）少阴脏证

由于手少阴心为火脏，足少阴肾为水脏，而肾内藏元阴元阳，所以当素体少阴阳虚阴盛的时候，外邪就容易从阴化寒，从而形成少阴的寒化证；当素体少阴阴虚阳亢的时候，外邪就容易从阳化热，从而形成少阴的热化证。于是少阴脏证就有寒化和热化两类。

1. 少阴寒化证

主要有阳衰阴盛证，治宜四逆汤回阳救逆；阴盛格阳证，治宜通脉四逆汤破阴回阳，交通内外；阴盛戴阳证，治宜白通汤破阴回阳，交通上下；阳虚水泛证，治宜真武汤扶阳镇水；阳虚身痛证，治宜附子汤温阳益气，散寒祛湿；下利滑脱证，治宜桃花汤温中固脱，涩肠止泄；寒逆剧吐证，治宜吴茱萸汤温中益气，降逆止呕等。也有因寒邪太盛而伤阳的证候，因此证以邪盛为主而不是以正虚为主，其预后则比较好，甚至可以自愈。

2. 少阴热化证

其中有阴虚火旺，心肾不交证，治宜黄连阿胶汤滋阴泻火，交通心肾；阴虚水热互结证，治宜猪苓汤育阴清热利水。

3. 少阴阳郁证

此证非少阴阳虚，而是少阴阳郁，不能外达，从而出现四逆，治宜四逆散疏肝和脾，条畅气机。

（二）少阴经证

少阴经证也就是“少阴病篇”的咽痛证，由于手足少阴经脉的循行部位都和咽喉有关，因此可以把少阴经脉受邪而形成的咽痛证，看成是少阴病的经证。

（三）少阴兼证

少阴兼证中有太少两感证，也就是太阳和少阴同时感受外邪而发病，治宜麻黄细辛附子汤温经发汗，或麻黄附子甘草汤温经微发汗；有燥热下灼少阴真阴证，治宜大承气汤或大柴胡汤急下存阴。

六、少阴病的治疗禁忌

少阴病本证中的脏证，无论是寒化证还是热化证，多是以正虚为主，因此禁用发汗、攻下以及火疗等。

七、少阴病的预后

少阴病的主要证候为阴阳气血俱虚的全身衰竭性证候，病情危笃，除应积极救治外，尚需随时注意病情变化，判断预后的吉凶。少阴寒化证的预后，主要取决于阳气的存亡，一般来说阳回者生，阳亡者死，阳亡阴竭、阴阳离绝者也死。少阴热化证虽预后不甚严重，但也有阴竭而亡的危险，不可忽视。不过对于寒盛伤阳的少阴病，其预后就当别论，因其是以邪盛为主，而不是以正虚为主，所以就会有阳复阴退的机转，甚至还有自愈或者外出太阳的可能。