第二节 少阴病证

一、少阴寒化证

（一）阳衰阴盛证

【原文】

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

甘草二两（炙）干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【提要】

论少阴病阳衰阴盛证见脉沉者，则当急温。

【讲解】

少阴病阳衰阴盛证的临床表现，散见在多条原文中，综合有关原文，将其主要临床表现和病机归纳如下。一是畏寒蜷卧，手足厥冷，冷汗自出，这是由于少阴阳虚，肌肤四末失温和阳不摄阴所致。二是吐利，下利清谷，自利而渴，脾肾阳虚，火不暖土，腐熟无权，则下利清谷，如果升降紊乱，则吐利皆见；肾阳虚衰，气化失司，津液不化，则见口渴。三是小便不利或小便清长，皆属肾阳虚衰所致，肾阳虚衰，气化失司，则小便不利；肾阳虚衰，阳不摄阴，则小便清长。四是但欲寐，这是由于阴精阳气虚衰，精神失养所致。五是脉沉、或脉微细、或脉微欲绝、或脉沉伏不出，这是由于少阴阳阴两衰，轻则脉沉而无力，进一步发展则脉微细，严重者则脉微欲绝，甚至脉沉伏不出。证属少阴阳衰阴盛，治用四逆汤回阳救逆。

本条仅见脉沉，而未提下利清谷、四肢厥逆等症，便急温之，提示少阴阳衰阴盛为急重证，应见微知著，防微杜渐，积极救治。如果当畏寒、身蜷、吐利、厥逆等临床表现尽皆出现，则格阳、亡阳之势往往在所难免。因此就强调及早积极救治。于是后世医家就有了“少阴急温如救溺然”的说法。

【治法】

急温回阳。

【方剂】

四逆汤。

【方义】

附子大辛大热，温肾回阳驱寒。干姜辛热，温脾散寒。炙甘草调中补虚。三药合用，共奏温补脾肾，回阳救逆之功，不论外感、内伤，凡属脾肾阳虚、阴寒内盛者，皆可应用。

本方现代应用十分广泛，消化系统病证如急、慢性肠炎，急慢性胃炎，胃下垂等，辨证属脾肾阳虚者。心血管系统病证，如心肌梗死伴发心源性休克者，用本方合生脉散；心绞痛属阳虚寒盛，夜间或气候寒冷则发作频繁者，用本方合苓桂术甘汤。泌尿系统病证，如慢性肾炎，用本方合五苓散。呼吸系统病证，如慢性支气管炎，用本方合二陈汤。此外高血压或低血压、放射性白细胞减少症、肢端青紫症、冷性荨麻疹、阴性疮疡等，只要辨证属于阳衰阴盛者，皆有效果。此方也是中医火神派喜用的基本方剂之一，执此方即可以御百病。

（二）阴盛格阳证

【原文】

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

甘草二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

【提要】

论少阴病阴盛格阳的证治。

【讲解】

主症和病机：本证是在下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等少阴阳衰阴盛证的基础上，出现了身热反不恶寒，其人面色赤，这是阴寒盛于内，虚阳被格于外所致，并兼有阴寒盛于内，虚阳格于上的戴阳表现。“里寒外热”，也就是内真寒，外假热。

或然证和病机：腹痛为脾肾阳衰，寒凝气滞所致；干呕为寒饮上逆，干犯胃腑的表现；咽痛是寒邪闭塞少阴经脉的结果；利止为利久伤阴耗液，阴液告竭，无物可下；脉不出则是阴血虚少，脉道失充。

鉴别：本证之身热反不恶寒，面色赤，是虚阳外越并有戴阳的表现，面赤必红而娇嫩，游移不定，且伴有下利清谷，手足厥冷，口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮等其他里虚寒之证。阳明病之身热恶热，面合色赤，是面部通红而不游移，并伴有口舌干燥，心烦口渴，大便干燥等其他里实热证。

【治法】

破阴回阳，交通内外。

【方剂】

通脉四逆汤。

【方义】

本方即四逆汤加大附子、干姜的剂量而成。附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两。有扶阳消阴，破阴回阳，交通内外，救逆通脉的功效，故名通脉四逆汤。

阴盛格阳证常有或然之变，也就是说，有的病人可以兼有这样的症状，有的病人可以兼有那样的症状，故方后附有随证加味的举例，从中可以看到仲景用药的特点。若面色赤者加葱，以交通上下，治疗阴盛戴阳；腹中痛者加芍药，以养血活络，缓急止痛；呕者加生姜，以温胃散寒，降逆止呕；咽痛者加桔梗，以利咽开结；利止脉不出者加人参，以益气生津，固脱复脉。方后强调“病皆与方相应者，乃服之”，意在示人应该随证加减，方能收效。

本方药物组成与四逆汤相同，故应用范围与四逆汤相类。

（三）阴盛戴阳证

【原文】

少阴病，下利，白通汤主之。（314）

葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（315）

葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合 猪胆汁一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

【提要】

少阴病阴盛戴阳的证治和药后反应的处理。

【讲解】

主症和病机：少阴病，下利，为脾肾阳衰，火不暖土的表现；脉微则是少阴阳虚，鼓动无力的特征。但治以白通汤，而不是四逆汤，其临床表现则有所省略。因白通汤以葱白为主药，据第317条“面色赤者加葱九茎”来看，此证还当有面色赤这一主症，这也是阴盛戴阳证的特征性表现。据此可以认为，本证属阴盛于下，戴阳于上。于是才用白通汤破阴回阳，交通上下。

药后反应和处理：利不止，厥逆无脉，干呕烦，为阴盛戴阳证服用白通汤后发生格拒的现象。真阳衰微，不能固摄，则利下不止；阳亡阴竭，心肾俱衰，血脉不充，四末失温，则厥逆无脉；阴寒上干，则干呕而烦。正是阴寒太盛，对大热之药拒而不受，反而激惹了寒邪的势力，以致证情增剧的表现。这也就是王冰所说的“甚大寒热者，必能与违其性者争雄，异其势者相格也。”遵照《黄帝内经》“甚者从之”的原则，在白通汤中加入苦寒的猪胆汁和咸寒的人尿以为反佐，使之引阳入阴，以达破阴回阳之效。同时猪胆汁和人尿皆为血肉有情之品，又可以滋阴养液，以补充下利后阴液的耗伤。服汤药后，如果由无脉突然出现浮大躁动之脉象，这就是“脉暴出”，这是阴液枯竭，孤阳无依，发露于外的表现，属于死候；如果服汤药后，脉由沉伏不至，而缓缓出现，这就是“脉微续”，这是阴液未竭，阳气渐复的现象，则预后较好。

【治法1】

破阴回阳，交通上下。

【方剂1】

白通汤。

【方义】

附子补下焦之阳以治其本。干姜温中土之阳以通上下。葱白辛温走窜，交通上下，使上浮之阳回归本位。

【治法2】

破阴回阳，交通上下，兼咸寒反佐。

【方剂2】

白通加猪胆汁汤。

【方义】

本方即白通汤加入人尿、猪胆汁而成，以白通汤破阴回阳，交通上下，加人尿、猪胆汁咸寒苦降，引阳药入于阴中，使热药不为寒邪阻格，以利于白通汤发挥回阳救逆，破阴驱寒之功。此外，人尿、猪胆汁皆属血肉有情之品，在这种阴寒内盛、虚阳被格，下利阴伤的情况下，尚有补津血，增阴液之效。

鉴别：四逆汤功在回阳救逆，主治阳衰阴盛证，症见下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧，脉沉微细，但欲寐；通脉四逆汤功在破阴回阳，交通内外，主治阴盛格阳证，症见下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，其人身热反不恶寒；白通汤功在破阴回阳，交通上下，主治阴盛戴阳证，症见下利脉微，恶寒厥逆，面色赤；白通加猪胆汁汤功在破阴回阳，交通上下，咸寒苦降，兼滋阴液，主治阴寒太盛，与阳药格拒，症见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦。

（四）阳虚水泛证

【原文】

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

【提要】

论少阴病阳虚水泛的证治。

【讲解】

本证成因：素体少阴阳虚，邪从寒化，阳虚不能制水，从而导致水邪泛滥。

主症和病机：腹痛为水寒在内，筋脉拘急所致；小便不利是肾阳虚衰，气化失司的表现；四肢沉重疼痛，为水寒之气浸渍四肢，经气运行不畅所致；自下利，是水气浸渍于胃肠的结果。诸证皆由水寒之邪为患，故以“此为有水气”概括其病机。由于水邪是变动不居的，常常可以随气机的升降出入而逆流横溢，随处为患，因此阳虚水泛证可以见到诸多的或然之证。如水邪上犯于肺，肺气上逆则为咳；水邪冲逆于胃，胃失和降则为呕；水邪下趋大肠，传导失司，则为下利；下焦阳虚，不能制水，阳不摄阴，或可见小便清长。治用真武汤，温阳祛寒利水。

本条当与第82条的真武汤证相互参照，前者是太阳病过汗损伤少阴之阳而成，本条是少阴病邪气渐深，肾阳日衰所致，病机皆属阳虚水泛，均主以真武汤。

鉴别：五苓散证为表邪入里，膀胱气化失职，水蓄膀胱，以小便不利，口渴欲饮，少腹苦里急为主要特征，兼有表邪不解，治以通阳化气行水兼以解表。真武汤证由肾阳虚衰，不能制水，水邪泛溢而成，以下利，腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利为主，或咳、或吐、或悸、或头眩、或身 动，振振欲擗地等，并兼见阳虚寒盛之象，治当温阳化气行水。苓桂术甘汤证以心脾阳虚为主，水饮停聚中焦，见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧等，治以温补心脾，化饮降逆。

【治法】

温阳化气行水。

【方剂】

真武汤。

【方义】

附子辛热，壮肾阳，补命火，使水有所主；白术苦温，燥湿健脾，使水有所制；术附同用，温煦经脉以除寒湿；生姜宣散水邪并可利水；茯苓淡渗利水，佐白术健脾；芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，制姜附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药合用，共奏温阳利水之效。

本方临床应用十分广泛，如果我们把第82和第316条原文结合起来看，真武汤适应证的主要临床表现，可以包括四肢沉重疼痛、心下悸、咳、吐、利、头眩、身 动、振振欲擗地、小便不利或小便利等，临床只要抓一个主症，再结合其病机属阳虚水泛者，就可以将真武汤用于治疗一个系统的病证。比如四肢沉重疼痛实际上应包括水肿，对于各种水肿的病人，只要属于阳虚水泛者，就可以用本方治疗；抓心下悸，可将本方用于治疗心脏疾病，心功能不全；抓咳，可将本方用于治疗呼吸系统疾病；抓吐利，可将本方用于治疗消化系统疾病；抓头眩，可以将本方用于治疗神经系统疾病和五官科疾病；抓身 动、振振欲擗地，可以将本方用于治疗神经系统疾病；抓小便不利或利，可以将本方用于治疗泌尿系统疾病。这种抓主症，结合抓病机的方法，是扩大经方临床应用范围最常用的思路和方法。

（五）阳虚身痛证

【原文】

少阴病，得之一二日，口中和［1］，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之（305）

【注释】

［1］口中和：指口中不苦、不燥、不渴。

【提要】

论少阴阳虚身痛证证治。

【讲解】

本证成因：少阴阳虚，肌肤骨节失温，寒湿凝滞。

主症和病机：身体痛，骨节痛，为少阴阳虚，肌肤骨节失温，寒湿凝滞所致。手足寒，背恶寒，是少阴阳虚，四末肌肤失温的结果。脉沉为少阴阳虚，鼓动无力，真阳不能外达的特征。治当灸、药并用，方用附子汤。可灸关元、气海、丹田、大椎、膈俞等穴。

鉴别：口中和，即口中不干、不苦、不燥，这就除外了阳明胃热弥漫津气两伤，气不固表之背微恶风寒。脉沉，既提示此证病在里而不在表，为里阳虚的表现，同时也除外了太阳伤寒表实证之身痛恶寒。此外在《伤寒论》中出现身疼痛的还有桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证，其证是因为汗后营气被伤，肌肤失养，不荣则痛所致，其脉当见沉迟，这里的迟脉，主营血虚少。

【治法】

扶阳温经，散寒除湿。

【方剂】

附子汤。

【方义】

炮附子扶真阳之虚，温经散寒而镇痛；人参大补元气，参附相伍，峻补元气，回生气之源；茯苓、白术健脾除湿，利于阳气宣通。芍药和营血而通痹止痛，制术、附之温燥而护阴。诸药合用，共奏扶阳温经，散寒除湿之效。

本方临床主要用于风湿性、类风湿关节炎属虚寒性痹证者，亦用于治疗肾阳虚遗尿证，心阳不振之心悸，脾肾阳虚之水肿，肾阳虚寒饮盛的妊娠腹部冷痛，肾阳虚阴寒盛的眩晕等。

真武汤和附子汤在药物组成上只有一药之差，两方皆有附子、白术、茯苓、芍药，主治之证均为肾阳虚衰，水邪或寒湿停滞为患。但真武汤证以少阴阳气不足，在里之水邪泛滥为主，以头眩，心下悸， 动，振振欲擗地，四肢沉重疼痛，下利或呕，或咳，小便不利或小便清长为主要临床表现，治疗重在温阳化气治在里之水饮，所以用生姜配附子温阳宣散水邪。附子汤证以少阴阳气不足，在外之寒湿凝滞于肌肤骨节为主，以身体痛，骨节痛，手足寒，背恶寒为主要临床表现，治疗重在补元阳，益元气，祛在外之寒湿，止身痛，所以用人参配附子，且附子用量倍于真武汤，其温补元阳元气之旨，显然可见。

（六）寒逆剧吐证

【原文】

少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）

【提要】

论阳虚阴盛，吐利烦躁的证治。

【讲解】

本证成因：少阴寒盛，寒邪上逆，升降紊乱。

主症和病机：吐利为少阴寒邪上逆中焦，中焦升降逆乱所致。烦躁欲死，为邪正剧烈相争，升降逆乱，病人难以耐受，因此在剧烈呕吐的同时，伴有烦躁不安的临床表现；手足逆冷，为升降紊乱，阴阳气一时不相顺接的表现，每在剧烈呕吐的同时出现，呕吐暂停后，厥冷的表现也暂时缓解。由于此证以寒盛为主，而且寒邪逆于中焦，因此用吴茱萸汤温中通阳驱寒，泄浊降逆止呕。

鉴别：本条与第296条“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”症状相似，但彼为死证，而此为可治证。其原因在于彼为正虚为主，阴盛阳衰，阳不胜阴；此为邪盛为主，阴寒上逆，邪正剧争。本条之烦躁欲死，是形容病人烦躁的程度较重，乃以心烦为主，为邪正剧争所致；彼为躁烦，乃以手足躁动不宁为主，是正不胜邪，阴盛亡阳之候。另外此证手足逆冷，仅在剧烈呕吐的时候发生，呕吐止则厥冷止；彼证是四肢逆冷持续存在，上可冷过肘，下可冷过膝，二者之间亦有明显区分。故彼为阴盛阳亡之死候，此为寒盛伤阳，邪正剧争，升降逆乱之可治之证。

此外吴茱萸汤证和理中汤证、四逆汤证皆有吐利，但吴茱萸汤证病在肝胃，证以呕吐为主；理中、四逆汤证病在脾肾，证以下利为主。

【治法】

温中通阳驱寒，泄浊降逆止呕。

【方剂】

吴茱萸汤。

【方义】

见“阳明病篇”。

（七）下利滑脱证

【原文】

少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（306）

赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）干姜一两 粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）

【提要】

论下利滑脱不禁、便脓血的证治。

【讲解】

主症和病机：本证之下利便脓血，当是下利滑脱，大便脓血。其病机一是肾气虚，关门不固，因而导致下利滑脱；二是脾气虚，脾不统血，于是导致大便下血，因大便中夹有黏液，仲景则称其为便脓血。腹痛，为阳虚寒凝所致。小便不利，为下利津伤，化源不足的表现。治用桃花汤温阳固脱，涩肠止利。

鉴别：本条下利便脓血，属下焦虚寒，滑脱不禁，其证候特点是，下利脓血，晦黯不泽，腥冷不臭，并无里急后重，下利灼热之感，伴有腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴等。热性下利的大便脓血，脓血鲜亮，气味臭秽，伴里急后重，肛门灼热，腹痛如绞，口渴喜冷，舌红苔黄等。

【治法】

温阳固脱，涩肠止利。

【方剂】

桃花汤。

【方义】

赤石脂温阳固脱、涩肠止血；干姜补虚温中；粳米养胃和中。三药合用，以奏涩肠固脱之效。方中赤石脂一半全用煮服，取其温涩之气；一半为末，并以小量冲服，直接留于肠中，取其收敛涩肠之效。赤石脂为制作陶器的高岭土，尤其是冲服粉剂后，在消化道可以起到被覆作用和吸附作用；其被覆作用可以达到保护消化道黏膜的效果，其吸附作用则有吸收消化道水液毒素的效果，从而发挥其涩肠固脱的作用。应当注意的是，下利滑脱，纯虚无邪的时候才可以用涩肠固脱法，如果尚有毒热或湿热邪气存留，症见里急后重，下利肛热者，则不可过早用涩肠固脱法，以免闭门留寇，酿生它变。

现代临床除用其治疗虚寒性下利滑脱之久泄、久痢外，也用其治疗虚寒性吐血、便血；肠伤寒病程中的肠出血；妇女崩漏、带下等病证。但临床多根据具体情况加味使用，较少单独运用本方。

二、少阴热化证

（一）阴虚火旺、心肾不交证

【原文】

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）

黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两（一云三挺）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【提要】

论少阴病阴虚阳亢，心肾不交的证治。

【讲解】

本证成因：素体少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，而成阴虚火旺，心肾不交之证。

主症和病机：心中烦，不得卧，是由于素体阴虚阳盛，外邪从阳化热，肾水不足，不能上济心火，致使心火亢盛所致。阳入于阴谓之寐，阴虚火旺的病人，由于阴虚阳亢，阴不敛阳，阳不入阴，于是就出现了不能入寐的情况，越是不能入寐，越是心烦，越心烦，心火越亢，致使病人辗转反侧，坐卧不宁，因此用“心中烦，不得卧”来描述其临床表现。证属阴虚火旺，心肾不交，火水未济。常伴见口燥咽干，舌红绛少苔，甚至舌光红无苔，脉细而数。治用黄连阿胶汤滋阴清热，交通心肾。

鉴别：栀子豉汤证之心烦不得眠，为余热留扰胸膈，而肾水不虚，其舌苔多淡黄，并有反复颠倒，心中懊 ，胸中窒，心中结痛等症；本证则为阴虚火旺，心肾不交，本虚而标实，多伴口燥咽干，五心烦热，舌红少苔等症。故前者治以清宣郁热，此则主以滋阴清热。

【治法】

滋阴清热，交通心肾。

【方剂】

黄连阿胶汤。

【方义】

黄连、黄芩清心火，以除炎上之热；阿胶、鸡子黄滋肾阴、养心血，以补阴涵阳；芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以清火，与阿胶、鸡子黄相配，酸甘化阴以滋液。诸药相合，使阴复火降，水火既济，心肾相交，烦除而寐安。

应当特别注意其煮服方法，只煮黄芩、黄连、芍药三味药，煮好后去掉药渣，取一次量的热药液，将阿胶打碎后溶入药液中（如果是整块的阿胶则不易溶化）稍冷，再打入一枚新鲜的生鸡蛋黄，搅拌均匀。这时鸡蛋黄并没有完全熟透，药液成为一种稀糊状态。如果将煮熟的鸡蛋黄研碎放入药液中，则疗效不明显。

我应用本方治疗失眠证的体会是，对于一般神经衰弱所导致的失眠，并没有明显的疗效，但对于患外感热病以后，发热已退，遗留有心烦不得眠卧者，效果很好。而对于多年失眠，经常服用安眠药的患者，当其因患外感病痊愈后，心烦失眠的症状加重，此时如果兼见舌红苔薄白，脉细数，投以本方，也有佳效。此外，现代医学家常将其用于阴虚火旺的精神躁狂症、梦遗、早泄、阳痿、高热昏迷、产后发热、甲状腺功能亢进症、肝硬化、肝昏迷、各种心脏病、室性早搏、温毒下痢脓血、肠伤寒出血、支气管扩张出血、阴虚火旺所致之咳血、咯血、齿衄、月经过多、慢性溃疡性口腔炎；顽固性失音、眼结膜出血等病证，凡辨证为阴虚火旺者，均可以此方加减化裁而治之。

（二）阴虚火旺、水热互结证

【原文】

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）

【提要】

论少阴病阴虚有热，水热互结的证治。

【讲解】

本证成因：素体少阴阴虚阳盛，外邪从阳化热，热与水结，从而形成阴虚水热互结证。如果和“阳明病篇”第223条合参，其另外一个成因则是阳明经热，误下伤阴，邪热和下焦水邪相结，于是也形成了阴虚水热互结证。

主症和病机：本证的第一个主症是心烦，不得眠，这是由于肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，火水未济所致。第二个主症是口渴、渴欲饮水，这是由于水热互结，津液不化，又有阴虚津液缺乏所致；第三个主症是小便不利，此证见第223条，这是由于水热互结，气化不利所致。但本证的小便不利，是小便短赤，尿道涩痛，可见有尿频、尿急、尿痛等泌尿道的刺激症状。在第223条还提到脉浮、发热等，这是里有热的表现，而不是表邪未尽。除上述主要临床表现之外，由于水邪常常逆流横溢，其侵犯不同的部位，就可能出现不同的临床表现，如水邪偏渗大肠，则可见下利；水邪上犯于肺，则可见咳逆；水邪上逆于胃，则可见呕吐。这些或见症状，也可以称其为副症，有的时候这些副症也可能成为病人最突出的主诉，遇到这种情况，一定要深入探求导致这些症状的根本病机，针对病机论治，才可能取得好的疗效。而不是见利止利，见呕止呕，见咳止咳。

鉴别：黄连阿胶汤证、栀子豉汤证、猪苓汤证，皆有火热扰心，心神不宁之心烦不得眠。其中黄连阿胶汤证系少阴热化证，肾阴亏于下，心火亢于上，但无水结，证候除心中烦、不得卧之外，尚有口燥咽干，舌红绛而少苔，脉细数等，治以育阴清热，交通心肾，药用黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药。栀子豉汤证为无形邪热郁于胸膈，郁热扰心之证，肾水不虚，也无水结，故除心烦不得眠，剧者必反复颠倒，心中懊 之证外，还有但头汗出，甚至胸中窒、心中结痛等，治宜清宣郁热而除烦，药用栀子、豆豉二味。猪苓汤证则阴虚、火热、水邪兼备，只是热势较轻，阴虚亦不太甚，而以水结为主，故除心烦不得眠外，尚有小便不利，渴欲饮水等主症，尤其可见咳而呕、利等水邪流窜为患的临床表现。治当育阴清热利水，药用猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。

猪苓汤证和真武汤证均有水气为患，证候上都有水邪浸渍肺胃大肠之咳、下利，治法上皆需利水，方药中同用茯苓。而真武汤证为肾阳虚，水气泛滥，因此主症有腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利、尿少或小便清长，心下悸，头眩，身 动，振振欲擗地，舌淡苔滑等，治宜真武汤温阳利水。猪苓汤证为阴虚有热，水热互结，故而主症有心烦不得眠，渴欲饮水，小便不利而短赤，甚至尿道涩痛。治宜猪苓汤清热利水育阴。

五苓散证与猪苓汤证皆为水证，证候都有脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利，治疗皆用利水之法，药物同用茯苓、泽泻，此乃其同。但五苓散证由外邪入里，膀胱气化不行，水道失调，水蓄下焦，不能化津上承所致，属表里同病，其水主要停于下焦膀胱，脉浮，微热为表邪未尽，小便不利，烦渴是其主症。治用五苓散通阳化气利水，兼以解表。猪苓汤证系阴虚水热互结而成，纯属里证而无表邪，其水热结于下焦，水邪又能泛于上下，脉浮、发热为阳明余热犹存，渴欲饮水、小便不利为水热互结，气化不利，此外尚有咳而呕、利，心烦不得眠等症，治用猪苓汤，清热利水育阴。可见五苓散证主在气化不利，阴未虚，热不明显，表邪未尽；猪苓汤证主在阴虚有热，水热互结，而无表邪。

本条下利、心烦、口渴和第282条少阴寒化证在文字表述上相类似，但彼属阳虚寒盛，而此属阴虚有热，水气不利。所以彼证虽有心烦而仍但欲寐，并且小便清长，本证却是心烦而不得眠，且小便短赤不利，是以彼证属寒化而此属热化。

【治法】

育阴清热利水。

【方剂】

猪苓汤。

【方义】

见“阳明病篇”。

三、少阴阳郁证

【原文】

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡 芍药

上四味，各十分［1］，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼［2］；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

【注释】

［1］分：同份，指药量比例，凡在散剂中出现“分”者，皆当同“份”。汉时衡重单位尚无分制，至晋，在铢和两之间加了“分”，折6铢为1分，4分为1两。在麻黄升麻汤和《金匮要略》中的一些方剂中，以分作为衡重单位，那是晋唐以后的人在抄书时的修改，并非仲景原貌。

［2］坼：chè，音彻，破裂、裂开的意思。

【提要】

论阳郁致厥的证治。

【讲解】

主症和病机：本条所言主症，就是“少阴病，四逆”，但是虽言少阴病，并不伴见恶寒蜷卧，下利清谷，但欲寐，脉微细等全身虚寒的证候，且治以四逆散，而不是四逆汤，因此本证之四逆不是少阴阳虚，四末失温，而是少阴阳气郁遏于里，不能外达于四末所致。治以四逆散疏畅气机，透达郁阳。

或见症和病机：其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，皆为或见症。少阴肾阳是一身阳气之根本，少阴阳郁，脏腑失助，或易被寒邪所乘，或易兼水邪内生，因此就出现了诸多的或见之症。如肺失阳助，寒乘气逆，则为咳；心失阳助，水邪上凌，则为悸；三焦膀胱失助，气化失职，则小便不利；脾阳失助，寒邪内乘，则腹中痛；中寒气滞，则泄利下重。

鉴别：本证的四逆，应与阳虚阴盛的寒厥、热邪内郁的热厥相鉴别。阳虚阴盛之四逆，多伴有下利清谷，欲吐不吐，但欲寐，脉微细等症；热邪内郁之四逆，多伴有面赤，烦渴，小便赤，大便干，胸腹灼热，不恶寒，反恶热，脉沉滑等症；而本证之四逆，既无阳虚阴盛之典型的虚寒证，又无阳热内郁之典型的热证，且四逆程度较轻，再参考其他的或然见症，则不难鉴别。

【治法】

疏畅气机，透达郁阳。

【方剂】

四逆散。

【方义】

柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳；枳实行气散结；芍药和营益阴；炙甘草缓急和中。合而成方，使气机条畅，郁阳得伸而四逆可除。

本方具行气开郁，推陈致新，条达气机之功，后世用于疏肝解郁，开胃行滞颇效，故为疏肝行气之祖方。《景岳全书》的柴胡疏肝散，即系在此方的基础上，改枳实为枳壳，并加入香附、川芎、陈皮而成，主治肝气郁结，肋胁疼痛、往来寒热、痛经等症。《医林改错》的血府逐瘀汤，则是将本方和活血化瘀药同用，成为行气化瘀的名方，广泛用于治疗心胸疾病所导致的心胸疼痛。

由于本方是疏肝和脾的基础方，所以现代应用十分广泛，诸如①急性肝炎、慢性迁延性肝炎；②胰腺炎、胆道蛔虫症、急慢性胆囊炎；③急性阑尾炎、肠梗阻；④胃炎、溃疡病；⑤月经不调、经前乳房胀痛、乳痈、输卵管阻塞、慢性附件炎、慢性盆腔炎；⑥阳痿；⑦肋间神经痛。以上病证凡辨证属肝郁气滞或阳气郁闭所致者，以本方为主而加减化裁，均可取得较好的疗效。我则常将其和温胆汤合用，治疗精神抑郁躁狂症的抑郁发作、厌食症、儿童食欲不振；有时也将其作为复杂病证的投石问路之用。

四、少阴咽痛证

由于手少阴之脉，其支者，上夹咽；足少阴之脉，其直行者，由肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，夹舌本，因此我把少阴经脉受邪而出现咽喉疼痛的证候，看成是少阴本证中的经证。其他如头项强痛、项背强几几是太阳经证；缘缘面赤、额头疼痛、目痛鼻干是阳明经证；偏头痛、目赤、耳聋、胸胁烦满是少阳经证；腹满时痛或大实痛是太阴经证，皆是经脉受邪，而在经脉循行的部位上出现了经气不利的证候。

（一）少阴虚热上扰咽痛证

【原文】

少阴病，下利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。（310）

猪肤一斤

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉［1］五合，熬香［2］，和令相得，温分六服。

【注释】

［1］白粉：即稻米粉。汉·郑玄《周礼注》：“稻曰白”。

［2］熬香：熬，通炒、焙。《说文》云：“熬，干煎也。”《方言》云：“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒。”熬香，指将白米粉炒出香味。

【提要】

少阴病虚热咽痛的证治。

【讲解】

本证成因：素体少阴阴虚阳盛，外邪从阳化热，虚热循经上扰；或虚寒下利日久，真阴被伤，虚热内生，进而虚热循经上扰。

主症和病机：少阴虚热下迫肠道则见下利；由于足少阴经脉的直行者，由肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；其支者，从肺出，络心，注胸中，所以当少阴虚热循经上扰，经气不利时，就可以出现咽痛、胸满、心烦等临床表现。也有人认为，下利是既往的病史，原属于一般的虚寒下利，但下利日久，导致少阴真阴渐耗，虚热内生，进而虚热上浮，循经熏于咽喉，于是出现了咽痛、胸满、心烦。这两种见解孰是孰非，我认为不必在文字上争论太多，在临床上都可能存在，只要结合临床，面对你的具体病人，就可以分辨清楚。证属虚热上浮，治用猪肤汤滋润肺肾，以清虚热。

鉴别：本证咽痛为虚火上炎，故咽部红肿不甚，痛势亦轻，伴有干燥不润的感觉。这和毒热壅滞咽喉之红肿疼痛较甚者有别，亦与寒邪闭塞少阴经脉之咽痛不红不肿者有异。如果本证之下利为阴虚下利，其利多伴以脐腹灼痛，虚坐努责，食少，舌红绛少苔等，与阳虚阴盛之下利清谷，四肢厥逆，脉微细者不同。

【治法】

滋润肺肾，以清虚热。

【方剂】

猪肤汤。

【方义】

猪肤就是猪皮，用时要去净肥脂，以免滑肠，有滋肺肾之阴，清少阴浮游之火的功效；白蜜有生津润燥，益气除烦的作用；白粉炒香，有和胃补脾之效，可补下利之虚。诸药相合，滋肾润肺而清虚热，补脾和中而止下利。下利止，阴液复，虚火降，则咽痛、胸满、心烦之证可除。本方清虚热而不伤阴，润肺肾而不滋腻，是治疗少阴阴虚有热，津液下泄，虚火上浮而出现咽痛的效方。由于本方的主药是猪肤，所以在使用时要注意病人的民族和宗教信仰。

这是一个非常典型的食疗方，曾用于高温作业场所的工作人员所出现的阴虚火旺之咽痛，慢慢含咽，有很好的效果。我甚至把本方看成是含剂的始祖。猪皮富含胶原蛋白，据报道，有人用猪皮胶治疗原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、脾功能亢进，均收到了较好的效果。

（二）少阴客热咽痛证

【原文】

少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。（311）

甘草汤方

甘草二两

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

【提要】

论少阴病客热咽痛的证治。

【讲解】

外来邪热侵袭少阴经脉。

主症和病机：本证之咽痛，以方测证，当为外来邪热中于少阴经脉。咽痛的程度不重，可伴有轻度红肿，尚无其他全身兼证出现，所以只用一味生甘草清解少阴经脉的客热。若服后咽痛不愈者，可加桔梗以开喉痹。

【治法】

清热利咽。

【方剂】

甘草汤、桔梗汤。

【方义】

《伤寒论》共70方用到甘草，其中除甘草汤和桔梗汤用生甘草外，其余68方皆用炙甘草。甘草生用，味甘性凉，有清解毒热的功效，尤其善于清解阴经毒热，在此用其消痈肿而利咽喉。桔梗苦辛而平，辛散苦泄，入肺经，开宣肺气，能利胸膈而畅咽喉。与生甘草相伍，甘平能和阴阳，清客热；苦辛而任舟楫，专主咽伤。后世易名甘桔汤，通治咽喉口舌诸病，因此成为治疗咽喉疼痛的基本方。

日本汉方医根据甘草汤能直接作用于平滑肌及皮肤黏膜，对炎症轻，红肿疼痛不明显的急迫性疼痛和痉挛性疼痛有卓效的临床药理特点，常用于治疗下列疾病：①口腔内痛，如口腔炎、牙痛、咽喉痛、食管痛等；②声哑、失音；③胃痛、腹痛，以腹肌紧张为应用指征；④溃疡病服镇痛剂无效者宜此方；⑤反射性或痉挛性咳嗽；⑥食物中毒，如菌类中毒等；⑦药物过敏；⑧排尿痛、尿闭；⑨外用于痔核、脱肛等引起的肛周疼痛；阴部瘙痒肿痛；跌打损伤、刺伤、虫螫引起的疼痛。主要采用浓缩液湿布外敷。

桔梗汤则常用于治疗咽喉炎、扁桃体炎、食管炎、肺脓疡等疾病。我常用生甘草、桔梗、麦冬、玄参、白菊花、红冰糖各适量，开水冲泡，代茶频饮，治疗慢性咽喉炎，有一定疗效。

（三）少阴痰热咽痛证

【原文】

少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（312）

半夏（洗，破如枣核）十四枚 鸡子一枚（去黄，内上苦酒［1］，着鸡子壳中）

上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环［2］中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。

【注释】

［1］苦酒：即米醋。

［2］刀环：即大刀手柄端之圆环。

【提要】

论少阴病痰热咽痛的证治。

【讲解】

主症和病机：咽中伤，生疮，就是咽喉肿痛，溃破生疮的意思，这是邪热内蕴，灼伤咽喉所致；不能语言，声不出，则为邪热痰浊，壅结咽部，阻塞气道，声门不利所致。

【治法】

清热涤痰，敛疮消肿。

【方剂】

苦酒汤。

【方义】

半夏涤痰散结。鸡子清甘寒，润燥止痛。苦酒散瘀止痛，解热毒，消痈肿，敛咽疮。半夏得鸡子清，有利咽通声之功，无燥津涸液之弊，半夏得苦酒，辛开苦泄，能加强劫痰敛疮的作用。

本方服用方法比较特别，是以鸡子一枚，去蛋黄留蛋清，（在黄连阿胶汤里用的是鸡蛋黄）加入半夏细粒和苦酒，将鸡子壳放在刀环上，置火上，微火煮三个开，去掉药渣。服用时少少含咽，意在使药物直接、持续作用于咽部而提高疗效。

本方现代主要用于治疗口腔溃疡、咽炎、扁桃体炎、小儿重舌等病证，以痰热郁闭导致口腔、咽喉部溃疡为使用指征。

（四）少阴客寒咽痛证

【原文】

少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（313）

半夏（洗）桂枝（去皮）甘草（炙）

上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

【提要】

论少阴病客寒咽痛的证治。

【讲解】

主症和病机：本证的咽中痛，以方测证，当属少阴经脉感寒所致。风寒邪气客于少阴经脉，津液凝聚而为痰涎，寒涎阻于咽喉，故咽喉疼痛。因属寒邪痰涎客阻咽喉，故其咽喉疼痛较甚，同时应伴有恶寒，痰涎缠喉，咳吐不利，舌苔白而润等症。

【治法】

散寒通咽，涤痰开结。

【方剂】

半夏散及汤。

【方义】

桂枝散寒通阳。半夏涤痰开结。炙甘草和中缓急止痛。三药合用，共奏散寒涤痰，开结止痛之功。白饮即白米汤，其性甘平，和药内服，既利于使药散吞服，又有一定的健脾胃、益津气的作用，而且可以制半夏、桂枝之辛燥，以防其伤阴的弊病。本方为散剂，若不能服散者，亦可作汤剂服，即为半夏汤。文末“半夏有毒，不当散服”八字，为后人所加，因半夏确实对口腔和咽喉黏膜有刺激作用，所以后人“不当散服”的认识是有依据的，当代临床已不再用作散剂。

现代仅见以本方为基础加减化裁用于治疗慢性咽炎、声带水肿、扁桃体炎、扁桃体周围炎及口腔溃疡的个案报道。