第三节 少阴病兼证

一、少阴兼太阳证

少阴兼太阳证也就是少阴和太阳同时感受外寒而发病，因此也叫太少两感证。

【原文】

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（301）

麻黄二两（去节）细辛二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上三味，以水一斗，先煮麻黄，減二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证［1］，故微发汗也。（302）

麻黄二两（去节）甘草二两（炙）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【注释】

［1］无证：《金匮玉函经》作“无里证”，指无吐、利、手足厥逆等里虚寒证。

【提要】

论太少两感证治。

【讲解】

本证成因：太阳和少阴同时感受外邪而发病。

发热为太阳表证。脉沉主少阴里阳虚。这是表里同病，在里虽属虚证，但没有出现下利清谷、手足厥冷等严重的局面，因此可以表里同治，温经发汗，两解太少。如果始得之，也就是太少两感发病的第一天，少阴阳气微虚，则用麻黄细辛附子汤温经发汗，表里双解。如果得之二三日，因恐少阴阳气更虚，不任发汗，则不再用麻黄细辛附子汤，而改用用麻黄附子甘草汤温经微发汗。如果已经用过上述两方，到第四天病情仍然没有缓解，即“太阳病篇”第92条所说“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，这里的“若不差”就是指用过麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤后病仍然没有好。此时为什么不继续使用温经发汗的方法而直接温里呢？就是唯恐里气虚弱，不耐发汗。可见仲景对里虚夹表的证候，在治疗的时候是多么小心翼翼。如果太少两感，在里已见下利清谷，手足厥逆，则根本不用再考虑使用温经发汗的方法，而应直接使用四逆汤救里，待少阴里阳虚的证候缓解后，如果表证尚在，则再行解表。这就是第91条所说的：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。

鉴别：本条之发热，应与阴盛格阳证之发热相鉴别。此条之发热为全身发热，遍及手足，且与恶寒并见，其脉虽沉而不弱；阴盛格阳证之发热，虽有发热，但手足厥逆，身反不恶寒，脉微或脉微欲绝，并伴见下利清谷。

【治法】

温经发表。

【方剂】

麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤。

【方义】

麻黄细辛附子汤中，用麻黄发散太阳在表之邪。用附子温少阴在里之阳。麻、附相伍，温经通脉，助阳发表。细辛辛温雄烈，与麻黄相伍，有温经解表之效，与附子相配，有温通少阴、助阳散寒之功。三药相须为用，内温少阴之阳，外发太阳之表，助正而祛邪，于温经中解表，于解表中温阳。

麻黄附子甘草汤，即麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成，麻、附之作用与前方无异，炙甘草在方中的作用有三：一则以甘缓之性缓麻黄发汗之力，以求微微得汗而解；二则配附子辛甘化阳，固护少阴阳气；三则补中焦，以助汗液之源。

现代常将麻黄细辛附子汤用于：①肾阳虚兼外感风寒；素体阳虚复感风寒之久咳；大寒犯肾，暴哑咽痛；②阳虚火衰的癃闭；③冷风头痛，风寒齿痛；④心阳不振的嗜睡；⑤病态窦房结综合征，窦性心动过缓；⑥肺心病心衰，急性克山病阳虚型；⑦肾病综合征，慢性肾炎急性发作属阳虚夹表证者；⑧阳虚型三叉神经痛、寒性坐骨神经痛，本方合芍药甘草汤；⑨由于阳虚所致的无汗症；⑩阳虚导致之涕泪不止。

现代应用麻黄附子甘草汤的范围，大体和麻黄细辛附子汤相同，如加人参、黄芪用于冠心病心律失常；合桂枝甘草汤治疗冠心病合并低血压以及病态窦房结综合征；配淡渗清利之品治疗慢性肾盂肾炎急性发作等。

二、少阴兼燥实证

少阴兼燥实证，也叫少阴急下证。

【原文】

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）

【提要】

论少阴急下三证。

【讲解】

后世的医学家称这三条为少阴急下三证。其实对少阴寒化证、热化证、阳郁证、咽痛证来说，根本没有可下的道理。那么到底什么样的少阴病可以用下法呢？我认为病人来就诊时，仲景看到的是一个亡阴失水证，患者精神萎靡不振，甚至意识淡漠，也就是具有但欲寐、脉细而数等少阴病特征，因此就诊断为“少阴病”，但寻求其病史、病因和病机，并不是少阴本身阳虚或阴虚，而是另有原因。

第320条，从病史来看，少阴亡阴失水证已经有两三天的时间，而口燥咽干，则是燥热内盛而伤阴液的表现；第322条的病史已经有六七天的时间，症见腹胀不大便，当是阳明实邪内阻而腹部气机壅遏的表现。由此推知，导致少阴的亡阴失水而形成少阴病的原因，是阳明燥热实邪耗伤了少阴阴液所致。可是在这里为什么没有记述阳明燥热内盛的潮热、谵语、腹满痛、绕脐痛等症呢，我从临床观察得出的结论是，由于亡阴失水，人体正气大衰，机体的反应能力低下，正邪斗争的激烈程度已经缓解，因此那些阳明病正邪斗争激烈的症状反而隐匿不见了。如果把这些症状补充进去，反而与临床看到的现象不符。

治疗这样的阳明燥热下劫真阴的少阴亡阴失水证，是扬汤止沸而添水呢？还是釜底抽薪而撤火？张仲景采取的是急下阳明以救少阴的方法，用大承气汤。

曾在某县医院治一中年农民，患发热、腹满、不大便近一周，入院时重度脱水，精神萎靡不振，极度疲惫，咽干口燥，脉细数，舌红，苔黄燥而干，舌面起芒刺，以手扪其舌面，粗糙如锉。第一天用常规抗炎、输液、纠正水电平衡和灌肠的方法治疗。输液进行2小时左右，舌面就开始湿润，口干也有所缓解，但输完液体2小时后，舌面又干燥如故，发热也未退。第二天依然如此。第三天中医会诊，服用大承气汤，仅服药一次，泻下污浊粪便甚多，当晚热退，舌上干燥如锉的现象从而消失。调养数日，痊愈出院。可见急下存阴法和滋阴补液法相比较，在里有燥热的情况下，很有优势。

第321条见自利清水，色纯青，心下必痛，既往注家有称其为阳明燥热逼迫津液下泄者，也有称其为“热结旁流”者；而将“心下必痛”看成是阳明燥实内阻，胃气壅滞的表现。可是我们遍寻“阳明病篇”的原文，没有找到阳明腑实证可以出现心下痛的证据，有的只是腹满、腹胀满、腑大满不通、腹满痛、绕脐痛，阳明腑实证的病证部位在腹部，在脐周，而不在心下。不仅不在心下，甚至第205条提出：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。”也就是说，心下硬满或疼痛不仅不是阳明腑实证的表现，而且在阳明病的病程中，如果兼有心下硬满，还不能贸然用承气汤攻下。那么心下硬满或疼痛，应当是什么病证呢，我在讲第103条的“心下急”和第105条的“心中痞硬”的时候，提到一个“少阳胆腑热实证”的概念。因为胆附于肝，位于上腹部微偏右，当实热邪气结滞胆腑而出现胆腑热实证的时候，就会出现上腹部的剧烈疼痛或胀满痞塞，因此我认为第321条的“心下必痛”，是少阳胆腑热实证的临床表现。也就是我们今天在临床常常可以见到的急性胆囊炎或胆道结石急性发作，甚至包括急性胰腺炎一类的病证。那么“自利清水，色纯青”又是怎么回事呢？先贤有称其为“黑水泻”者，如果泻下的真是黑水，那应当是一个重证的上消化道出血，急则治其标，恐怕此时就应当以止血为首要了，哪里还可以用大承气汤泻下？也有称其为泻下污浊臭秽之水样便者，如果是这样，那就应当是一个急性肠炎，但急性肠炎腹痛的部位常在脐周，很少在心下。我认为“自利”和“清水”是两个并列的动宾词组，“自利”就是自发地下利，“清水”就是泻下水样便，其颜色是“纯青”的，也就是偏于绿色的。这正是大量胆汁排入肠道，进而从肠道排出体外的表现。我认为仲景看到的病人，应当是胆囊的炎症或结石的一时性梗阻，导致胆囊有大量的胆汁淤积，当胆汁淤积越来越多而压力足够大时，胆汁冲破阻力排入肠道，进而排出体外，因此就出现了“色纯青”的水样便。可想而知，在这个过程中，肯定有胆绞痛的存在，因此仲景推断“心下必痛”。分析至此，我们就可以得出这样的结论，第321条所讲的是“少阳胆腑热实证”下劫少阴阴液而导致的少阴亡阴失水证。既是亡阴失水，当然会见到“口干燥”。我们今天常常可以看到急性胆囊炎、胆道结石的急性发作，甚至包括急性胰腺炎等病证，都可以导致亡阴失水的大量临床实例。既然是少阳胆腑热实证导致了少阴的亡阴失水，那就应当用大柴胡汤急下“少阳胆腑实热”以救少阴，在这里为什么用大承气汤呢？在《伤寒论》“辨可下病脉证病治第二十一”里说：“少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。”可见仲景原本首选的也是大柴胡汤。

鉴别：“阳明病篇”有三条急下证，而“少阴病篇”也有三条急下证。阳明三急下证，是论阳明腑实证病势急，发展快，有劫伤少阴真阴之势，故以大承气汤急下阳明燥热，以存少阴阴液，这是从腑热灼伤脏阴而论。少阴三急下证，是论少阴阴虚津竭，亡阴失水，寻其原因，乃是被阳明燥热或胆腑实热所灼而致，故以大承气汤或大柴胡汤釜底抽薪而救少阴，乃是从脏阴被腑热耗伤而论。从腑者言其邪，从脏者言其正。所下者均为燥热或实热，所存者皆属少阴之真阴。后世增液和泻下同施的治法，当今中西药物同用的方法，较之《伤寒论》单用大承气汤或大柴胡汤的急下存阴法，就更为周全而稳妥了。