第六章 辨厥阴病脉证并治

一、厥阴病的性质和特点

厥阴病是伤寒六经病证的最后一经病。厥者，极也，尽也。病至厥阴，或阳气衰至极，于是就有阳气竭绝而亡的可能；或阴寒盛至极，被郁的厥阴相火郁极乃发，于是就有了“阴尽阳生”的转化。因此，厥阴病既有阴盛阳衰的寒证、阴阳离绝的危证、死证，又有阴尽阳生的自愈证、阳复太过的热证、阴阳进退的厥热胜复证和寒热错杂证等，当然最常见的还是外寒侵袭厥阴经脏，而出现的厥阴经寒、脏寒和经脏两寒证。总的来看厥阴病或寒或热、或死或愈、或寒热错杂、或厥热进退，其临床表现具有两极转化的特点。

二、厥阴病的病位

按照其他五经病证名称和病变部位之间关系的规律，厥阴病病变部位应当涉及到足厥阴肝经和肝、手厥阴心包经和心包。在赵开美《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》“辨厥阴病脉证并治第十二”的篇目下，有“厥利呕哕附”5字，从而提示，整理《伤寒论》者在“厥阴病篇”附入了“厥利呕哕”原本是单独成篇的内容。是何人将“厥利呕哕”的内容附入了“厥阴病篇”，为什么要附入这样的内容，目前尚无定论。遗憾的是，在“厥阴病篇原”文中，并没有标明哪些原文属于“厥阴病原篇”的内容，哪些原文属于“厥利呕哕病篇”的内容，这就为学习本篇带来一些困惑，这也是关于厥阴病实质的争议由来已久的原因之一。

三、厥阴的生理

经：足厥阴之脉，起于足大趾，沿下肢内侧中线上行，环阴器，抵小腹，夹胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，上行连目系，出额与督脉会于巅顶。手厥阴之脉，从胸走手，行于上肢内侧的正中线。

脏：足厥阴肝主藏血，寄相火，主疏泄，喜条达而恶抑郁，与胆为表里，肝的功能正常，对脾胃的受纳、运化和全身气机的条畅起促进和推动作用。由于肝所藏的血，是人体阴液中最精华的部分，其量和太阴脾所主的水谷精微及水液、和少阴所主的水液相比较，量是最少的，所以《黄帝内经》用厥阴来命名肝，也就是一阴。

手厥阴心包为心之外围，代心用事，心包内藏相火。

四、厥阴病的成因、证候分类、治法和预后转归

厥阴病的不同成因，往往能决定其病证的发展趋势和预后，因此我在这里将厥阴病的成因、证候分类、治法以及预后转归，合并在一起讨论。

（一）厥阴寒证

厥阴寒证由外寒直接侵袭厥阴经、脏而发病。

1. 寒伤厥阴之经

外来寒邪侵袭手足厥阴经脉，又伴有厥阴肝血不足，证见手足厥寒，脉细欲绝；或冷结膀胱关元，而见少腹冷痛。治用当归四逆汤养血温经散寒。

2. 寒伤厥阴之脏

外来寒邪直犯厥阴之脏，进而导致肝胃两寒，症见干呕，吐涎沫，头痛，治用吴茱萸汤暖肝胃，降浊阴。

3. 厥阴经脏两寒

外来寒邪侵袭厥阴经、脏，既有厥阴经寒的表现，又有厥阴脏寒的特征，治用当归四逆加吴茱萸生姜汤经脏两温。

4. 厥阴中风

原文未记述其临床表现，其证可以自愈。

（二）厥阴危重证和死证

厥阴危重证和死证由少阴发展而来，在少阴心肾真阳衰微的基础上，病证进一步涉及厥阴，使厥阴肝和心包的相火也衰竭，这就意味着五脏六腑的阳气都衰竭，证见手足厥逆，肤冷，其人躁无暂安时，仲景称之为“脏厥”，也就是内脏阳气都衰竭而导致的厥逆证。这是以正虚为主的厥阴病，是六经病的终末期，显然预后不良，仲景没有提出治法，从理论上来说，该证进一步发展，就是真阳竭绝的死证。

以上皆属厥阴寒证。

（三）寒邪郁遏厥阴相火证

本证不是以正虚为主，而是以邪盛为主的厥阴病，心肾真阳不衰，厥阴相火不虚，而是寒邪太盛。寒邪郁遏了厥阴相火，相火被郁遏到一定程度，就会爆发，这就叫物极必反，“郁极乃发”。相火爆发，阳气来复，于是就使病情发生了转折性的变化，其结果就可能出现以下几种情况：

1.厥阴自愈证

相火爆发，阳气来复，阳复阴退，人体阴阳和谐，其病自愈。

2. 厥阴热证

相火爆发，阳气来复，阴寒虽退，但由于人体生理活动的惯性倾向，有可能发生阳复太过的情况，我把这种情况比喻作“防卫过当”。阳复太过，阳有余便是火，于是便出现了厥阴的热证。这种热证又可以见到以下三种情况，一是其热上伤阳络，症见汗出、喉痹；二是其热下伤阴络，症见大便脓血；三是其热泛溢肌肤，症见身发痈脓。这三种情况都可以伴见热不止、热不罢的表现。对以上热证，仲景皆未出治法。今可以根据具体情况，分别使用清热利咽、清热止利、清热解毒等方法。

3. 厥阴寒热错杂证

相火暴发，阳气来复，阳热上逆而成上热，原有阴寒未尽退却，而有下寒，于是就出现了厥阴病的寒热错杂证。典型的是上热下寒、蛔虫中阻的厥阴病提纲证以及蛔厥证。

4. 厥热进退证

相火暴发，阳气来复，但如果来复的阳气不能保持稳定，而是时进时退，阳气进则见发热，阳气退则见厥冷和下利，于是就出现了发热数日，厥利数日，再发热数日，再厥利数日，这就是厥阴病的厥热进退证，也叫厥热胜复证。医者就可以根据发热和厥利天数多少的对比，来判断是阳气的恢复占优势，还是阴寒邪气占优势，阳复占优势者，病证向愈；阴寒占优势者，病证加重。

我个人认为现存本《伤寒论》的厥阴病本证，涉及到的主要证候就是以上内容。从上述内容可以看出，厥阴病或寒、或热、或寒热错杂、或厥热进退，因此在治疗上也是寒者热之，热者寒之，寒热错杂者，则寒热兼治，随证施治，并无定法。其预后则可有自愈证、死证、又可以有外出少阳之证。

五、“厥阴病篇”所涉及的厥利呕哕证

（一）厥证

厥证是以手足厥冷为主要临床表现的病证，在“厥阴病篇”的主要厥证有以下内容。

1. 寒厥

少阴肾阳虚衰，四末失温所导致的手足厥冷，治疗用四逆汤一类回阳救逆。

2. 热厥

阳热内伏，使阳气内郁而不能外达所导致的手足厥冷，里热未成实者，用白虎汤清里热；里热已成实者，用下法除里实。可以认为热厥是阳明病病程中可能出现的一种证候。

3. 血虚寒厥

就是厥阴本证中的当归四逆汤证。

4. 水阻胃阳致厥

水停胃脘，进而阻遏中阳，使阳气不能外达于手足而致厥冷，治用茯苓甘草汤温胃化饮。

5. 痰阻胸阳致厥

痰浊留滞胸中膈上，进而阻遏胸阳，使阳气不能外达手足而致厥冷，治用瓜蒂散涌吐痰实。

6. 脏厥

由寒厥发展而来，为内脏真阳衰竭所导致的厥冷，为厥阴本证中的危重证。

7. 蛔厥

上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接所导致的厥冷，就是厥阴本证中的乌梅丸证

8. 冷结膀胱关元致厥

这是寒凝肝脉所致，为厥阴本证中的经证，仲景未出治法。今可用当归四逆汤养血温经散寒。

（二）下利证

下利证有寒利、热利、寒热错杂利的不同。

1. 寒利

脾肾阳虚，火不暖土所致，治用四逆汤类温补脾肾，驱寒止利，实即少阴下利。

2. 热利

一是大肠湿热下迫所致，治用白头翁汤清热燥湿止利；二是阳明燥热下迫大肠所致，治用小承气汤通因通用。

3. 寒热错杂利

一是胃热脾寒的呕吐下利，治用干姜黄芩黄连人参汤清上温下；二是上热下寒，又有阳郁，症见泄利兼唾脓血，治用麻黄升麻汤发越阳郁，清上温下。

（三）呕证

呕证有寒呕、热呕和寒热错杂呕的不同。

1. 寒呕

肝寒犯胃，胃气上逆所致，治用吴茱萸汤暖肝胃，降浊阴，属厥阴本证。

2. 热呕

肝热犯胃，或胆热犯胃，胃气上逆所致，治用小柴胡汤。前者为厥阴本证，后者为厥阴外出少阳证。

3. 寒热错杂之呕

胃热脾寒，寒邪阻格，胃气上逆所致，治用干姜黄芩黄连人参汤清上温下。

（四）哕证

哕证也就是呃逆证，也称哕逆证，今谓膈肌痉挛。本篇涉及到虚寒性哕逆和实证的哕逆。

1. 虚寒哕逆

由胃家虚寒，无力降浊，虚气上逆而致，仲景未出治法。

2. 实证哕逆

由燥热阻滞气机，或水湿阻滞气机，进而导致气机上逆，治疗的原则是，对大便不通者，则通大便；对小便不利者，则利小便。

可见厥利呕哕诸证，除一小部分病证属厥阴本证之外，其余无论是病变部位，还是病变性质，和厥阴并没有多大关系，因此在解释和理解这些原文的时候，就不必机械地或牵强地和厥阴肝与心包相联系。