第三节 辨厥逆证

一、厥逆的病机与证候表现

【原文】

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）

【提要】

论厥逆的病机与证候特征。

【讲解】

厥的表现是手足逆冷，也就是手足发凉。在《黄帝内经》里，厥可以指手足厥冷，也可以指昏厥，就是一时性的神志丧失。但在《伤寒论》里，厥作为一个症状，只是指手足厥冷，也可以称为手足厥逆。

厥的病机是阴阳气不相顺接。在生理状态下，阴血阳气循行周身，外养四肢百骸，内养五脏六腑，气血条畅，则厥逆不生，这就叫阴阳气相顺接。或者阴血阳气某一方的虚衰，不能运行于手足；或者是病理产物（如痰、水、虫积）的阻滞，使阴血阳气不能顺接于手足；或者是热邪内郁，使阳气内闭而不能外达；或者是气机郁遏，使阳气内郁而不能外展；或者是外寒伤阳，使四末失温，都可以导致手足的厥冷。但无论因寒、因热、是虚、是实，厥逆发生的机理，最终皆是由于阴血或阳气不能顺接于手足。

二、厥逆证治

（一）热厥

1. 热厥的特点与禁忌

【原文】

伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）

【提要】

论热厥的证候特点、治则与治禁。

【讲解】

本证成因：热邪内闭，使阳气内郁而不能外达。

热厥的特点：手足逆冷必伴有发热，而且“前热者后必厥”，就是说先见发热，后见厥冷，见厥冷而热不退。并且“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，厥逆的轻重与邪热伏闭的浅深及邪热程度的轻重成正比。热邪深重，厥冷则甚；热邪轻浅，厥冷则轻。

热厥治则：厥应下之，下之包括泻热、清热二法。里热已成实者，当用攻下；里热未成实，则用清法。

治疗禁忌和误治变证：而反发汗者，必口伤烂赤，是指热厥禁用辛温发汗。误用辛温，则助热伤津，火热熏蒸，就可能发生口舌生疮，红肿溃烂。

鉴别：热厥和阴盛格阳的寒厥，皆有发热和厥冷。热厥属于内真热外假寒，除身热、肢厥外，可伴有口渴引饮，便秘溲赤，舌红苔黄等，特点是先热后厥，见厥而热不退；阴盛格阳的寒厥为内真寒外假热，证见手足厥逆，下利清谷，脉微细，但欲寐，小便清长，舌淡，身热反不恶寒，特点是先厥后热，见热而厥不止。

2. 热厥轻证

【原文】

伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）

【提要】

论热厥轻证及其转归。

【讲解】

主症和病机：热少厥微，指头寒，为热厥轻证。默默不欲饮食，是阳热内郁，肝气不疏，影响胃气不和的表现。烦躁，小便黄，为热郁于内，郁热扰心所致。

预后：小便利，色白，提示里热已除，津液得复。欲得食，标志着里热去，胃气已和，所以说其病为愈。厥而呕，胸胁烦满，为内郁之热不得外解，肝热犯胃则呕，邪热郁于经脉，则胸胁烦满，这就是厥深热深之证。其后必便血，是因内郁之热迫血下行所导致的。

3. 热厥重证

【原文】

伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

【提要】

论无形热郁致厥的脉证与治法。

【讲解】

脉滑即动数流利之脉，为阳脉，主里热，脉滑而不沉实，也提示里热并未成实。厥逆为热邪深闭，使阳气内郁而不能外达四末，于是四末失温而致手足厥冷。里有热，是对本证病机的概括。治当清热回厥，用白虎汤。

【治法】

清热回厥。

【方剂】

白虎汤。

【方义】

见“阳明病篇”。

（二）寒厥

【原文】

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。（354）

【提要】

论阳虚阴盛寒厥的证治。

【讲解】

本证成因：少阴真阳衰微，四末失温。

主症和病机：大汗出，为少阴阳气虚衰，卫外不固，阳不摄阴所致。热不去，是阴寒盛极，虚阳被格于外的表现。内拘急，四肢痛，是阴寒内盛，经脉拘挛的特征。大下利，则是阳衰阴盛，火不暖土，腐熟无权的表现，下利的特征应当是，下利清谷，完谷不化。恶寒，则是阳气虚衰，肌肤失温的表现。本证一派阳衰阴盛，且有虚阳外脱之势，故用四逆汤类急救回阳，以除厥利。这实际上就是少阴病。

【治法】

急救回阳。

【方剂】

四逆汤。

【方义】

见“少阴病篇”。

（三）痰阻胸阳致厥

【原文】

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）

【提要】

论痰食阻滞致厥的证治。

【讲解】

本证成因：痰食阻滞胸阳，阳气不达四末致厥。

主症和病机：手足厥冷，为痰食有形之邪阻遏胸中阳气，阳气不能外达四末所致。脉乍紧，也就是脉时紧，时不紧，这是痰食之邪内阻，气血时畅、时不畅的表现。心下满而烦，为宿食停痰阻滞，胸阳被郁，浊阴不降，进而扰神所致。饥不能食，则为有形邪气结于胸中，郁久化热，有热则善饥，但毕竟为实邪壅滞，故不能食。因其病在胸中，病位偏高，病势向上，故用瓜蒂散因势利导，涌吐胸中痰实之邪。即《黄帝内经》所说的“其高者，因而越之”。待实邪得除，阳气得通，则厥逆可愈。

【治法】

涌吐停痰宿食。

【方剂】

瓜蒂散。

【方义】

（略）。

（四）水阻胃阳致厥

【原文】

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）

【提要】

论胃虚水停致厥的证治。

【讲解】

本证成因：据第127条原文“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”可知，此证是在患太阳表证期间，在正气抗邪于表，里气相对不足的状态下，饮水过多，不能及时运化，因而导致水停胃脘。

主症和病机：厥而心下悸，是胃阳不足，不能化饮所致，水饮内停，水气凌心则悸；水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，则手足厥冷。厥与悸皆因水饮为患，宜先治水，水饮得去，阳气得通，厥逆可愈。若饮去而厥逆仍在，再议治厥。若不像这样先治水邪，再治其厥，不仅悸与厥不得痊愈，水饮还可能渗入肠中，而续发下利。这里所说的胃，是泛指肠道。

【治法】

温胃化饮。

【方剂】

茯苓甘草汤。

【方义】

见“太阳病篇”。

厥证小结：厥证的临床特征是手足厥冷，病机是阴阳气不相顺接。根据病因、病性，厥证可分为以下几种：①热厥，为热邪内闭，阳气内郁而不能外达所致。无形热郁，治宜白虎汤辛寒折热；有形热结，治宜大柴胡汤或承气汤泄热荡实。②寒厥，少阴阳气虚衰，阴寒内盛，四末失温所致，治宜四逆汤、通脉四逆汤一类，回阳救逆。③痰阻胸阳致厥，痰食阻滞胸中膈上，胸阳被遏，阳气不得外达所致，治宜瓜蒂散涌吐痰实。④水阻胃阳致厥，胃虚水停，中阳被遏，阳气不得外达所致，治宜茯苓甘草汤温胃化饮。⑤气郁作厥，见“少阴病篇”，为气机不畅，少阴阳气内郁，不得外达所致，治宜四逆散畅达气机，通达阳气。⑥血虚寒厥，肝血不足，四末失养，复受寒凝所致，治宜当归四逆汤养血温经散寒。⑦脏厥，阳衰阴盛，内脏真阳将绝，肌肤四末失温而致，证情危笃，仲景未出治法。⑧蛔厥，寒热错杂，蛔虫内扰，阳气受阻所致，治用乌梅丸清上温下驱蛔。以上厥证，除血虚寒厥、脏厥和蛔厥外，其他皆非厥阴病本证。

三、厥证治禁与寒厥可灸

【原文】

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330）

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。（347）

伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。（349）

【提要】

论虚寒厥证禁用下法。阳虚寒厥可用灸法。

【讲解】

诸四逆厥者，是泛指虚寒类的厥逆而言，非指一切厥证。证属虚寒，自当禁用苦寒攻下。若误投下法，必然伤正损阳，而致变证丛生。虚家亦然，是引申说明，不论气虚、血虚、阳虚之人，都要禁用攻伐之剂。

不结胸，腹濡，提示此证并非邪热与有形之邪相结，故不可贸然攻下。濡通软。亡血是阴血被伤，阴血亏虚的意思。脉虚是阴血不足，血脉不充的表现。四肢厥逆，是血虚而阴阳气不相顺接所致。因此不可以妄行攻下，否则必导致病情恶化，预后不良，故曰“下之死”。

脉促，手足厥冷同见，为阴盛阳虚之证。钱潢《伤寒溯源集》说：“此所谓脉促者，非结促之促，乃短促之促也。阴邪太盛，孤阳不守，故脉作虚数而短促”。阳虚阴盛，导致阴阳气不相顺接，则见四肢厥逆。治宜温灸，以通阳散寒回厥。临床一般灸太冲、关元、气海等穴。亦可灸药并用，据脉证而适当选用四逆汤、通脉四逆汤一类方剂等。