第四节 辨呕哕下利证

一、辨呕证

（一）寒呕

【原文】

呕而弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）

【提要】

论阳虚阴盛寒呕的证治。

【讲解】

呕而脉弱，正气不足则脉弱，阴寒之气上逆，胃失和降则呕；小便利是肾阳虚衰，下焦固摄无权，阳不摄阴的表现；身有微热，为阴寒内盛，虚阳外越所致。此时见厥，为肾阳竭绝，四末失温所致，病情危重，所以说“难治”。方用四逆汤急救回阳。此当属少阴病。

（二）热呕

【原文】

呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

【提要】

论胆热犯胃或肝热犯胃的证治。

【讲解】

呕而发热，一般认为是胆热犯胃所致。胆热犯胃，胃气上逆则呕；胆热内郁，则见持续发热，用小柴胡汤和解少阳，清解胆腑。第149条“呕而发热者，柴胡汤证具”和本条的意思也是一样的，因此将本条看成是少阳病，是完全可以的。但在“厥阴病篇”，为什么出现了少阳病的内容呢？注家多认为是，厥阴脏邪还腑，里病达外，阴证转阳所致，这是病情向愈的征兆。联系第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也”，是太阴外出阳明；联系第293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”是少阴外出太阳。注家将本条看成是厥阴外出少阳，完全有道理。不过从临床角度来看，肝热犯胃，也可见呕吐；肝热内郁，也可见发热。小柴胡汤可以解胆热，也能解肝热。因此我认为，在临床上无论是肝热犯胃，还是胆热，都可以出现“呕而发热”的临床表现。临床对急慢性胆囊炎、急慢性肝炎，证见呕吐，厌油腻，发热等，皆可用小柴胡汤加减治疗。

（三）寒热错杂之呕

寒热错杂之呕吐，典型的如干姜黄芩黄连人参汤证，因其伴有下利，我们将在辨下利一节讲述。

二、辨哕证

【原文】

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。（380）

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（381）

【提要】

辨哕证虚实。

【讲解】

（1）虚寒致哕证：伤寒经大吐、大下，正气大伤，身体极度虚弱。此时医者发其汗，以致中阳大伤，表气被郁，复与水疗之法再发其汗，则阳从汗泄。几经误治，胃中虚寒，气逆不降，因得哕。“哕”在宋代以前的医学书籍中，是指呃逆，也就是膈肌痉挛，在宋代以后的书籍中，是指干呕。所以然者，胃中寒冷故也，阐明了本证哕逆的病机，在于胃中虚寒，虚气上逆。

（2）实邪致哕证：哕而腹满，则为实证，实邪阻滞，气机壅塞则腹满；气机不利，胃气上逆则哕逆。治疗总以通利为原则，使实邪去，胃气降，则腹满消，哕逆止。视其前后，知何部不利，利之即愈，是言治疗原则，“前”指小便，若湿邪阻滞，膀胱气化不利，见小便不利者，治当利小便，使湿邪得化，浊气得降，哕逆可除；“后”指大便，若肠中燥屎内结，腑气不畅，大便不通者，当通其大便，燥屎一除，胃气得降，哕逆腹满可愈。

哕证有虚实之别，临证自当分辨。

三、辨下利证

（一）下利的先兆

【原文】

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。（358）

【提要】

辨下利先兆。

【讲解】

趣同趋。腹中痛，转气下趋少腹，既可以是虚寒下利的先兆，也可以是湿热或实热下利的先兆。虚寒如脾肾阳虚，阴寒凝滞，则腹痛；湿热下迫或实热内结，气血凝滞，也会出现腹痛。腹中肠鸣，自觉有气从腹部下行于少腹，这是寒邪下趋或湿热、实热下迫所致，这就是下利的先兆表现。

（二）虚寒下利证

【原文】

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（364）

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）

【提要】

辨虚寒下利证。

【讲解】

下利清谷，腹胀满，为脾肾阳衰，火不暖土，腐熟无权，寒湿下注，阴寒凝滞所致。汗出而厥，是阳不摄阴，四末失温的表现。里寒外热，则为里真寒而外假热，是阴盛格阳所致。治用四逆汤或通脉四逆汤破阴回阳，祛寒止利。这里的虚寒下利当属少阴病。

虚寒下利兼表证者，当先补里，后解表，因为解表药物是通过人体的正气来发挥作用的，正气已虚，就不能使药物发挥很好的解表作用。何况先解表发汗，也会导致里气更虚，从而使变证丛生。这就是《伤寒论》所体现的“虚人伤寒建其中”的原则。

（三）实热下利证

【原文】

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）

【提要】

辨实热下利证。

【讲解】

下利谵语，为阳明燥热内结所致，燥热逼迫津液下泄则下利；燥热循经上扰心神，使心主神志、心主言的功能失调，则见谵语。用小承气汤泻下里实，里实去，燥热除，则谵语、下利自止。此当属阳明病。

阳明燥热伤损津液的途径有三，一是燥热逼迫津液外越，表现为多汗；二是燥热逼迫津液偏渗，表现为多尿；三是燥热逼迫津液下泄，表现为下利。其实这三种情况，都是人体自行排泄毒热的表现，只不过多汗是通过皮肤这一半透膜来排泄毒热；多尿是通过肾脏中的肾小球这一半透膜来排泄毒热；下利是通过肠壁这一半透膜来排泄毒热。医者据多汗、多尿或下利的出现，就可以推知阳明燥热已成，就可以使用承气汤类。前世医学家所说的“热结旁流”，不易使人理解，所以我这里用人体通过肠壁来排泄毒热的机制解释燥热内盛而导致下利的病机。

（四）湿热下利证

【原文】

热利下重者，白头翁汤主之。（371）

白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服一升，不愈，更服一升。

下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）

【提要】

辨湿热下利证。

【讲解】

本证成因：肝经湿热下迫大肠或大肠湿热下注。

主症和病机：下重即里急后重，这是由于肝经湿热下迫大肠，或大肠湿热下注所致。火性急，暴注下迫，故里急；湿性缓，重浊黏滞，故后重。因此里急后重是典型的湿热下利的临床特征。后世的医学家称，有一分里急就有一分热；有一分后重，就有一分湿。湿热腐破血络，大便中往往夹有红白黏液或脓血。因此里急后重，大便脓血便是本证最主要的两个症状。欲饮水，是由于湿热互结，津液不化，以及下利伤津，热盛伤津，致使津液不足所致。证属湿热内盛，因而常伴有发热、腹痛、舌红、苔黄腻等临床特征，治用白头翁汤清热燥湿，凉肝解毒。

鉴别：白头翁汤证与桃花汤证，皆可见有下利便脓血。但桃花汤证为肾虚关门不固，脾虚不能摄血，因此见下利滑脱，大便脓血，所下脓血颜色晦黯不泽，腥冷不臭，绝无里急后重之感。治宜温中祛寒，涩肠止利。白头翁汤证为大肠湿热或肝经湿热下迫大肠，因此见里急后重，大便脓血，脓血鲜红夹有白色黏液，伴口渴，腹痛，治宜清热燥湿，凉肝解毒。

注家一般把白头翁汤证看成是厥阴湿热下利的代表证候，这就需要注意和太阴下利、少阴下利相鉴别。太阴下利以太阴脏虚寒证为代表，其特点是大便稀溏，自利不渴，其病机是脾阳脾气虚衰，运化失司，升降紊乱，寒湿下注。少阴下利以少阴阳衰阴盛证为代表，其特点是下利清谷，完谷不化，自利而渴。其病机是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。厥阴下利以厥阴湿热下利为代表，其特点是里急后重，便脓血，渴欲饮水，腹中痛。其病机是肝经湿热下迫大肠，或是大肠湿热。

【治法】

清热燥湿，凉肝解毒。

【方剂】

白头翁汤。

【方义】

白头翁苦寒，善清肠热而治毒痢，又能疏肝凉血，是治疗热毒赤痢之要药。秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热，与白头翁配伍清热解毒，凉血止痢。黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠。四药相合，共奏清热燥湿，凉肝解毒，坚阴止利之功，也是清利大肠湿热的良方，为临床治疗热利下重的重要方剂。

现代临床用其治急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾，皆有可靠疗效，既可作汤剂口服，也可用煎液保留灌肠，笔者在临床应用时，常加较大剂量的马齿苋等，疗效颇佳。就临床所见，痢疾多属大肠湿热下注所致，在一般情况下，不一定有肝经的湿热。但白头翁汤也确实有清利肝经和肝胆湿热的作用，有报道称，将其加减用于治疗急性结膜炎、急性颈淋巴结炎、急性乳腺炎、带状疱疹、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎、急性肝炎、急性胆囊炎等等，都可获得疗效，这些病证的病位，皆为肝经所过，如果辨证属肝或肝经湿热者，即可应用。由此可见本方清利肝胆或肝经湿热的功能，应当是客观存在的。

（五）寒热错杂下利证

1. 干姜黄芩黄连人参汤证

【原文】

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）

干姜 黄芩 黄连 人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【提要】

论上热下寒相格拒的证治。

【讲解】

本证成因：原本既有伤寒外感又有虚寒下利，医者反而误用吐下，致表邪入里化热，而下寒阻格中焦，使上热不得下达，遂成上热下寒之证。

主症和病机：食入口即吐，即随吃随吐，为胃热气逆的表现；下利，为脾寒气陷的结果。证属寒邪阻格，上热下寒，治以干姜黄芩黄连人参汤清上温下。

呕吐一证，有寒热之分，一般来说，随吃随吐谓之热；朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒。本条“食入口即吐”乃胃中有热之象，这是辨别本证“上热”的关键。如果本证呕吐的临床表现是朝食暮吐或暮食朝吐，又伴有虚寒下利，这就是脾胃皆寒的吐利，就应当用《医宗金鉴》推荐的丁萸理中汤来治疗了。

【治法】

苦寒泄降，辛温通阳。

【方剂】

干姜黄芩黄连人参汤。

【方义】

黄芩、黄连，苦寒以清胃热。干姜辛温以通阳祛寒。人参甘温补中益气。上热清则呕吐止，下寒除则下利差，中气复则升降有常，而寒热格拒之证得消。

干姜黄芩黄连人参汤与半夏泻心汤，均属寒热并用，补泻同施，所治之证，均属寒热错杂，虚实互见。干姜黄芩黄连人参汤为治寒热格拒之方，其证以上热气逆为主，呕吐尤甚，故苦寒之芩连用量重而量相等，提示该方以清泄胃热为主。辛温之药只用干姜一味，则是取其温脾祛寒，并兼有反佐作用，以利于芩连之苦降。人参补益中气，中气健可使清热祛寒之药各得其所，而能更好地发挥其疗效。其适应证中并无心下痞的表现。半夏泻心汤治中气不足，斡旋失司，中焦枢机不利，寒热杂糅，气机痞结心下，中夹痰气之证，以心下痞和呕吐为主症，并有肠鸣下利。故苦寒之芩连用量较轻，且重加辛温之半夏，以降逆止呕，开结化痰，佐以人参、炙甘草、大枣之甘温，以补益脾胃，恢复中焦斡旋之职。可见它是借辛开苦降作用，以消心下寒热互结之痞，属寒热阴阳并调之方，而以恢复中焦升降，扶正消痞为目的。

干姜黄芩黄连人参汤和黄连汤都治上热下寒，但干姜黄芩黄连人参汤所治为上热下寒相格拒的呕逆证，其人胃热脾寒，而以上热剧吐尤为突出，故以“食入即吐”为其主要临床表现。使用本方的目的在于苦寒泄降，辛温通阳，则上热下寒之格拒可除。而黄连汤所治为上热下寒的腹中痛，欲呕吐证，其证因邪热在上，迫使胃气上逆，故欲呕吐；寒邪在腹，寒凝气滞，故腹中痛。黄连汤用黄连苦寒清上热，用干姜辛温以温下寒，桂枝辛温，既能散寒，又可宣通上下之阳气，参、枣、草甘温以补益脾胃，复其中焦升降之常，半夏辛温降逆和胃以止呕吐，从而使该方具有清上温下，和胃降逆之功。

干姜黄芩黄连人参汤现代多用于治疗胃肠疾患。

2. 麻黄升麻汤证

【原文】

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）

麻黄二两半（去节）升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲）芍药六铢 天门冬六铢（去心）桂枝六铢（去皮）茯苓六铢 甘草六铢（炙）石膏六铢（碎，绵裹）白术六铢干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。

【提要】

论上热下寒，正虚阳郁的证治。

【讲解】

伤寒六七日，正是一个周节律已经结束，又经苦寒攻下，于是就使病情发生了新的变化。寸脉沉而迟，当是邪陷于里，阳郁不伸的反映。手足厥冷则是阳气内郁，不能外达四肢所致。邪陷胸中，郁而化热，热盛于上，灼伤津液，则咽喉不利，灼伤肺络，故唾脓血。大下后，阳气受损，阳气不足以下达，则下部脉不至，也就是尺脉不至，或足部趺阳脉与太溪脉不至。脾寒气陷，则泄利不止。此证阳郁不伸，上热下寒，寒热错杂，虚实兼见，单治寒则遗其热，单治热则碍其寒，补虚则助其实，泻实则碍其虚，故称“难治”。治以麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下，滋阴和阳。

【治法】

发越郁阳，清上温下。

【方剂】

麻黄升麻汤。

【方义】

本方以麻黄、升麻发越内陷之邪，升举下陷之阳气，使郁阳得伸，邪能外达。当归、芍药养血和阴，亦能制约麻黄升散发越太过之弊。知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏清肺滋阴解毒，以除上热。桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温阳健脾，以除下寒。诸药相合，散、补、清、温于一体，以发越郁阳、滋阴和阳、清上温下之功效。方中药味虽多，但重点突出，剂量虽小，但主次分明。可谓制方有序，配合恰当，仍是有制之师。本方以发越内陷之邪为主，药后以汗出邪去，阳气得伸而解，故方后注曰：“汗出愈”。

《伤寒论》寒热并用，攻补兼施的组方成就颇高，但每一个方剂都有其特点。如半夏泻心汤，寒热并用，攻补兼施，偏于和中消痞；干姜黄芩黄连人参汤，寒热并用，攻补兼施，偏于清热降逆；乌梅丸，寒热并用，攻补兼施，偏于酸收驱蛔；麻黄升麻汤，寒热并用，攻补兼施，偏于发越郁阳。虽然都是寒热并用，攻补兼施，但在调整气机方面，有收、有散、有升、有降、有和，各有不同的倾向，这十分值得研究和效法。

麻黄升麻汤的药物组成，涉及到桂枝汤、黄芩汤、理中汤、白虎汤、越婢汤等方，是多个单方的复合剂，以治疗多重复杂病机的证候。这种组方思路和合方应用，对后世颇多启发。后世医学家用阳和汤治阴疽流注，用补中益气汤治阳虚外感，用升麻葛根汤治时疫痘疹，用普济消毒饮治大头天行，用升麻汤治阳毒等，在理、法、方、药上，或多或少都可以看到受到麻黄升麻汤影响的影子，而孙思邈的千金葳蕤汤，在组方上更类似麻黄升麻汤。

当代关于麻黄升麻汤临床应用的报道较少，我曾将其用于上有化脓性扁桃体炎，下有虚寒泄泻的病人，有一定疗效。