第二节 霍乱病的治法

一、利水止利法和温中止利法

【原文】

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）

理中丸方

人参 干姜 甘草（炙）白术各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【提要】

论霍乱病的辨治。

【讲解】

既言霍乱，必有突然出现的剧烈吐利，如果又兼见头痛，发热，身疼痛等，则是属霍乱兼有表证，此时当根据临床证候采取不同的治法。

脉浮发热，头痛身疼等，是表证的特征。小便不利，渴欲饮水，则是水邪内结的表现。水邪内结，三焦水道不调，水液不能下输膀胱，则小便不利；津液运行失常，不能上承于口，则口渴欲饮水。水邪内结，浸渍胃肠，于是导致霍乱吐利。治用五苓散疏散外邪，化气行水。待到三焦条畅，津液运行复常，则胃肠无浸渍之患，霍乱吐利则愈。这就叫“利小便实大便法”，也就是利水止泻法，亦有人称之谓“急开支河”法。

寒多不用水，也就是寒象明显而口不渴，这和第277条所说的“自利不渴”类似，乃是中阳被伤，脾气下陷，升降失常，从而导致了吐利并见，治疗则用理中汤（丸）温中止泻。

【方剂】

理中汤（丸）。

【方义】

人参、炙甘草健脾益气。干姜温中散寒。白术健脾燥湿。脾阳得运，寒湿可去，则中州升降调和而吐利自止。本方原为治疗太阴病虚寒下利的主方，因具有温运中阳，调理中焦的功效，故取名“理中”，又名人参汤。病情缓而需要久服者用丸，病势急而需要及时救治者用汤。

服理中丸，要用热水和服。服药后腹中由冷痛而转为有热感的，说明药量适当，可以照此量服至痊愈。如果腹中没有热感，说明病重药轻，应当增加药量，由日服五六丸，再增加三四丸。当代服用理中丸，常是早晚各一丸，疗效不明显，可能和药量不足有关。

病重者改服汤剂，并要求服汤药后约一顿饭的工夫，喝热稀粥200毫升以上，助药力以内温，并盖棉被温覆保暖。所述药后护理方法，对保证临床疗效有重要意义。

在《伤寒论》中，方后注明要饮粥的有桂枝汤、理中汤、三物白散、十枣汤四方。其中服桂枝汤后啜热粥，是为充谷气，资汗源，振奋胃阳，鼓舞卫阳，助药力以外散。服理中汤后啜热粥，是为培脾土，健运化，除寒湿，助药力以内温。服三物白散后不吐不利者，饮热粥，既可保胃气，又可助巴豆的辛热之性而促进吐利，因巴豆有得热则行，得冷则止之的特性。而利过不止者，则饮冷粥以制约巴豆的辛热毒性，减轻吐利。服十枣汤得快下利后，要求糜粥自养，则在于补养胃气，防止邪虽因峻下而去，胃中正气却反而一蹶不振。以上皆是药食并用法，药得食助，相得益彰。

理中汤方后加减法：①若脐上筑者，肾气动也，筑，原本是一种打击乐的古乐器，在此引申的脐上悸动；肾气，此指水气。脐上悸动，这是水气欲冲之相，去白术之壅补，加桂枝以温肾降冲，通阳化气。②吐多，是胃寒饮停而气逆的表现，去白术之补土壅塞，加生姜以温胃化饮，下气止呕。③下利严重者，是脾气下陷，脾阳失运所致，还需用白术健脾燥湿以止利。④心下悸者，为水邪凌心的表现，加茯苓淡渗利水，宁心安神。⑤渴欲饮水者，是脾不散精，水津不布所致，宜重用白术健脾益气，以运水化津。⑥腹中痛，为中气虚弱，筋脉拘挛，重用人参至四两半以补中气。⑦里寒甚，表现为腹中冷痛者，重用干姜温中祛寒。⑧腹满者，为寒凝气滞所致，去白术之壅塞，加附子以辛温通阳，散寒除满。

理中汤（丸）临床十分常用，主要用于治疗消化系统疾病，如慢性胃炎、溃疡病、慢性肠炎、溃疡性结肠炎；小儿消化不良、以及小儿消化不良营养缺乏所导致的慢惊风等，属于脾胃虚寒者。也可以加减用于治疗呼吸系统及心血管系统疾病：如慢性支气管炎、肺心病，属肺脾两虚者，用本方加用化痰药物治疗有效。

二、温里驱寒止利法

【原文】

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）

【提要】

论霍乱吐利亡阳的证治。

【讲解】

霍乱吐利交作，极易伤及脾肾阳气。阳虚不能摄阴，则汗出不止；阳虚四末失温，则手足厥冷；吐利致阴液耗损，阴阳两虚，筋脉失温失濡，则四肢拘急；发热恶寒是兼有表证；证属霍乱吐利，阴阳两伤，又兼表证。根据“虚人伤寒建其中”的原则，当先补里。但有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，因此治用四逆汤，先温补即将散亡之阳气，俟阳回吐利停而汗出停止，则阴液可以自复。

【原文】

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）

【提要】

论霍乱亡阳，里寒外热的证治。

【讲解】

既吐且利，就是霍乱吐利交作。上吐下泻，津液耗损，小便当少而不利，此则小便反利，也就是小便清长，这是肾阳大衰，阳不摄阴的表现。大汗出，则是阳虚不能固表所致。下利清谷，为脾肾阳衰，火不暖土，腐熟无权的表现。心肾阳衰，鼓动无力，则脉微欲绝。虚阳被盛阴格拒而外越，于是形成了“内寒外热”，即真寒假热的阴盛格阳证。这是剧烈吐利之后，阳气大伤，病重且急，挽救危阳刻不容缓，故用四逆汤回阳救逆以摄阴，不效可再投通脉四逆汤破阴回阳，交通内外。

三、破阴回阳，益阴和阳法

【原文】

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（390）

甘草二两（炙）干姜三两（强人可四两）附子大者一枚（生，去皮，破八片）猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

【提要】

论霍乱阳亡阴竭的证治。

【讲解】

吐已下断，即呕吐下利已经停止，但更见厥逆、脉微欲绝，说明吐利停止并非阳复，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭，无物可吐无物可利而自断。汗出是阳不摄阴；厥冷是真阳告竭，四末失温。四肢拘急不解，为阴阳气血虚竭，筋脉失于濡养。脉微欲绝，为阳虚无鼓动之力，阴虚血脉不充。故证属阳气外亡，阴液涸竭。治以通脉四逆加猪胆汁汤，回阳救逆，益阴和阳。

【治法】

回阳救逆，益阴和阳。

【方剂】

通脉四逆加猪胆汁汤。

【方义】

本方由通脉四逆汤加猪胆汁而成。通脉四逆汤破阴回阳，交通内外。猪胆汁苦寒性润，一则借其寒性，引姜附之热药入阴分，以免阴寒邪气对辛热药物产生格拒反应而不受药，这就是引阳入阴，“甚者从之”的意思；二则借其润燥滋阴之功，以补充吐下之后阴液之涸竭；三则制约姜附辛热伤阴燥血之弊。

四、回阳救逆，益气生津法

【原文】

恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（385）

甘草二两（炙）附子一枚（生，去皮，破八片）干姜一两半 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。

【提要】

论霍乱亡阳脱液的证治。

【讲解】

霍乱吐利交作，气随液泄，阳随气脱，真阳虚竭，肌肤失温而恶寒；阳气虚衰，无力鼓动气血而脉微。进一步发展，直至泄利无度，阴血耗伤，无物可下，利无可利，而利自止。此利止决非阳气来复，而是阴液涸竭，所谓“利止，亡血也”，也就是阴液大伤的意思。故急用四逆加人参汤，回阳救逆，益气生津。

【治法】

回阳救逆，益气生津。

【方剂】

四逆加人参汤。

【方义】

方用四逆汤回阳救逆，加人参益气固脱，生津滋液。

《伤寒论》中，白虎汤加人参汤证见大烦渴不解要用人参，通脉四逆汤证见脉微欲绝，利止脉不出者也要加人参，本条的利止亡血亦加人参，联系起来看，可见人参不仅益气，而且确有生津补液的作用。有山西上党人氏王纯义医师，早年亲自多次走访当地一老药农得知，古用人参非当今辽参或高丽参，乃是上党地区（山西省长治地区）出产的一种人参，属五加科植物，其功能既有人参的补气作用，又兼有西洋参的生津效果，而且不助热。因此白虎加人参汤证如此热盛，仲景用之也毫无顾忌。此种上党地区天然生长的人参，产量极少，在唐宋已经逐渐退出临床应用。在上个世纪的50年代末至60年代初，该药农在紫团山白云洞洞口附近，发现过两颗该品种的人参，于是就以荆棘、枣刺遮盖，防人盗采。遗憾的是，数年后再次上山，已是踪迹皆无，至此再也没有人看到过上党人参了。上党地区还盛产党参，但党参是桔梗科植物，和人参并非同科，现在上党地区只有党参在大量生产。