4.8 何嗣宗治咳嗽、胁痛案

两江制台①常鼐②病案，共二诊（滋水养血，治嗽与痛）。

老先生脉象左手缓小有神，按《脉经》曰：“大为病进，小为病退”，今小而反疼，正所谓时大时小者火也，宜用童便，取其降火而化痰；右寸关带滑，滑主痰多，明是肺胃有痰而作嗽，肝家挟火生痰而作痛也，宜用瓜蒌化痰以宁嗽，缓肝以理痛。夜痛而日稍宁，是肝经之亏也，归、芍以养血和肝，在所宜用。肝须条达，不达即痛，柴胡、陈皮所以宣达气血者，想宜采用者矣。肝藏血而主气，宜用血中之气药，气中之血药，以为和血理气之需，则郁金、延胡宜商酌一二味以止痛可也。治炫③年迈识荒，惟慎是守，不能出奇制胜，寤寐难安，伏惟垂鉴④。

柴胡五分 陈皮一钱半 炒木瓜七分 羚角尖七分（磨冲） 净归身一钱半 酒炒白芍一钱 炙甘草五分 茯苓一钱 炒全瓜篓四钱 酒炒延胡索七分 水二钟，加橘叶十片，取其香而不燥，能理肝气以止疼也。煎至八分，冲入童便、竹沥各一小杯服。

复诊：宪公昨用童便以降火滋阴，用竹沥以化痰养血，三日以来，痛嗽日减而相安，益知以滋阴养血，在所必先者矣。昨面谕云，须求病之根源图治。今谨详察，请一陈之：

宪公祖先天本不足，肾久内亏，故火易生而内热时形，所当壮水之主，以制阳光，此其一也。胁肋作痛，水亏不能荣木，所当滋水以养之，二也。筋作痛，血不养筋，所当养血以舒之，三也。痰嗽日多，火刑金而肺不宁，痰内升而气不达，故嗽而兼痛，务使水升而火乃熄，痰理而嗽乃平，二者交治，所当益肾以安痰，法须六味⑤四也。且稠痰日多，津液内烁，非滋水何以使火不内烁乎？故经曰：肾安则痰安，当以六味补肾，明矣。经又曰：肾虚挟痰者，肾气汤⑥补而逐之，五也。夜间手心热，脉常数，汗液出，非内伤火烁乎？不滋水，热安退，宜以六味滋之，六也。火内炽而上升，致烁上焦氤氲⑦之清气，胸膈时空而作饿也，亦当使水升火熄，自非六味不能，七也。消肌削肉，食气耗精，非火而何，为病一月，尤非苦寒之药所宜，夫火之未清，清之为急，火之稍清，壮水为先，设此时而不壮水，火将安制，急须六味，八也。病在上，求之下；病在火，责之水，理与法均须六味、九也。合之于脉，乍大乍小，非火而何；合之于昼夜，昼静夜热，非阴虚而何；参之于六气，厥阴风木交令，木旺生火，非水不润，六味在所必需，十也。脱⑧以地黄为滞而腻膈，现已上焦时空而气歉，中脘易饿而肠鸣，无患其滞也。古人云：熟地治虚，失于凝塞，此病中之常情也。析疑似，辨脉证，如非滋水，火无由制，则用六味有断断⑨者矣。况药之性，本乎天者亲上，本乎地者亲下，二地以重浊之质，有实下⑩之功，重则下趋，何滞之有？合之六味，又为缓剂，诚实下药也。若少壮新邪，当用重药急药；病久阴枯，宜静剂缓剂，所谓病宜攻者药务峻，病宜守者药务缓，此用药之大法也。岂不知王道无近功者，其如欲速则不达何，故不得不慎也。且地黄为实下之药，即寓纳气归源之理，并可预防老弱之虞也。灌其根而枝叶乃荣，滋其水而肝肺乃宁，今欲治嗽与痛，舍六味无正法，想宜采择焉。蒙宪谕谆谆，故敢直言以禀。治炫年衰识浅，恐负垂青，夙夜抱惭，伏惟慈鉴。

大熟地五钱（补肾水，养肝血，则下趋而不滞，为实下君主之药） 萸肉一钱五分 大生地四钱（凉肝血，袪肾热，能消宿滞，且化瘀血，本草可查） 怀山药二钱 丹皮一钱半 茯苓一钱半 泽泻一钱半 怀牛膝一钱半 麦门冬一钱半 水两钟，煎至一钟，冲入童便五钱、竹沥五钱，天明候温服。

（《何嗣宗医案》）

〔注释〕

①制台：明、清时总督的敬称。总督在清朝为地方最高长官，一般管辖两省的军事和政治。

②鼐：音nài。人名。

③治炫：何氏自称。炫为何氏名。

④伏惟垂鉴：下对上所用的敬语。

⑤六味：即六味地黄丸。

⑥肾气汤：即金匮肾气丸作汤剂。

⑦氤（yīn因）氤（yūn晕）：云烟弥漫貌。

⑧脱：倘若；或许。

⑨断断：绝对。

⑩实下：肾居下焦，补肾谓之实下。

〔评按〕患者高年咳嗽、痰多、胁痛，何氏一诊先治标，用逍遥散条达肝气，加瓜篓、竹沥化痰止嗽，羚羊角、童便清降肝火，木瓜、橘叶缓疏肝气，元胡活血止痛。药后胁痛、咳嗽日减而转图本，方用六味地黄汤加味滋水养血，兼以化痰。

何氏案语，洋洋洒洒，长逾千言，其医理精深，又颇有见地，堪称医论之文。案中列举十条，详加解说，说明制台之病非六味地黄汤不可的理由，其说有理有据，令人折服。