4.14 叶天士治中风案

某妪 今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋。上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固①为中厥之萌②。观河间“内火召风”③之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮水④蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。

上午服：金石斛三钱 化橘红五分 白蒺藜二钱 真北秦皮一钱 草决明二钱 冬桑叶一钱 嫩钩藤一钱 生白芍一钱

又 前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，故诸证亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。

九制熟地（先用水煮半日徐，加醇酒、砂仁再煮一日，晒干再蒸，如法九次，干者炒存性）八两 肉苁蓉（用大而黑色者，去甲切片，盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干以极淡为度）四两 生虎膝骨（另捣碎研）二两 淮牛膝（盐水蒸）三两 制首乌四两（烘） 川萆薢（盐水炒）二两 川石斛八两（熬膏） 赤白茯苓四两 柏子霜二两

上药照方制末，另用小黑稽豆皮八两，煎浓汁法丸，每早白、滚水服三钱。

议晚上用健中运痰，兼制亢阳火动风生，从《外台》茯苓饮意：

人参二两 熟半夏二两 茯苓四两（生） 广皮肉二两 川连（姜汁炒）一两 枳实（麸炒）二两 明天麻二两（煨） 钩藤三两 白蒺藜（鸡子黄拌煮洗净，炒去刺）三两 地栗粉二两

上末用竹沥一杯、姜汁十匙法丸，食远开水服三钱。

（《临证指南医案》卷一）

〔注释〕

①固：原本。

②中厥之萌：中风昏厥之前兆。

③内火召风：金代医家刘河间所倡首的中风病机学说。他认为中风系五志过极，化火生风所致。

④壮水：痰饮至盛谓之。

〔评按〕本例为中风前兆之证。初诊证见足膝无力，唇舌麻木，肢节如痿，治宗河间“内火召风”之说，用苦辛酸降法先治其标。复诊时肝胃阳风之势已折，故治病求本，滋阴熄风，涵养肝肾，方用熟地、肉苁蓉、牛膝、首乌等；同时健中运痰，兼制亢阳，方用人参、半夏、茯苓、天麻、钩藤、白蒺藜等。此乃叶天士标本分治，治标以挫病势，治本以求根本的具体案例。

本案中体现了叶氏的“阳化内风”学说。其学说是在刘河间“五志过极，皆能化火”和缪仲淳“内虚暗风”之说的启发下创立的。肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，主动主升，正常情况下，肝得肾水以涵，得心血以濡，得肺气以承，得脾胃水谷之气以培补，从而使刚劲之体得以柔和而保持健康状态，病理情况下，或因精血衰耗，或因气血衰惫，或因中土虚亏，或因烦劳火起，均可使肝失濡养，阴虚阳亢，内风动越，而成上实下虚之中风。治法主以“甘味熄风”。

本案强调，生活起居时中风的发生、转归有着重要意义，如案语所说：“颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。”