4.16 叶天士治积聚案

王骑射驰骤①，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形②高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝③血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕④，怒劳努力，气血交乱，病必旋发⑤，故寒温消克⑥，理气逐血，总之未能讲究络病⑦工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫议迅速飞走诸灵，使飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间⑧，录法备参末议。

蜣螂虫 䗪虫 当归须 桃仁 川郁金 川芎 生香附 煨木香 生牡蛎 夏枯草

用大酒曲末二两，加水稀煳丸，无灰酒送三钱。

（《临证指南医案》卷四）

〔注释〕

①驰骤：骑马奔驰。

②形：有形之物，指包块。

③气钝：气的运动缓慢，流行不利。

④癥痕：体内有形积块。

⑤旋发；很快地发病。

⑥寒温消克：用寒温之药进行消散攻克。

⑦络病：叶氏从经络气血辨证角度所提出的一种病证，具有日久得病、血分受伤、有形坚积，或虽无有形坚积，却见久病疼痛的临床特点。

⑧间：不同的意思。

〔评按〕本案集中反映了叶氏对络病的辨证思想，案语虽仅百余字，却深刻地揭示出整个络病的病因病机、临床特点和治疗原则。通过阅读本案，可以使我们对络病有一个概略的认识：1.其病由“寒暑劳形，阳气受伤”，“气钝血滞，日渐瘀痹”，“怒（嗔怒伤肝）劳努力，气血交乱”所致。2.临床表现为初病“气结在经”，“胀痛无形”；“久则血伤入络”，“形坚似梗”。3.治宜搜剔通络，主用虫蚁药物。

本案用蜣螂、䗪虫搜剔络邪，松透病根；当归、桃仁活血化瘀，辛润通络；川郁金和川芎均入血分，行血中之气；又气血相关，乃用生香附、煨木香理气行气；积块宿久，尚须软散，故佐生牡蛎软坚散结，夏枯草清散郁结。全方用药可谓丝丝入扣，考虑极周。

由于络邪深邃，非峻攻能驱，加之久病正虚，难耐汤剂荡涤，故给予丸剂，用酒送服，以图缓缓取效也。