4.26 孔继菼治久泄案

张太守傅亭先生，终养在籍，病泄泻，闻①二岁，屡招未暇往。甲寅②仲春病甚，予自马莲亭家往视，见几上一纸，书云：前二年病泄，诸药不效，用大黄得愈；去岁又泄，用大黄不愈，用椿皮得痊；今岁又泄，用椿皮亦不效。予问：此先生书乎？长公觐光曰：然。予曰：好时如何？曰：二年来，大约泄时多，不泄时少。及就诊，脉大而空，浮取甚劲，可六至。予曰：此证虚寒，非温不可。先生曰：予过饮得病，本属湿困，顷泻下半桶，血与水参，倾出皆红，非热安得泻血？且脉近六至，是为数脉，非热脉安得数？不如大利小便为正治，适先生已开利小便方，请更详之。予笑诺。出，见方置案头，胃苓汤也。予问：先生小便少否？长公曰：不少。曰：已利，何必再利？长公具纸请更立方。予曰：老先生已有成见，若不辨明即立方，安肯用药。即为辨曰：泄泻一证，本属湿热，故多发于夏秋之间。先生此证，因过饮而得，尤属湿热无疑，故诸药不效，用大黄乃愈，以大黄能涤荡湿热故也。然泻经数月，湿热已减，复经大黄推荡，湿热有何不尽？徒以久泻之后，脾胃受伤，克削之余，正气难复，故时泄时止。延至次年，必用椿皮之涩，乃能强固一时，而脾胃之元气甚虚，而复者仍如前也，故不旋时而泄又作，泄作而虚者又虚矣。直至今日，熟腐之力少，转运之力微，幽门、阑门之间，泊泊直下，已成坦途，岂复涩剂所能固？椿皮之不复奏功，固其宜也。当此之时，治法何待复商，又欲以小便一支，分大便之正熘。夫泄泻利小便，为暴病者言耳，且为小便不利者言耳。今小便本利，原非举州都之气化，尽归传导一途，岂能挽肠胃之受盛，尽入膀胱而下？而又泻经数载，利小便之药，不能上助胃阳，难免下损肾阴。夫肾，胃之关也，久泻伤阴，肾已损矣，损而又损，关门不更无扃键③乎？此利小便一说，所以不可复用矣。先生又自云：脉数。夫先生之脉，乃紧脉，非数脉也。数与紧不以至数分，而以形象辨，故数脉六至，紧脉亦可以六至。数脉或大或小，必近于滑疾；紧脉或长或短，必兼乎弦劲。数与紧之形象，如黑白之不相混，数与紧之主病，如冰炭之不容淆。今以为数则属热，其为泻当有稠粘腥秽，里急后重之证，是为滞下。今以为紧则属寒，其为泻则澄澈清冷，奔注急下之证，是为洞下。今试问先生之泻，滞下乎，洞下乎？而脉之六至者，近于滑疾乎，抑兼见弦劲乎？以此参之，可知先生之脉属紧，不属数矣。先生又云：顷间大泻，血与水俱，非热不应有此。夫阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。下血原不尽属热征，即因热下血，亦与粪俱，不与水俱，否则单圊④脓血。今血与水俱，正寒因也。仲景着《金匮》曰：小肠有寒者必便血。此意人多不解。盖小肠，丙火也，有火以化气，则气不滞，有气以载血，则血归经。今小肠虚寒，不能化气，以致奉养之精，不复收摄入隧，混入糟粕，与水俱下，危矣！揆⑤厥由来，总以脾胃之气陷而不举，其传变乃至此极也，尚作热治可乎？夫病势难以悬断，病机可以理求。大抵先生此证，始由湿热，及用大黄，而热已平，及复泻仍作热治，而虚乃起，虚之久，而寒从内生，泻成熟路，愈泻愈虚，愈虚愈寒，虚寒交迫，以至今日。当急理脾胃之阳，兼补肝肾之阴。然阴药亟投，又必滑而增泻，惟坎中一点真火，实为生土之根，须于建中补脾之外，培补真元，俟泄泻全止，调养既久，然后阴阳平补，徐冀康复。寻常治泻诸法，不可用也。案既立，呈之先生，先生讶曰；尚有如许曲折，予安能知。亟请疏方，并挽久坐。予曰：无暇也，越日再来。及再至，先生服二剂，泻已止矣，相见甚喜。太先生亦出谢，手持前案，反复吟诵，且曰：仓猝挥笔，立成数百言，不惟病机晓畅，亦且文澜翻腾，平日学养，于此可见。予逊谢。先生请善后术，予乃为增减前方，嘱再服数剂。越半载，又见先生，言前证不作，但苦中气下陷。予曰：中下俱虚，安得不陷？前言阴阳平补，犹未及也。立丸药一方，先生服未尽，会遭大故。予在曲阜二岁，不及晤，遂以他疾卒。明年，长公觐光亦殁。噫！三载之间，祖子孙三世相继，盛衰之际，可慨也夫！

（《孔氏医案》）

〔注释〕

①阅：经过。

②甲寅：清干隆五十九年（公元1794年）。

③扃（jiōng）键：门闩之类。

④阖（qīng青）：厕所。这里指大便。

⑤揆（kuí魁）：推测揣度。

〔评按〕患者久泄二年余，先用大黄荡下，后用椿皮收涩，就诊时收涩亦不效，而欲服胃苓汤方以分利清浊，孔氏结合病史，据脉辨证，断为脾胃虚寒、久泻伤阴，力主理脾胃之阳，兼补肝肾之阴，终于以此获效。

本案说理甚详，叙述明畅，乃古案中之少有。惟案语冗长，是其不足。