4.35 谢映庐治温热传变案

车觐廷妻，傅羽仪令爱也。初日恶寒发热，次日大热不寒，饮水不辍①，唇焦红，舌燥烈，大便闭，胸前板痛，烦躁莫当。余诊之，脉纯躁无静，刚劲冲指，谓曰：此乃温热病，非伤寒证也。若伤寒证，从皮毛而入，由传变渐入于胃，结成可下之证。至温热病，从口鼻而入，不由传变，直入而附近于胃，结成大下之证。其来路异，其去路一也。然此证才二日，即一团邪热内结，如火燎原，其势已极，亦温热病之最速者，须防物极则反，或有痉厥之变，稍迟有朽肠腐胃之事矣，是所谓急证急攻，无庸迂缓。疏方以凉膈散，大黄重用。药方煎时，掀衣发狂，怒目而视，牙关略紧，面红目赤，扬手掷足，乃邪火一概上冲，莫可止遏之势。忙进前药，灌至半，势稍平。剂终，人事略醒，自索前药，以其滓再煎服之，随取前方再进一剂，其病悉清。

讵②调摄不善，半月后因口角盛怒，时见微热，初不以为意，倏③于某日申酉刻④，自觉难支，睟时声音悉闭，奄奄一息。问其苦否，但点额摇头，可见心地尚明，惟哑不能声耳。尤有奇者，腰以上发热去被，扬手摸胸；腰以下畏寒厚覆，两足僵直。医数辈，未敢下药，举家慌甚。羽兄即夜来请，余念知己之女，戴月而往。诊脉寸部浮数，尺中紧涩，似乎上下阻截。因其证从未经见，方非易拟，然目睹其状，心甚怜之，兼之房中稚子失乳，老姑抚孙相哭，吾大为踌躇，默以其证证诸经旨，以冀一悟。其夫含泪问曰：前日重恙，幸叨再造，今复病此，先生亦蹙额无法耶？答曰：斯疾大奇大疑，泛泛一视，难明其理，吾正在谛审，且止啼哭，吾自当竭诚以报知己。因环步思议，已而笑谓曰：此证虽奇，吾得之矣。窃思人身之气，全赖肺以运之，今上下不通，无非治节不行，失其常度，而为上热下寒之证。其上热下寒之由，盖前此温邪未得清解，今复加感冒，又值大怒，其气愈阻，愈阻愈结，其气遂横于胸。其热邪因气不流行，仍亲乎上，热多动，必扰其血，故见上热去被之证。其寒邪新感，亦因气不流行，仍亲乎下，寒多静，必滞其血，故见下寒僵硬之证。总因气结于胸，不能周流，以故旧热新寒，各随上下而相亲，热自热，寒自寒，俨然分疆界焉。曰：此先生大开生路之论，未知古圣亦有此论否？余曰：大哉问也，吾为子悉言之。尝读经曰：气并于阳，血并于阴。此上下相亲之义也。曰：其声哑如何？曰：夫声音发于肺，肺为娇脏，最易受伤，今气已结，更被热邪伤之，又被寒邪塞之，欲其出声，其可得乎？譬之钟磬，内以物塞之，外虽重敲，冀其响不可得。是其病之所受，全在于肺，法宜先开肺气而祛寒，使气宣通，热得下流，而胸结可散，后泻其蕴热，则肺可清，而壅塞自除。时际鸡鸣，疏方先以乌药顺气散⑤一剂，以开肺气而祛寒。比晓，遍体微汗，下身发热减盖，脚可屈伸，胸前亦宽，惟声音虽出，犹不清，时仍哑。日出，进泻白散合白虎加桂枝汤，此方足以泻热而清肺，一剂潮热悉退，声音清亮。前后两剂，病如冰释，后以保肺生津之药调理而健。

（《谢映庐医案》卷一）

〔注释〕

①辍（chuò）：停止。

②讵（jù）：曾。

③倏（shū书）：很快。

④申酉刻：下午3点到7点的时候。

⑤乌药顺气散：方出《和剂局方》。由麻黄、陈皮、乌药、炒僵蚕、川芎、枳壳、炒甘草、白芷、桔梗、炮姜、大枣、葱白组成。

〔评按〕患者初系温热郁聚胸膈，阳明燥结不行之证，故用凉膈散清上泻下而病情缓解。后因调摄不善，温邪未尽，复加感冒，又值大怒，致使气机不通，阻热于上，格寒与下，成上热下寒、声哑不出之证。证虽奇，但寒遏、气阻、热郁之理显明，故先用乌药顺气散宣肺散寒，继用泻白散合白虎汤泻热清肺，总使气畅、寒散、热清而病愈。

本案提示，对于疑难奇证，务须先求明理，推究出病证机理，然后立法处方，方能收到良好的效果。