呕吐下利

【纲】仲景曰。病患脉阴阳俱紧。反汗出者。亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。脉阴阳俱紧。至于吐利。其脉独不解。紧去人安。此为欲解。少阴病。脉解。至七八日。自下利。脉暴微。

手足反温。脉紧反去者。为欲解也。虽烦下利。必自愈。

【目】朱肱曰。伤寒下利多种。须辨阴阳。勿令差误。三阳下利则身热。太阴下利则手足温。

少阴厥阴下利则身不热。以此别之。大抵下利挟太阳脉症。便不得用温药。俗医但见下利。便作阴症。用温热药。鲜不发黄生斑而死。

大抵伤寒下利。须识脉与外症不同。下利而脉大者。虚也。脉微弱者。为自止。下利日十余行。脉反实者逆。下利脉数而滑。有宿食也。下之愈。脉迟而滑者。实也。其利未得便止。宜更下之。下利三部脉皆平。按其心下硬者。急下之。协热利者。脐下必实。大便赤黄色。及肠间津液垢腻。寒毒入胃。则脐下必寒。腹胀满。大便或黄白青黑。或下利清谷。温毒瓦斯盛。则下利腹痛。大便如脓血。

如烂肉汁。更下利。欲饮水者。有热也。下利谵语。有燥屎也。寒毒入胃者。四逆汤、理中汤、白通汤、附子四逆散。加薤白主之。协热利者。黄芩汤、白头翁汤、三黄熟艾汤、赤石脂丸。温毒下脓血者。桃花汤、地榆散、黄连阿胶汤。虽然。自利而渴。属少阴。然三阳下利。亦有饮水者。乃有热也。三阴下利。宜温之。然少阴自利清水。心下痛。口干燥者。却宜下之。此又不可不知也。

少阴泄利下重。不可投热药。先浓煎薤白汤。内四逆散。缘此散用枳实、芍药辈也。又寻常胃中不和。腹痛肠鸣下利者。生姜泻心汤最妙。此二法。不特伤寒症也。若脉沉自利。而身体痛者。阴症也。急当救里。宜四逆汤、附子汤、真武汤。大抵大便利而身体疼者。当救里。大便如常而身体痛者。当救表。不可不知。

成无己曰。自利者。不因攻下而自泄泻也。有表邪传里。里虚协热而利者。有不因攻下而遂利者。

皆协热也。又三阳合病。皆作自利。有攻表攻里和解之不同。何则。太阳阳明合病。为在表。故与葛根汤汗之。太阳少阳合病。为半表里。故与黄芩汤和之。阳明少阳合病。为少阳邪气入里。故与承气下之。

下利虽有表症。不可发汗。以下利为邪气内攻。走津液而胃虚也。经曰。下利不可攻表。汗出。

必胀满是也。盖三阴自利居多。然自利家身凉脉静为顺。身热脉大为逆。大抵下利。脱气。又为难治。盖邪盛正虚。邪壅正气下脱。多下利而死也。

【纲】仲景曰。脉阴阳俱紧者。口中气出。唇口燥干。鼻中涕出。蜷卧。足冷。舌上胎滑。勿妄治也。到六七日以来。其人微发热。手足温者。此为欲解。或到八日以上。反大发热者。此为难治。设使恶寒者。必欲呕也。腹内痛者。必欲利也。

【目】柯琴曰。使七八日来。不能发热。以阴阳俱紧之脉。反加恶寒。是寒甚于表。上焦应之。

必呕。反加腹痛。是寒甚于里。中焦受之。必利。

【纲】仲景曰。少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者。不死。脉不至者。灸少阴七壮。

少阴病。吐利。烦躁。四逆者死。

【目】庞安常曰。此由胃脘之阳将绝。故上吐而下利也。

【纲】仲景曰。少阴病。脉微涩。呕而汗出。大便数而少者。宜温其上。灸之。少阴病。脉沉微细。但欲卧。汗出不烦。自欲吐。至六日。自利。复烦躁。不得卧寐者死。

【目】陈士铎曰。伤寒而脉沉微细。明是阴症。况欲卧而欲动乎。汗已出矣。内无阳症可知。

心中不烦。时欲呕吐。此阳邪已散。阴邪作祟。急宜祛寒为是。乃失此不温。至五六日而下利。是上下俱乱也。此时尚不烦躁。则肾中之真阳未散。今又加烦躁不得卧寐。明是奔越而不可回之兆矣。

非死症而何。然其先原因失治而不可救。非本不可救而成此扰乱之症也。有一奇方。名转阳援绝汤。

人参、白术、枣仁各一两。茯神五钱。肉桂二钱。水煎。一帖即安。人参救绝。白术、茯神分消水湿而止利。桂以温中去寒。枣仁安心解躁。

【纲】仲景曰。少阴病。二三日不止。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。

此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。呕者。真武汤主之。

【目】吴绶曰。凡自利者。不因攻下而自泻利。俗言漏底伤寒是也。有协热。有协寒。俱宜详辨。原病式曰。泻白为寒。泻青黄赤黑。皆为热也。大抵完谷不化。色不寒。有如溏。或泻利腥臭。小便澄彻清冷。口无燥渴。其脉沉细。或迟微无力。或身虽热。手足逆冷。恶寒蜷卧。此皆寒也。

凡热症。口中燥渴。小便黄赤。或涩。或所下如垢腻。其脉多数。或浮。或滑。或弦。或大。或洪。

或邪热不杀谷。其物不消化者。当以脉症别之。凡胃虚内热。烦渴泻利。脉弱者。七味人参白术散。若发热者。参胡三白汤。去黄芩加炒黄连。若腹满小便不利者。五苓散合理中汤。若呕者。加藿香、半夏、生姜、陈皮。如湿多而泻不止者。加二术。腹胀。加浓朴。腹疼。加白芍、肉桂、木香。凡伤寒作利。脉浮。表未解。仲景以小青龙去麻黄加炒芫花二钱。盖散表即治水也。若小便涩。

大便水泻不止。五苓散。水甚不解。亦加芫花二钱以行水。或车前子汤。利自止也。凡下利。不可发汗。当先治利。利止内实。正气得复。邪气得解。则汗出而愈也。盖利下由内虚。若加发汗。

则内外皆虚。变症。为难治也。

苏颂曰。为有水气。是真武汤本旨。下利亦水气为患也。后三项。乃真武汤加减法。

【纲】仲景曰。少阴病。二三日至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便脓血者。桃花汤主之。

【目】庞安常曰。此由寒毒入胃。故腹痛而下利也。

【纲】仲景曰。大汗。若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。

大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。自利。不渴者。属太阴。以其脏有寒故也。当温之。宜四逆辈。

【目】柯琴曰。大汗则亡阳。大下则亡阴。阴阳俱虚。故厥冷。但利非清谷。急温之。阳回而生可望也。二条。是治之失宜者。虽大汗出而热不去。恶寒。表未除也。拘急下利。里寒已发。肢疼厥冷。表寒又见。可知表热里寒者。即表寒亡阳也。

【纲】仲景曰。少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止。脉不出者。通脉四逆汤主之。

【目】柯琴曰。咽痛利止。阳回于内也。腹痛干呕。寒热交争也。

【纲】仲景曰。少阴病。咳而下利。谵语者。被火气劫故也。小便必难。以强责少阴汗也。

【目】喻昌曰。少阴之脉。从足入腹。上循喉咙。萦绕舌根。故多咽痛之症。其支别出肺。故间有咳症。今以火气强劫其汗。则热邪挟火力上攻。必为咳。以肺金恶火故也。下攻必为利。以火势逼迫而走空窍故也。内攻。必谵语。以火势燔灼而乱神明故也。小便必难者。见三症皆妨小便。

若肺为火气所伤。则膀胱气化不行。大肠奔迫无度。则水谷并趋一路。心胞燔灼不已。则小肠枯涸不至耳。少阴可强责其汗乎。

肾有热邪。其表腑之膀胱必应。小便所以不利也。咳而下利。肺大肠表里之义乎。

魏荔彤曰。此申解少阴传经热邪。入里为患。不可认为直中之寒邪误治。反强责其汗以致难治也。少阴病。有传经热邪。有直中寒邪。固已。然热邪之传。原在经也。而肾脏可以并见。病若直中之邪。则必分为经为脏矣。为脏者。尚单用温而不用散。为经者。方既用温而复用散。是脏病原无散法也。况为传经入里之热邪乎。又岂可以温散之法治之乎。故热邪久而方炽。必不可用温。又传入里而愈深。更不可用散。此在太阳入阳明之里。已忌发汗矣。再递传三阴。至少阴。下之极。

深之尽。为里中之里矣。其忌妄发强责其汗也。何待言乎。惟是少阴一经。兼直中之寒邪在内。法有温经散寒。近于取汗之义。仲师恐人误认以之治传经之少阴。故特标出示之。正见附子麻黄细辛甘草纯为寒邪直中少阴经而设也。寒邪直中少阴脏。且言温而不言散也。并非为少阴传经之热邪。

病及于少阴肾脏者言也。

此乃大关键处。历来无明白剖析者。不可不详辨也。如本条之上曰。少阴病。脉细沉数。病为在里。

不可发汗。而继之以本条云云。夫少阴脉本微细。今细如故。而见沉见数。盖细乃厥阴之少阴也。而沉为少阴正脉也。今不见太阴之微。而反见阳脉之数。数者迟之对。见为微为数。皆于沉中重取辨之也。推此则为细为弦。亦于沉之轻取辨之也。所以沉为少阴本脉也。诊其人。轻取之。沉上见细。

重取之。沉下见微。此少阴直中之寒邪也。或宜温中。或宜散寒。再徐察之。而直中少阴之脏病经病咸得矣。若诊其人。轻取。沉上仍见细。重取之。沉中不见微而见数矣。此乃少阴传经之热邪也。就沉中重取一诊。而分少阴寒热之二邪。此定诀也。审乎此。则知非直中之表病。而为传经之里病也。盖在风寒初感。不论何经。总为表症。当发汗。故三阴即少阴亦可发汗。如麻黄附子细辛甘草汤症是也。在传经愈深。不论何经。总为里症。皆不当发汗。故三阳即太阳亦不可发汗。如抵当汤、五苓散等症是也。知乎此。方可言表里。不致以三阳定为表。三阴定为里。固执不通之论所惑也。且明乎发汗之义。则治传里之热邪。方有随机应变之法。而亦不可执一。故仲师但言不可发汗。并不出方。不出方者。方出之于后也。但言不可发汗者。妄发强责。则为祸不旋踵也。请试申之。如咳而下利谵语者。此传经之热邪递及少阴也。设以火劫汗。少阴一经。气血本少。热邪又入耗损。又火劫强责其汗。则阴愈亏短。津液内亡。小便必难也。胃亡津而小便利者。津亡于上而气化尚行于下。此则肾阴有伤。津亡于下。而气化不行矣。强责少阴之汗。用火劫。似邪止伤其阳分表分。而津亡气耗。为害已如是。可不慎乎。

【纲】仲景曰。伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥冷。下部脉不至者。咽喉不利。吐脓血。泄利不止者。此为难治。

【目】陶华曰。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。下利不禁。此之谓也。

【纲】仲景曰。少阴病。吐利。手足厥冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。

干呕。吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。

食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上虚也。

【目】鳌按。吐利烦躁。是阴邪入于合。而不得从阳以出乎外也。干呕者。呕而无物。胃虚也。

吐涎沫。胃寒也。食谷欲呕。谷气入于胃。即拒之而出。亦胃寒也。得汤者。即吴茱萸汤也。服之反剧。以上焦有痰饮。俟呕尽自愈也。

【纲】仲景曰。少阴病。下利。脉微者。与白通汤。利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。服汤后。脉暴出者死。微续者生。

【目】张元素曰。或谓白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、通脉四逆汤。皆为少阴下利而设。

除用姜附相同。其余之药。俱各殊异。何也。盖病殊则药殊。夫少阴下利。寒气已甚。非姜附不治。

然下利之理无殊。而兼有之症不一。用药故不同耳。如白通用姜附以散寒止利。加葱白以通调阳气。

若利而干呕烦者。寒太甚。内为格拒。姜附非烦者之所宜。必呕而不纳。加人尿猪胆汁于白通汤中。

候温冷服之。二味皆咸苦性寒。是以纳而不阻。至其所。则冷体既消。热性便发。真武治少阴二三日至四五日。腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者。为有水气。故多或为之症。夫水气者。寒湿也。

肾主之。肾病不能制水。水饮停蓄。为腹痛。寒湿内甚也。肢重疼痛。寒湿外甚也。小便不利。

自下利者。湿甚而水谷不能别也。经曰。脾恶湿。甘先入脾。苓、术之甘以益脾逐水。湿所胜。平以辛热。湿淫所胜。佐以酸辛。附子、芍药、生姜之酸辛。以温经散湿。小青龙症。亦为有水气。

故多或为之症如真武也。通脉四逆。治少阴下利清谷里寒外热。手足厥逆脉微欲绝者。为里寒。身热恶寒而面色赤。为外热。此阴甚于内。格阳于外。不能相通。与通脉四逆以散阴通阳。或为症。

根据法加减。以上四症。俱云下利。而兼有或为症。是以用药大同小异也。或谓白通用附子凡四症。

惟真武一症熟用。余皆生用。何也。附子生用则温经散寒。非干姜佐之不可。熟用则益阳除湿。惟生姜相辅为宜。干姜辛热。故佐生附。生姜辛温。少资熟附之功。佐使之妙。无出此理。然白通等汤。以下利为重。其真武症。以寒湿为先。故用药有轻重之殊耳。盖风湿寒湿。大概颇同。如太阳桂枝附子汤。治寒湿相搏。附亦用熟。仍用生姜佐之。其生熟之用。轻重之分。无过此理也。

【纲】仲景曰。下利。手足逆冷。无脉者。灸之。不温。若脉不还。反微喘者死。

下利后。脉绝。手足厥逆。时脉还。手足温者生。脉不还者死。少阴病。下利。六七日。咳而呕。渴。心烦。不得眠者。猪苓汤主之。

【目】柯琴曰。下利而热渴。下焦虚不能制水也。咳呕烦渴。肾水不升也。下利不眠。心火不降也。凡利水之剂。必先上升。而后下降。故主此汤。

【纲】仲景曰。少阴病。下利。咽痛。胸满。心烦者。猪肤汤主之。

少阴病。呕而咽中痛。生疮。不能语言。声不出者。苦酒汤主之。

【目】鳌按。首条下利。肾元虚也。次条呕逆。肾火冲也。

【纲】仲景曰。少阴病。四逆。泄利下重。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛者。四逆散主之。

【目】朱肱曰。问。仲景少阴四逆汤。又有散。何也。答曰。大抵少阴病。不可便用热药。且亦有表热者。名晚发热。用麻黄、细辛辈发汗。终不成少阴症便不得发汗耶。今少阴病四肢冷。亦有内热者。故用四逆散也。汤用干姜、附子。而散则主热症也。

【纲】仲景曰。少阴病。下利止而头眩。时时自冒者死。

【目】柯琴曰。此症阳回利止。是水谷已竭。无物更行。头眩而时时自冒。清阳之气已脱也。