伤寒证治第二

伤寒医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。

此论误下之后。证有表里缓急之分。治有先后虚实之当急也。下之。误下之也。续。连续也。言因误下之虚。

遂续得下利不止也。清谷。清水完谷也。误下而胃虚里寒。致完谷不化也。前后两身疼痛。义各不同。一以阴寒在里而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所谓身疼痛者。因误下阳虚。阴寒在里。无阳气以嘘培柔养。故身疼痛。

与上编人参新加汤同义。虽有误汗误下之不同。而阳虚则无不同也。后身疼痛者。指伤寒之表症而言也。后。谓下后。

非救里之后也。寒气伤营。营血滞涩。不快于流行而痛也。清便自调。谓小便清而自调。邪未入里之征也。急救者。唯恐不及之词也。言寒伤营之证。设医以药误下之。致胃阳败损。里气虚寒。胃不杀谷。津液不守。所以随得下利清谷不止也。

犹身疼痛者。无阳气以温养筋骸。流通气血之故也。既无表证。但见里寒。故当急救其里也。若误下之后。

但身疼痛。小便清而自调者。知其寒邪但在于表。犹未入里。乃伤寒首条之恶寒体痛。及次条身疼腰痛。

骨节疼痛。恶风无汗之身疼痛也。当急救其表。若不急救其表。则外邪必乘误下之虚。陷入于里而为变逆之证。故云急也。然则救里维何。宜以四逆汤温里复阳可也。若救表。则当以桂枝汗解之。然桂枝汤之不可用于伤寒也。前上编第十二条。已有明禁矣。而此条反用之。岂仲景二三其说耶。不知仲景所禁。但禁脉浮数而发热汗不出者。乃未治之伤寒也。此条已属伤寒误下。胃阳已虚。阴邪已盛。卫气已虚。不宜复用麻黄汤发汗。更亡其阳矣。故以桂枝之辛温。宣通其阳气。而微解其表。则温散两全而无害矣。此又定法中之活法。未可执一论也。

辨误此节是两股文。当作两截解。伤寒医下之句。是一条之总冒。言假若下之后。续得下利清谷不止而身疼痛者。其里寒已甚。阳气将危。且全无表证。故急当救里。是以无阳之里证为急也。此三句。

是上半截义。又言如下后但有身疼痛之表证。而清便自调者。是并无里证可知。故急当救里。里既无邪。

当以表邪为重。此三句。是下半截义。故下文又以两方分隶两义之下而总结之。辞义井井。爽然可见。

不意成氏以来。各注家俱作一义解。皆云救里之后。得清便自调。然后与桂枝汤救表。若果如此论。则下截之者字与急字。皆不须用矣。岂温经救里之后。身尚疼痛。直待清便自调。里气已和。然后救表。

尚可云急乎。如厥阴条中。下利腹胀。身体疼痛。先温其里。乃攻其表。方为次第分明。允为一义。此条乃里证急则救里。无里证则救表。因证施治之活法。故有两者字及两急字以分之。岂可混讲。只因后身疼痛之后字上。脱一下字。稍觉模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨语气。不清脉理。泛然下笔。

致失作者之意。窃为前辈惜之也。况伤寒用桂枝之禁。前中风条内。凡诸注家。皆能申仲景之意而言之。才至伤寒例中之桂枝汤。岂遂忘之。而竟置之弗论耶。此正所谓随文顺释而已。又何裨于后学哉。

伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。

五六日。虽为邪当入里之候。然有邪尚在表而未解者极多。总以表证既去而无里证者。为邪气已解。

表证初罢而随见里证者。为外邪入里未可以日数拘也。今五六日而身热不去。是表证尚未除也。大下之后。

若表邪尽陷。则身不热而为痞结。及协热下利等变证矣。今乃身热不去。是邪气半留于表也。心中结痛。

是邪气半入于里也。表里皆有邪。是以谓之未欲解也。然邪入犹浅。初入于上焦心胸之间耳。若用表里两解之法。则邪未入胃。岂宜攻里。无若就近取之。则以高者越之之法为便。故以栀子豉汤吐之。则内邪随涌而上出。外邪又因吐得汗而解矣。

栀子豉汤方

栀子（十四枚擘）香豉（四合绵裹）上二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉煮取一升半。去滓。分为二服。温进一服。得吐者止后服。

栀子本草不言其能吐。而仲景独用之以吐胸邪。故张子和三法中亦有之。盖因其味苦性寒。而其味懊恼。

故能令人吐。然亦大概以鸡羽探之耳。淡豉本主伤寒寒热。瘴气恶毒时疾热病。李时珍云。黑豆性平。作豉则温。既经蒸。

故能升能散。得葱则发汗。得盐则能吐。得酒则治风。得薤则治痢。得蒜则止血。炒熟则又能止汗。其合栀子而能吐膈间之邪者。盖取其能升能散能吐耳。

发汗若下之而烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。

已发汗之后。下之而致烦热郁闷。胸中窒塞者。因汗不彻而邪未解也。然既汗之后。邪气已减。有限之余邪。陷入胸中。故不至结痛而但觉窒碍耳。邪在胸中最宜上越。故亦以栀子豉汤主之。

伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子浓朴汤主之。

伤寒表证未除而误下之。下后外邪陷入。在膈则烦。在胃则满。既烦且满。所以躁扰不宁。卧起皆不安也。

邪气虽入。未成痞结。阴阳应象论云。高者因而越之。中满者泻之于内。所以用栀子之苦寒。涌越其心胸之虚邪。浓朴枳实之苦辛。以泄其胀满之浊气。故以栀子浓朴汤主之。然汗随吐发。故不须更解其表也。

栀子浓朴汤方

栀子（十四枚擘）浓朴（四两姜炙）枳实（四枚去瓤）以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。

伤寒医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜汤主之。

伤寒表邪未解。医不知而以峻厉丸药大下之。宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去是邪未全陷。尚有留于表者。微觉烦闷。乃下后之虚邪陷膈。将结未结之征也。大下之后。既不可复发其表。又不可再攻其里。

邪之犹在胸膈也。速宜以栀子干姜汤涌之。则烦闷之胸邪。得上越而出。身热之表邪。亦因吐而汗解矣。

立方之义。盖以身热微烦。用栀子之苦寒。以涌胸中之邪。误下伤胃。取干姜之辛热。以守胃中之阳。则温中散邪之法尽之矣。

栀子干姜汤方

栀子（十四枚擘）干姜（二两）上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。

发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。

既汗吐下。则正气皆虚。邪犹未尽。虽不比实热之邪。陷入而为结为痞。然虚邪内入。亦足以作虚烦而令人不得安眠也。若邪重而剧者。必至烦热扰乱。令人神志昏愦。反复颠倒。心中若有所懊恨不平者然。

此皆虚邪在膈之所致也。涌而越之。则无形之邪。随吐而散矣。故以栀子豉汤主之。若如上文证而少气者。

因汗吐下后胸中之阳气已虚。膻中之呼吸不足。中气大虚。再涌则恐伤胃气。故加甘草以补中和胃。庶无损于元气也。若加干呕者。是汗吐下后。胃中阳气已伤。中焦虚冷。胃气不和。气上逆而干呕也。故加生姜之辛温。以宣达胃中之阳。和暖中州之气。则虽更用吐法。亦无伤于胃阳。而气自和平矣。此皆因时制宜之法也。

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内。加入甘草二两。余根据前法。得吐止后服。

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内。加生姜五两。余根据前法。得吐止后服。

凡用栀子汤。病患旧微溏者。不可与服之。

栀子苦寒。用之盖所以吐胸中之烦热者也。若病患平昔大便微溏者。则中气本自虚寒。用之恐寒凉损胃。反致大肠滑泄。故不可与服。倘必欲涌邪。则戴人吐法中。有甘温之药可酌选也。

伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。

伤寒本当以麻黄汤汗解。若吐下之。则治之为逆。心下者。胃脘之间也。逆满。气逆中满也。脉沉紧。沉为在里。紧则为寒。盖阴寒在里也。动经。经脉动也。身为振振摇。即上编振振欲擗地之渐也。言伤寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中阳气败损。寒邪陷入而逆满。阴气上冲而头眩也。阴寒在里。故脉见沉紧也。阳气已为吐下所虚。

若更发其汗。必至亡阳而致经脉动惕。身不自持而振振然摇动矣。动经振摇。与上编心悸头眩。身动而振振欲擗地者几希矣。故用桂枝以解散外邪。通行阳气。而以茯苓白术甘草补中气而治其吐下之虚也。然伤寒而不忌桂枝者。

以桂枝本能解表。且不用全汤。无芍药之酸收故也。但药物平易。倘用之而未效。真武汤或在可拟之列也。

辨误条辨等注家。俱谓心下逆满。气上冲胸。为寒邪挟饮。抟实于膈。脉见沉紧。明系饮中留结外邪。若发汗强解。津液尽竭。伤动经脉。故有身为振摇之患。其言若此。是全不知为亡阳之变。与误汗条中之振振欲擗地相似。反多增一伏饮之说。理殊不解。恐未精切。姑录之以俟智者之鉴。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓（四两）桂枝（三两）白术（二两）甘草（二两）上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分温三服。