结胸心下痞发源总论

旧注咸谓风伤卫而阳邪陷入为结胸。寒伤营而阴邪陷入为痞。此诚千古之误。详究论中。中风亦有成心下痞者。伤寒亦有成结胸者。更有中风伤寒并见而祗作心下痞者。有但伤寒而心下满硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。参互交错。未便分属两篇。故另编一卷。位置于上中二卷之后。以见风寒均有此二证之意。

病发于阳而反下之。热入。因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。

此条义理最奥。含蓄最深。千古以来。英贤辈出。从无得其旨者。余洗心涤虑。沉默涵泳。凡五易稿而后得其绪端。故识之以告诸同志云。

此论结胸与痞之所由作。乃痞结之纲领也。发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。

反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解而曰反下。一则以始终不可下而曰反下也。

因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入而为结胸。以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖不必言。亦难言之也。其不必言者何。阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。

阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。此等非唯无热而言。亦并无所入。

故不必言也。其难言者何。诸痞之中。有有表证而发热恶寒者。如解表用桂枝汤。攻里宜大黄黄连泻心汤及大柴胡汤者是也。以杂在诸虚痞之中。难于并言。故亦不言也。其两不言者何。以在此段纲领之中。不能具言。

至后节条目中。方悉言之也。末句但言下早为结胸之故而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。

则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。

本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。以无可下之理。

故不以迟早为言。即使痞症之有表证而发热恶寒者。如大柴胡汤一证。亦以伤寒发热。汗出不解。表里皆实。

故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黄黄连泻心汤一条。为先下后汗而致心下痞者也。然其表症犹在。

故先以桂枝解表。而后以大黄黄连攻痞。观先用桂枝。则知邪在太阳。攻之而用大黄黄连。则知热入矣。其治与结胸之用大陷胸。彼此相为仿佛也。唯此一条。为热入之痞。其他泻心。各有区别。未可概以热入论之。所以痞结虽皆曰反下而作。结胸因热入。故独申之以下早。痞则非尽热入。故不可言下早也。然此章义理纠棼。证治盘错。

未易明显。请更申之。夫邪在阳经。其表邪未解而反下之。则正气内虚。热邪因之而内陷。必硬结于胸中。是谓病发于阳。言阳邪从阳经陷入于阳分。其所发之病。名曰结胸。胸者。中焦之上也。位高而属阳。以诸阳皆受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。阳邪陷入。必伤阳位。故结于胸中也。邪入阴经。由传变而入者。或本经自感者。若误下之。虽无热邪陷入。而胃中阳气已伤。阴邪内盛。

必因误下之阳虚。而阴邪痞塞于心下。是谓病发于阴。言邪入阴分所发之病。名之曰痞。痞者。阴气痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所属。胃脘之部分也。较之于胸。则位稍卑而为阴矣。

其但言因作痞而不言热入者。阴痞之证。因误下之后。阳气一虚。阴邪自盛。不必外入之邪而后成也。

阳邪必由陷入。阴邪则不必也。如日丽长空。则阳和温暖。至金乌西坠。则遍界阴寒。自然之理。何必外来。故痞气乃阴邪内结于中。犹云雾障空。天地之气不相交通而成痞。非若热邪之陷入也。下文甘草泻心汤条内云。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。客气者。阴邪也。谓之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此为结为痞之攸分也。半夏泻心汤条内云。若心下满而硬痛者。此为结胸也。但满而不痛者。此为痞。此尤仲景论中。彰明较着之分也。其分条论治。则于结胸之证。有大陷胸汤之结胸。有大陷胸丸之结胸。有小陷胸汤之结胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所谓热入因作结胸也。

唯支结不攻者。以外症未去。故但以柴胡桂枝汤解之也。至于心下痞之证。义各不同。未可以一端论也。

如十枣汤之痞。乃阳邪伤胃。津液不行。致水饮停蓄。此实而可攻者也。有生姜泻心汤之痞。乃中气不和。胃寒不化。脾弱不能为胃行其津液。以致干噫食臭。胁下水气留蓄。此阳虚阴盛之痞。故可温补宣通以开之者也。有甘草泻心汤之痞。乃下后阳虚。胃寒不化。下利清谷。腹中雷鸣。心下痞硬。干呕心烦。又复下之。胃阳大虚。阴邪上逆之痞。此但可泻其虚气而不可攻者也。有大黄黄连泻心汤之痞。

此因先下后汗。倒行逆施。致热邪已入。表证未除。乃先解后攻。实热之痞也。有半夏泻心汤之痞。但满而不痛。乃气痞耳。不可攻者也。有附子泻心汤之痞。因紧反入里。故亦用大黄黄连。又见恶寒汗出。知其真阳大虚。卫气不固。又加附子以回阳固卫者也。有大柴胡汤之痞。乃伤寒发热。汗出不解。邪转入里。至呕吐下利。此表里皆实。宜解宜攻。故用两解之法也。有旋复代赭石汤之痞。此汗吐下后。邪虽已解。

胃阳已伤。虚寒不运。痰饮留蓄。气上走而为噫。宜温补宣通。镇坠而不可攻者也。有赤石脂禹余粮汤之痞。此伤寒误下而利不止。致成痞硬。服泻心汤而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而涩其滑也。痞证如此之条绪繁多。虚实不一。岂可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。盖难言之也。然各经初证。大约由营卫而入。营卫虽属太阳。至于成结成痞。非必皆在太阳矣。

故结胸则必以太阳病三字冠之。其所以然者。盖以结胸乃表邪未解。邪在太阳。因误下而表邪陷入故也。

至心下痞诸条。则止冠之以伤寒二字者。何也。寒邪虽必由表而入。至成痞之证。各经皆有。故不可独称太阳也。然非但痞结条下为然也。仲景之于风伤卫诸证。无不以太阳病称之。以寒伤营诸证。唯一二有表证者。以太阳病称之。因太阳主表故也。至误治失治传变诸证。则皆去之者。以寒邪既不在表。

于各经无所不入。入阳则为三阳里证。入阴则为三阴里证。其有各经自受者。亦概以伤寒称之。或竟直取其病状言之而已。盖因邪既入里。或风或寒。俱不得以太阳二字加之矣。其所以不可加者。以邪过营卫。则入里之歧路纷争。虽同入而异变矣。其或入于阳。或入于阴。皆随其虚处而中之耳。初无定分也。后人未析其义。遂以为风邪入里则为结胸。寒邪入里则为痞证。岂知仲景本意。不论中风伤寒之邪。在阳经者而表邪未解。误下陷入。故有下早之诫。所以有热入之结胸。并有热入之痞。实热之痞结。皆以客邪陷入。故有攻无补。所以有大陷胸之汤丸。十枣汤之逐饮。大黄黄连之泻心。及大柴胡之两解也。无论中风伤寒之邪。在阴经者而误下之。其邪本不在表。不须外入。但因误下之后。胃气虚损。

阴邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而无下早之文。邪在三阴。始终禁下。故不以迟早为言。故有甘草泻心。半夏泻心。生姜泻心等温散开补之法。然何以阳邪必从外入。阴邪不须外陷乎。盖以三阳在躯壳之三层。三阴已在躯壳之里矣。所以仲景但以发于阳发于阴论之。一云反下而言热入。一云反下而不言热入。

一则云下之太早。一则绝不言下早。议论无多。苞举深广。虽未显言。意在言表。曾未尝以风寒营卫定痞结也。

故方氏注云。发于阳而下之早者。未尝无痞。发于阴而下之早者。亦有结胸。疾病之机。每多不期之变。

愚谓两早字虽不应并下。于痞结则颇有圆机。余细阅论中。有心下因硬。则为结胸。又云若心下满而硬痛者。

此为结胸。是结胸亦可称心下也。有以伤寒中风并冠于首而曰心下痞者。有独称太阳中风而曰心下痞硬。

满引胁下痛者。是阳邪亦能作心下痞也。又伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。是阴邪亦能作结胸者也。又太阳中风。下利呕逆。其人汗出。发作有时。头痛心下痞硬。又太阳病。医发汗。

遂发热恶寒。因复下之。心下痞。此发于阳而亦作心下痞者也。更有太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。又如厥阴篇中云。病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。此二条虽有阴阳之分。与结胸稍异。此亦发于阴而作结胸者也。由此观之。其阴阳互见。痞结交作。参伍错综。

纵横变化。如此。则岂风寒营卫之说。可拟发于阳发于阴之义乎。尚论未悟其理。妄取条辨之说。以风为阳邪。

病发于中风。阳邪未从外解而反下之。热势乘虚陷入。必硬结于胸上。寒为阴邪。病发于伤寒。阴邪未从外解而反下之。其热势乘虚陷入。必痞塞于心间。若作此解。则热入与不言热入之义安在哉。昔张兼善证成氏之误曰。既以无热恶寒为发于阴。焉有可下之理。斯言之谬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。

兼善岂反忘之耶。又曰仲景所谓阴阳者。指表里而言也。病在表。当汗而反下之。因作结胸。病在里。尚未入腑而辄下之。因作痞。

此论尤为乖谬。病已在里。即攻下之。已不为逆。且病既入里。而云尚未入腑。岂所谓腑者。又在里之里乎。

又以风邪入里为结胸。寒邪入里为痞。然则太阳中风。下利呕逆。其人汗出。而至于心下痞硬者。

非风邪入里之痞乎。伤寒六七日。结胸热实。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之结胸乎。及伤寒中风。

医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满者。非或风或寒而偏作心下痞者乎。

又伤寒五六日。呕而发热。柴胡证具。而以他药下之。必蒸蒸而振。心下满而硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。此又非寒邪入里而能结能痞者乎。更以此较之。则兼善之说。果合仲景发于阳发于阴之义乎。

因思方喻两家之说。得非兼善为之前导乎。是以不言热入之故。仲景确有深意。如成氏以发于阴而反下之。

谓表中阴邪入里。结于心下为痞。岂知阳气既虚。阴邪自足成痞。况尚有恶寒发热表里皆实之痞具在。则此注已属荒唐。而方氏又谓不言热入。欲人同推也。喻氏复不察仲景之意。不辨方氏之讹。遂误信同推之说而竟推之曰。二证皆由下早。皆是热入。省文以见意也。持论若此。不几乎淄渑不辨。菽麦不分矣。以盲引盲之诮。可独加诸前辈耶。是故读仲景书而不能得仲景之旨。其不为盲者鲜矣。此节疑义。所以为千古未明之案者。以仲景难言而未之详言也。然反复寻绎其文。亦既言之矣。但道无不秘。未易显言。欲令后之学人。从妙悟中求之而已。盖以闻道之所得者犹浅。悟道之所得者弥深耳。故曰。若能寻余所集。思过半矣。