阳明病解第二

按阳明提纲，以里症为主。虽有表症，仲景意不在表，为有诸中而形诸外也。或兼经病，仲景意不在经，为标在经而根于胃也。太阴阳明同处中州，而太阴为开，阳明为阖也。故阳明必以阖病为主，不大便固阖也，不小便亦阖也，不能食、食难用饱、初欲食反不能食，皆阖也。自汗盗汗，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为主。胃实不竟指燥粪坚硬，只对下利言，下利是胃家不实矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明，即初硬后溏，水谷不别，虽死而不下利者，总为阳明病也。盖阳明太阴，同为仓廪之官，而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故太阴主利。同一胃病，而分治如此，是二经所由分也。按阳明为传化之府，当更实更虚，食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，若但实不虚，斯阳明病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外束、热不得越而实者，有妄吐汗下、重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经热盛转属而实者。此只举其病根在实，勿得即以胃实为可下之症。

身热汗自出，不恶寒反恶热，是阳明表症之提纲。故胃中虚冷，亦得称阳明病，因其表症如此也。然此为内热发外之表，非中风伤寒之表。此时表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见此身热自汗之外症、不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发见，非即可下之症也，必谵语、潮热、烦躁、胀痛诸症兼见，才可下耳。

太阳总纲示人以正面，阳明总纲反示人以底板。其正面与太阳之表同，又当看出阳明之表与太阳不同矣。如阳明病，脉迟汗出多，微恶寒者，是阳明之桂枝症；阳明病，脉浮无汗而喘者，是阳明之麻黄症。本论云“病得之一日，不发热而恶寒”者，即此是也。后人见太阳已得此脉症，便道阳明不应有此脉症，故有尚在太阳将入阳明之说。不知仲景书，多有本条不见，而他条中发见者，若始虽恶寒与反无汗等句是也。以阳明表症本自汗出不恶寒，故加“虽、反”字耳。有本经未宣而他经发见者，若太阳之头项强痛、少阳之脉弦细者是也。若头痛而项不强，脉大而不弦细，便是阳明之表矣。太阳行身之后，阳明行身之前，所受风寒，俱在营卫之表。太阳营卫有虚实，阳明营卫亦有虚实。虚则桂枝，实则麻黄，是仲景治表邪之定局也。仲景之方，因症而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法。后人妄以方分经络，非惟阳明不敢用二方，即太阳亦弃之久矣。阳明之表有二∶有外邪初伤之表，有内热达外之表。外邪之表，只在一二日间，其症微恶寒汗出多，或无汗而喘者是也。内热之表，在一二日后，其症身热汗自出，不恶寒反恶热是也。表因风寒外束，故仲景亦用麻、桂二汤汗之；表因内热外发，故仲景更制栀豉汤，因其势而吐之。后人认不出阳明表症，一二日既不敢用麻、桂，二三日后，又不知用栀豉。不识仲景治阳明之初法，所以废弃仲景之吐法，必待热深实极，始以白虎、承气投之，是养虎贻患也。六经伤寒，惟阳明最轻，以阳明为水谷之海，谷气足以胜邪气；阳明为十二经脉之长，血气足以御寒气；阳明寓两阳合明之地，阳气足以御阴气也。阳明阴邪一日恶寒与太阳同，二日便不恶寒反恶热。故《内经》曰∶“二日阳明受之，”以阳明之症在二日见，非谓阳明之病在太阳受交也。仲景曰∶“伤寒三日，阳明脉大。”要知阳明伤寒，在一日二日，即寒去热生，三日见阳明之大脉，则全无寒气，便是阳明病热，而非复前日之伤寒。始虽由于伤寒，今不得再称伤寒，以伤寒之剂治之矣。阳明之恶寒，二日自止，固与他经不同，其恶寒微，又不若太阳之甚。阳明在肌肉中蒸蒸发热，但热无寒，与太阳翕翕发热，寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗，亦异于太阳中风之自汗。太阳虽自汗，而出之不利，有执持之意，故其状曰，阳明自汗，多有波澜摇动之状，故名曰。太阳之脉浮而紧者，热必不解；阳明病脉浮而紧者，必潮热，太阳脉但浮者，必无汗；阳明脉但浮者，必盗汗出。二经表症表脉不同如此。

今伤寒书，以头痛分三阳，阳明之头痛在额，理固然也。然阳明主里，头痛非其本症。《内经》曰∶“伤寒一日，巨阳受之，以其脉连风府，故头项痛。七日太阳病衰，头痛少愈也。二日阳明受之，其脉夹鼻络于目，故身热、目痛、鼻干不得眠。”是《内经》以头痛属太阳，不属阳明矣。仲景有阳明头痛二条∶一曰阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。此头痛在二三日，而不在得病之一日，且因于呕咳，而不因于外邪也。一曰伤寒不大便六七日，头痛身热者，与承气汤。此头痛反在太阳病衰时，而因于不大便，即《内经》所谓胀而头痛，非因于风寒也。其中风伤寒诸条，俱不及头痛症，在阳明头痛，又与太阳迥别矣。

本论云“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”，此处当直接“栀子豉汤主之”句。若发汗三段，因不用此方而妄治所致，仍当栀子豉汤主之。仲景但于结句一见，是省文法也。

后人竟认栀子豉汤为汗下后救逆之剂，请问未汗下前，仲景何法以治之乎？要知咽燥口苦，腹满而喘，是阳明里热；发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明表热。因阳明之热自内达表，则里症为重，故此条序症，以里症列表症之前。任栀子以清里热，而表热亦解；用香豉以泻腹满，而身重亦除。后人不能于仲景书中寻出阳明之表，而遽引《内经·热病论》之目痛鼻干不得卧以当之；不得仲景阳明治表之法，妄用痘科中葛根升麻汤以主之；不知《内经》因论热病，而只发明阳明经病之一端，仲景立阳明一经，是该内外症治之主治；又不知目痛鼻干是阳盛阴虚，法当滋阴清火，而反发阳明之汗，上而鼻衄，下而便难，是引邪入内矣。要知是风寒之表，则用麻桂而治。如是内热之表，即荆芥、薄荷，皆足亡津液而成胃实。是在用者何如耳。

治阳明之表热有三法∶热在上焦用栀豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦，用白虎汤清之，胃火得清，胃家不实矣；热陷下焦，用猪苓汤利之，火从下泄，胃家不实矣。要知阳明之治表热，即是预治其里，三方皆润剂，所以存津液而不令胃家实也。后人因循升麻葛根之谬，不察仲景治阳明表症之法。

太阳以心胸为里，故用辛甘发散之剂，助心胸之阳而开玄府之表，不得用苦寒之剂，以伤上焦之阳也，所以宜汗而不宜吐。阳明以心胸为表，当用酸苦涌泄之剂，引胃脘之阳而开胸中之表，不当用温散之剂，以伤中宫之津液也，故法当吐而不当汗。阳明当吐而反行汗、下、温针等法，以致心中愦愦、怵惕、懊、烦躁、谵语、舌苔等症，然不离阳明之表。太阳当汗而反吐，便见自汗出，不恶寒，饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣，欲饮冷食等症，此为太阳转属阳明之表，皆是栀子豉汤症。盖阳明以胃实为里，不特发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干为之表，一切虚热，如口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴而小便不利，凡在胃之外者，悉属阳明之表。但除胃口之热，便解胃家之实，此栀子豉汤为阳明解表之圣剂矣。

按伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，是阳明表症；心烦，小便数，脚挛急，是阳明里之表症。斯时用栀子豉汤吐之，则胃阳得升，恶寒自罢，心烦得止，汗自不出矣；上焦得通，津液得下，小便自利，其脚自伸。反用桂枝发表，所以亡阳，其咽中干、烦躁、吐逆，是栀子生姜豉汤症。只以亡阳而厥，急当回阳。其改用甘草干姜汤，阳复后，仍作芍药甘草以和阴，少与调胃承气以和里，皆因先时失用栀豉，如此挽回费力耳。

按仲景云“病如桂枝症，”则便不得凿定为太阳中风。凡恶风、恶寒、发热而汗自出者，无论太阳、阳明、中风、伤寒，皆是桂枝症矣。太阳病，头项强痛，而此云头不痛、项不强，便非太阳症。《内经》曰∶“邪中于膺，则入阳明。”此云胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，是阳明受病无疑也。虽外症象桂枝，而病在胸中，不在营卫，便不是桂枝症。故立瓜蒂散，所谓在上者因而越之也。此与前条本阳明病，仲景不冠于阳明者，以不关胃实，而未见不恶寒之病情耳。

上越、中清、下夺，是治阳明三大法；发汗、利小便，是阳明经两大禁。然于风寒初入阳明之表，即用麻黄桂枝发汗者，以急于除热而存津液，与急下之法同。若脉浮烦渴，小便不利，用猪苓汤利小便者，亦以清火而存津液。而又曰汗多者，不可与猪苓汤。要知发汗利小便，是治阳明权巧法门，非正治法。

阳明之病在热实，宜无温补法矣，而食谷欲呕者，是胃口虚寒，故不主内热也。然胃口虽虚，胃中犹实，仍不失为阳明病，与吴茱萸汤散胃口之寒，上焦得通，津液得下，胃气因和，则温补又是阳明之从治法。若胃口虚热者，用白虎加参，是阳明又有凉补法也。此二义又是治阳明权巧法门。

本论云∶“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食不呕，此为三阴不受邪矣。”盖阳明为三阴之表，故三阴皆看阳明之转旋，三阴之不受邪者，藉胃为之蔽其外也。胃气和则能食不呕，故邪自解而三阴不病。胃阳虚，邪始得入三阴。故太阴受邪，腹满而吐，食不下；少阴受邪，欲吐不吐；厥阴受邪，饥不欲食，食即吐蛔。

若胃阳亡，则水浆不入而死。要知三阴受邪，关系不在太阳少阳，而全在阳明。阳明以太阴为里，是指牝藏言；太阴亦以阳明为里，是指转属言也。肾者胃之关，水者土之贼，故三阴亦得以阳明为里。三阴为三阳之里，而三阴反得转属阳明为里，故三阴皆得从阳明而下，则阳明又是三阴经实邪之出路也。既为三阴之表以御邪，又为三阴之里以逐邪，阳明之关系三阴重矣。