五、不识标本

懂得标本，无论病证如何复杂多变，都能处治恰当，所谓“知标与本，用之不殆”。如果不懂得标本，治疗必然混乱，所谓：“不知标本，是为妄行”。古代文献中的大量事实证明，医者失误，一个重要的原因，就是不能明辨标本，时至今日，医生不识标本而误治，仍然屡见不鲜。

中医研究院广安门医院，曾收治姜某，男，68岁，因接触粉尘过多引起咳嗽、咯痰，继而气短、喘促，十年前西医诊为阻塞性肺气肿、高血压病。近因工作劳累而复加外感，病情加重：喘促气短，难以平卧，咳声重浊，咯白泡沫痰；表情淡漠，神志恍惚，语言低怯，不思饮食，心悸；右胁下痞块，双下肢水肿，按之肌肤凹陷不起；两额微红，唇甲紫绀，舌胖大而紫黯，有裂纹，苔黄白相兼而厚腻，脉弦滑数。西医诊断为①慢性支气管炎伴感染；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病，肺功能不全Ⅲ°、心功能不全Ⅱ°。入院九天，均按痰饮内伏、水气凌心、肺失宣降治疗，用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤，意在温化痰饮、宣降肺气，但病情反加。遂邀赵金铎老中医会诊，患者抬肩喘息，坐卧不安，胸憋闷，气短促，咳嗽咯痰粘白不畅，恶寒发热，汗出涔涔，双目幻视，两手麻木，唇甲紫绀明显，双膝以下均水肿，口干，两额红，舌体胖大紫黯，苔白厚腻，脉疾。赵老辨为心肺阴虚，久劳化热，痰湿伏肺，气血运行受阻。选生脉散与茯苓杏仁甘草汤合方化裁：生晒参9克，麦冬9克，五味子3克，远志9克，茯苓15克，杏仁9克，陈皮9克，丹参12克，甘草6克。服药2剂，并用人参6克，蛤蚧尾一对，共研细末，分4次服，每日2次。服后气短、喘促、心悸有减，两额浮红消失，紫绀明显好转，仍咳嗽，白泡沫痰，难以咯出，汗多，心前区憋闷，夜不得眠，舌胖大，紫黯颜色变浅，舌中有裂纹，苔白少津，脉疾但沉取有力。于是仍以前方进退，并加敛汗、安神、活血之品。处方：生晒参12克，麦冬12克，五味子5克，远志9克，茯苓15克，广橘红9克，麻黄根6克，琥珀粉3克（分冲），甘草6克，北沙参15克，童便40毫升（分冲）。服药7剂后，胸闷，气促，汗出大减，咯痰亦畅，已能平卧，夜寐渐安，腿肿基本消失，唇甲紫绀明显好转。患者欣然出院调养，2月后诸恙均安。此例为太阳、少阴两经同病，心肺脾肾四脏均伤，是本虚标实之证。最初九天，治标而忘本，注重了祛邪，忽略了扶正，非但痰湿未去，喘息未平，反而更加耗伤了心肺之阴。赵老标本兼顾。以生脉散救心肺之阴、人参蛤蚧散补肾纳气，重在扶正治本，再以茯苓杏仁甘草汤加味宣肺、化痰、利水、活血，祛邪以治标，救逆挽治，收效甚捷（《北京中医》）。

对本虚标实之证，都应标本兼顾。如果但知治标，不知固本，危殆立至。清代医家周学海举例说：“有人与此焉，脾气亏损，或久吐、或久利，中气不行，驯至腹满尿闭，此自虚而生实也。至其满极，则姑治其标，主以疏导，然不以扶阳为念，则土崩可待也。又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热心烦，或血溢痰涌，亦是虚生实者也。至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元竭绝矣”（《读医随笔》）。本虚标实，固然宜于标本同治，但一般而论，“治病必求于本”。治病求本，就不能见热即清热、见痰即祛痰、见血即止血、见痛即止痛。而应着重针对引起这些症状的病因病机，从根本上进行治疗，才能获取良好效果。①现代名医魏长春曾治一毕姓男子，苦于暧气、呃逆，曾先后用半夏泻心、丁香柿蒂、橘皮竹茹等方治疗，均无效果。后来想到《金匮》有言：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。于是改用大承气汤加味治之，药后便解、气畅、腹宽，呃逆、暧气即止，一剂而愈。此案，屡用降逆止呃治标之方无效，换方针对腑实之病本，下之一剂即愈。②北京鼓楼中医院曾收治孔某，男，42岁，因胸痹住院，又突发呃逆，频频发作。投旋复代赭汤降逆止呃无效。予冬眠灵、安定、杜冷丁等，入寐则呃止，醒后呃逆仍如故。后睹呃时牵胸动腹；闻其呃声宏亮，隔室可闻，且其人体壮，面红似醉，舌红，苔黄腻略厚，脉弦滑有力；又询知平素胃强能食，便干难行，近又3日未便。始悟此系腑实不通上逆所致，法当通下治本。遂予滚痰丸半丸，2小时后，呃逆即减，再予半丸，则肠鸣矢气，约1时后泻下燥屎，呃逆即止，未再复发（《北京中医》）。

然而，治病求本并不是千篇一律，一成不变的，所以《内经》既指出“治病必求于本”的一般原则，又提出“先治其标，后治其本”的变通原则。也就是说，治标治本要根据疾病过程中的演变情况，根据病情轻重缓急的实际需要来决定。在“本”急、“本”重的情况下，固然应首先着重治本，而在“标”急、“标”重的情况下，也可以首先着重治标。这就是“急则治标，缓则治本”的原则。胃病并发大量呕血，必须首先尽快止血治标，然后再慢慢治胃治本。肝病出现腹水，二便不利，唿吸喘促，难以平卧，只要正气尚强，就可攻水利尿，先治其标，待水消病缓，再养肝培脾，以治其本。儿童因虫症引起疳病，如果疳病较重，正气不支，则当先治疳病，再议驱蛔。肾虚喘咳，复兼重症感冒，则当先治标病新感，再治本病旧疾。正如《金匮要略》所说:“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治痼疾也”。③李守良医师曾治王某，男，54岁。素有心悸气乏，头晕耳鸣，食少腹胀，腰膝酸软，口干思饮，大便稀溏。近日小便不畅，色黄，尿频急灼痛，脉弦数无力，舌体胖而色淡，面色苍白。李氏认为，此脾肾阳虚为病之本，膀胱湿热为病之标。据急则治标的变通原则，宜利尿通淋，化湿清热，方用景岳大分清饮化裁：扁蓄15克、茯苓15克、猪苓15克、泽泻12克、黄柏12克、栀子15克、枳壳12克、通草12克、车前子15克。服药5剂，排出结石两颗，尿痛顿除，排尿畅快。二诊患者仍感口淡无味，腹胀，大便稀溏，腰膝酸楚无力。察舌，见舌色淡，舌体胖而有齿痕；诊脉，脉弦滑。标病已去，证属脾肾阳虚，健运失司，又当缓则治本，故用金匮肾气丸合理中丸治之，遂渐康复（《北京中医》）。

对“急则治标，缓则治本”也不能绝对化。急的时候，未尝不可治本，如亡阳而用四逆汤回阳救逆，就是治本；大出血时，气随血脱，急用独参汤益气固脱，也是治本。缓的时候，也不是不可以治标，如脾虚气滞的病人，也可以先理气消导，暂去其标，再缓缓补脾以治本。临床上标本同治更是极为常用的治法。由此可知，关键在于根据病情轻重缓急的需要，仔细斟酌，务必把治标治本运用得恰到好处。