十四、用药轻重与病情轻重不相应

用药的攻补寒温，必须与病证的寒热虚实相应；对药物的选择，又须注意药物的归经和专长。否则，必然药不中病、药不对证，都会导致不良后果。除此以外，还须注意用药的轻重峻缓应与病情的轻重缓急相称。病重须用峻药，药量宜重；病轻用药宜缓，药量宜轻。如果病势重而药力弱、药量轻，或者病势轻而药力勐、药量重，都难以获得良好效果。而无论病重药轻以致寒证不除、热病不解，或病轻药重反生阳亢、寒证又至，都会贻误病人。正如喻嘉言在《医门法律》中所说：“凡用药太过不及，皆非适中，而不及尚可加治，太过则病去药存，为害更烈，医之过也。”

用药太过，常常表现在剂量过重，药虽对症，但其副作用也随之产生。现代已故名医蒲辅周先生在谈到运用玉屏风散的经验时曾说：“玉屏风散是治疗老年人或卫虚易感冒的方，我用粗末3〜5钱煎服，疗效较满意。有一同志用玉屏风散使用大剂量，服3剂胸满不适，后改小剂煮散获效，而无胸满之弊。”药量过重，有时还使对症之药不仅无效，反而加重病情。

用药太过，有时还表现在不能根据病机及时更换方药，以致误人。现代名医路志正曾经详尽地总结了他早年行医的一次教训，发人深省。他写道：“1942年，乡中陈某患温病逾月，屡治不效，延请往视。至时家人正焚香拜佛，祈祷神灵。患者年方十七，观其僵卧于炕，两目直视不眩，面色晦滞，昏睡不醒。观其舌质暗而紫，苔黄厚而干。切其脉如转索，左右弹指。扪鼻察息，唿吸虽慢而尚匀，吐气虽微而仍温，四肢逆冷。观前医处方数十张，多宗白虎加减，而方中石膏用量颇重，初用2两，渐增至半斤，且皆煅用。面对此等危症，一时难于决断。沉思良久，悟出此系石膏用之不当。石膏煅用，失却解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪热内伏不得外达，犯了‘汗不出者，不可与也’之戒。欲解其凝，必以温通。虽热伏于内，但元气已衰，遂以参附汤化裁，以人参、淡附片、紫油桂各1.5克，煎水频服，观其动静。翌晨，家人喜来相告，药后至夜半时，病者眼启能言，少思饮食，四肢转温而能屈伸。我因忙于诊务，以为既已见效，可守方不变，嘱其继进2剂。孰知3日后家属张惶来告，言服完2剂后，骤然烦躁不安，赤身裸体，言语不休，行动狂妄，如有神凭。我急往诊视，果如所述。其面色红赤，舌质红绛，苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行，口渴思饮，手足濈然汗出，其脉沉实有力，纯系一派阳明腑实之候。遂用增液承气化裁，以滋阴润燥，荡涤腑实。药后当晚下燥尿20余枚，2日后热退身清。事后，我自责临证草率从事，致生变端。本例初用温通回阳之桂附，原为救急扶正之图，既已奏效，则当更议他法，然未详察，以为得效而觉原方药少量小力薄，可以再进。致使燥烈之性激发伏热，二火交炽，亢盛莫制，遂成腑实之证。谋治之失，甚为内疚。深感医者责任重大，且医理精深，必须详究。倘稍有疏忽，则祸不旋踵”（《名老中医之路》）。

凡此种种，足见用药太过的危害。所以历代名医几乎无不慎于用药，避免太过误人。张景岳强调说：“用攻之法，贵乎察得其真，不可过也”。例如，仲景使用下法，就创制了峻下、轻下、缓下三个承气汤，以适应病情轻重缓急的需要。有时在使用大承气汤之前，还先让病人服少量小承气汤进行试探，然后才决定是否可以使用峻下之剂。即使决定使用大承气汤，也要求“得下，余勿服”。足见仲景对于峻下是何等慎重，唯恐用药太过，产生变证。

用药太过，会误治伤人；用药不及，也会贻误病人。病重药轻，错过战机，使病情加重，延长病程，也会给病人带来危害。用药不及，常常表现在外感早期用药过缓。外感早期，邪未深入，正气尚旺，只要着重祛邪，多能早期治愈。吴又可说：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。……知邪之所在，早拔去病根为要耳。”例如，外感风寒，发冷发热，头身痛甚，脉浮而紧，此为表寒实证，理当辛温发汗，往往一汗即解。如果用药过于轻缓，反使病情迁延。外感热病进入中期，病人高热，烦躁，腹部胀满，大便多日不解，舌红赤，苔黄燥，脉沉数有力。此为里热实证，是攻下实热的最好时机，使用大承气汤峻下，随着大便的通利，往往顿挫病势，高热减退，谵妄即止，舌润复和。如果犹豫不决，用药轻缓，错过时机，邪不去，正更衰，治疗就困难了。程钟龄列举了几个急下证：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之；少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之；下利，脉滑数，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之；阳明病，发热汗多者，急下之；少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之；伤寒六七日，目中了了，睛不和，无表证，大便难者，急下之。以上诸证，本应急下存阴，如果失时不下，或仅轻缓下之，则邪实不去，津液更伤，甚至津液枯竭，危殆立至。正如程钟龄所说：“此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯蝎，身如藁木，势难挽回矣”（《医学心悟•论下法》）。

由此可知，根据病情的轻重缓急，选择峻缓适宜的药物、方剂，确定药物用量的大小，是十分重要的。一句话，治病贵在用药的轻重峻缓与病情相称。①就攻邪而言，用药之峻缓，应与邪实之轻重相称。例如蓄血证热结膀胱，其人如狂，少腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤、丸。若蓄血轻微，但少腹急结，未至硬满者，则用桃核承气汤。或用生地四物汤，加酒洗大黄各半下之，尤为稳当。又如，结胸证，项背强，从胸至腹硬满而痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤、丸。若不按不痛者，只用小陷胸汤。若寒食结胸，用三白散热药攻之。又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤。水停胁下，痛不可忍者，则用十枣汤。可见，同一结胸证，病情重急者，可选用攻逐峻烈的大、小陷胸汤、十枣汤、三白散治之；病情轻缓者，可选小陷胸汤、小半夏加茯苓汤治之。倘若一见结胸证，不分病情轻重缓急，概投大、小陷胸汤、十枣汤、三白散，无疑病情轻缓者服后，均会耗伤正气。反之，概投以小陷胸汤、小半夏加茯苓汤，病情重急者服后，势必药与病不相称，犹难骤效，因而延误病程（《医学心悟•论下法》）。②就扶正而言，用药之峻缓，也应与正虚之轻重相称。“有当峻补者，有当缓补者，有当平补者。如极虚之人，重危之病，非大剂汤液不能挽回。予尝用参、附煎膏，日服数两，而救阳微将脱之证。又尝用参、麦煎膏，服至数两，而救津液将枯之证。亦有无力服参，而以芪术代之者。随时处治，往往有功。至于病邪未尽，元气虽虚，不任重补，则从容和缓以补之，相其机宜，循序渐进，脉症相安，渐为减药，谷肉果菜，食养尽之，以底于平康。其有体质素虚，别无大寒、大热之证，欲服丸散以葆真元者，则用平和之药，调理气血，不敢妄使偏僻之方，久而争胜，反有伤也”（《医学心悟•论补法》〉。③对于寒热兼挟的病情，用药也必须与偏寒、偏热的病情相称。程钟龄说：“夫伤寒之邪，在表为寒，在里为热，在半表半里，则为寒热交界之所。然有偏于表者则寒多，偏于里者则热多，而用药须与之相称。庶阴阳和平而邪气顿解。否则寒多而益其寒，热多而助其热，药既不平，病益增剧。此非不和也，和之而不得寒热多寡之宜者也”（《医学心悟•论和法》）。

对于体质虚实不同的患者，用药之轻重缓急，尤其要与之相称。徐灵胎在《医学源流论•用药如用兵论》中说：“虚邪之体，攻不可过，本和平之药，而以峻药补之”。“实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之”。以汗法为例，针对不同体质而用药。“感重而体实者，汗之宜重，麻黄汤。感轻而体虚者，汗之宜轻，香苏散。又东南之地，不比西北，隆冬开花，少霜雪，人禀常弱，腠理空疏，凡用汗药，只须对症，不必过重。予尝治伤寒初起，专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药，一剂愈，甚则两服，无有不安。而麻黄峻剂，数十年来，不上两余。可见地土不同，用药迥别”（《医学心悟•论汗法》）。

古今名侯，之所以疗效卓着，妙诀之一，就是药与病称。①明代名医张景岳，曾治一壮年，素好火酒，适于夏月，醉则露卧，不畏风寒，此其食性脏气皆有大过人者，因致热结三焦，二便俱闭。他先以大承气汤用大黄五、七钱，如石投水，又用神佑丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚，遂仍以大承气汤加生大黄二两、芒硝三钱、牙皂二钱煎服。黄昏进药，四鼓始通，大便通而后小便渐利。张氏在总结此案时说：“此所谓盘根错节，有非斧斤不可者。即此之类，若优柔不断，鲜不害矣”（《景岳全书•秘结》）。②现代名医岳美中治严重恶阻，用苏叶黄连汤奏效甚捷。他说：用苏叶黄连汤治疗妇女胎前恶阻，呕恶不止，昼夜不差欲死。症属温热蕴于肺胃，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，乃用黄连三四分以清温热，苏叶二三分以通肺胃，投之多愈……此方药仅二味，分不及钱，轻药竟可以治重病，所谓轻可去实也。这就是常法与变法的关系，只有识常，才能达变，为医者，不可不知！”（《岳美中论医集》）。

总而言之，患病有新久，邪气有盛衰，正气有强弱，病情有轻重，因而治疗必须区分不同情况，掌握用药的轻重缓急，勿使太过或不及，务必用药与病情相称。