第178节球菌感染

细菌能用数种方法分类，其中包括按其形态分类。对具有球形外观的细菌称为球菌（见第177节），能引起人类感染的球菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌。

葡萄球菌感染

葡萄球菌感染是由革兰氏染色呈阳性的葡萄球菌引起的感染。

约20％～30％的健康成人的鼻腔里和皮肤上在正常情况下即有葡萄球菌（在口腔、乳腺、泌尿生殖道、消化道和上呼吸道较少见）。葡萄球菌在多数时间是无害的。然而当皮肤破损或有其他损伤时细菌可通过机体这种防御机制而引起感染。

易于感染葡萄球菌的人包括新生儿、哺乳期妇女、有慢性病的患者（特别是肺部疾患、糖尿病和癌症），有皮肤病和外科切口的人、以及使用皮质类固醇、接受放射治疗、免疫抑制药物或抗癌治疗而免疫系统被抑制的人。

【症状】

葡萄球菌能感染身体的任何部位，而症状也视感染的部位而定。感染的表现可以从很轻直到威胁生命。普通情况下葡萄球菌感染产生包裹性积脓，如像脓肿和脓疱（疖和痈）；葡萄球菌能通过血液播散并引起内部器官的脓肿（如肺）以及骨的感染（骨髓炎）和心内膜、心瓣膜的感染（心内膜炎）。

葡萄球菌易感染皮肤，皮肤上的葡萄球菌脓肿显示为一皮肤表面下的温热的充满脓液的腔。脓肿像一个大的包块常常破裂，溢出脓液在皮肤上；如脓未被清除可发生进一步的皮肤感染。葡萄球菌亦可引起筋膜炎，一种在皮下扩散的感染（见第201节）。通常脓疱也由葡萄球菌引起。两种特别严重的葡萄球菌皮肤感染是中毒性表皮坏死溶解（见第195节）和鳞状皮肤综合征（见第201节），这两种病均可导致皮肤大块脱皮。

新生儿可发生葡萄球菌皮肤感染，常常在出生后6周内。最常见的症状是在腋下、腹股沟或颈部皮肤皱纹处出现充满清亮液体或脓液的大泡。更严重的葡萄球菌感染能引起多发性皮肤脓肿、大片斑块状脱皮，血行感染以及脑脊髓膜感染（脑膜炎）和肺炎。

哺乳的母亲可以在分娩后1～4周发生葡萄球菌乳腺感染（乳腺炎）和脓肿。此种感染往往是在医院护理的婴儿受染后在哺乳时传染到母亲的乳房。

葡萄球菌肺炎是一种严重的感染（见第41节）。有慢性肺部疾患的人（如慢性支气管炎和肺气肿）和患流感的病人有特别的危险患葡萄球菌肺炎。肺炎常引起高热和严重的肺部症状，如呼吸短促、快速呼吸、咳出较多带血的痰。在新生儿有时在成人，葡萄球菌肺炎亦可引起肺脓肿和一种胸膜感染（即包绕着肺表面的一层膜）。此种感染称作脓胸，可以加重由肺炎引起的呼吸困难。

虽然血中的葡萄球菌感染（葡萄球菌败血症）常由身体其他部分的葡萄球菌感染发展而来，它亦常来自污染的静脉用器械如导管，它使葡萄球菌直接到达血流。在严重烧伤的病人，葡萄球菌败血症是一种常见的死亡原因。典型的败血症病例具有持续高热有时发生休克。

血流中的葡萄球菌能导致心内膜及其瓣膜的感染（心内膜炎）（见第21节），特别在静脉吸毒者。感染会很快损坏心瓣膜导致心力衰竭和死亡。

骨的感染（骨髓炎）多见于儿童，老年人也能发生特别是在有深的皮肤溃疡者（褥疮）。骨感染引起寒颤、发热和骨痛，感染的骨表面发红、肿胀，液体可积聚在细菌感染部位邻近的关节中。感染的部位很疼，病人常常发热。有时X线和其他射线扫描能确定感染的部位，但一般对医生作出早期诊断没有帮助。

肠道的葡萄球菌感染常引起发热、腹部膨胀和胀气（一种由肠道运动暂时停止引起的症状）和腹泻。感染常见于住院病人，特别是做过外科手术或接受抗生素治疗的患者。

外科手术增加了葡萄球菌感染的危险，感染可引起针孔处脓肿或引起广泛的切口处破坏。此种感染通常发生在术后数日至数周，但如患者在手术时应用抗生素亦可发生更晚。术后葡萄球菌感染可恶化发展为中毒性休克综合征。

【治疗】

多数皮肤感染可适当选用口服抗生素如氯唑西林、双氯西林或红霉素。更严重的感染特别血行感染需要静脉注射抗生素治疗，通常要求疗程达到6周。

抗生素的选择有赖于感染的部位、疾病的严重性和最能有效杀死这种细菌的抗生素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌能对常用的抗生素耐药，应给予特别注意，因为在大城市和众多医院内这种菌正在成为常见菌种，用以治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗生素为数不多，通常有效的为万古霉素和复方磺胺甲基异噁唑；万古霉素杀死这种细菌而复方磺胺甲基异噁唑具有抑制这种细菌繁殖的作用。

如已形成脓肿必须要引流。在皮肤上引流脓肿相对较简单，医生在脓肿处切一小口并使用压力清除感染的物质。脓肿在身体较深的部位则需要外科手术处理。

中毒性休克综合征

中毒性休克综合征是一种常由葡萄球菌引起的感染，病情迅速恶化发生无法治疗的休克。

1978年在8～17岁的各类儿童中首次认识到中毒性休克综合征的特定症状。在1980年发生了数量众多的病例，主要为青年女性，她们均为正应用阴道栓者。1980年美国共报道700例病人，到1981年经广泛的宣传和从市场上取消了各种类型的超强吸水能力的阴道栓，中毒性休克综合征的发生率明显下降。本病在未用阴道栓的某些妇女中仍有发生以及在刚做过手术或分娩以后的妇女中发现。约15％的病例为术后的男性患者，轻型病例亦比较常见。

虽然已知在大多数病例引起中毒性休克综合征的是葡萄球菌，但其引发的机制尚不清楚。阴道栓的存在可以促进细菌产生毒素，并通过阴道粘膜上的小伤口进入血液或经子宫进入腹腔，此种毒素即可引起中毒性休克综合征。

【症状和诊断】

本病以39～40℃的高热骤然起病，伴严重头痛、喉痛、眼红、极度乏力、意识不清、呕吐、大量的水样腹泻以及全身迅速发生像日光灼伤样的皮损。在48小时内，患者可经受衰竭和发生休克，在病程第3到第7天皮肤发生脱皮，特别是在手掌和脚底。

中毒性休克综合征可引起贫血，肾、肝和肌肉的损伤非常普遍，特别在疾病第1周。也可发生心脏和肺的问题。在症状消失后多数器官可完全恢复。

诊断主要基于病人的典型症状，虽然没有可用的实验方法来特别确定中毒性休克综合征，但常采血做实验室检查以排除引起中毒性休克综合征的其他可能原因。

【预防、治疗和预后】

推荐中毒性休克综合征的准确预防方法是困难的，一般而言，女性应避免在月经期一直用阴道栓，具超级吸水能力的阴道栓更易于引起中毒性休克综合征，应避免使用。

怀疑患中毒性休克综合征的人应立即住院，开始处理就是移去阴道栓、阴道隔膜或其他外来物品，应尽早给予抗生素。

约8％～15％的严重中毒性休克综合征患者死亡。在中毒性休克综合征发作一次后的4个月内，女性如继续使用阴道栓重复发作是很常见的，除非抗生素治疗已完全清除了葡萄球菌。

链球菌感染

链球菌感染是由革兰氏阳性染色的链球菌引起。

引起各种各样疾病的不同链球菌株是由其习性、化学特点和外形进行分组。每组倾向于引起特定的感染类型和症状。

A组链球菌对其自然宿主的人类毒力最强，此群链球菌能引起链球菌咽炎（咽部的链球菌感染）、扁桃体炎、伤口和皮肤感染、血行感染（败血症）、猩红热、肺炎、风湿热、舞蹈病（见第67节）以及肾脏的炎症（肾小球肾炎）。

B组链球菌常常在新生儿引起危险的感染（新生儿败血症）（见第253节）和关节的感染（败血性关节炎），以及心脏感染（心内膜炎）。

C组及G组链球菌常由动物带菌，但也能在人的咽喉部、肠道、阴道和皮肤生长。这组链球菌能引起链球菌咽炎、肺炎、皮肤感染、伤口感染、产后和新生儿败血症，心内膜炎和败血性关节炎等严重感染。在由本组链球菌之一引起感染后可以发生肾脏的炎症。

D组链球菌和肠球菌在下消化道、阴道和皮肤周围正常生长，但它们也能在心瓣膜、膀胱、腹部和血流中引起感染。

特定类型的链球菌感染能引起自身免疫反应，导致人体攻击自身的组织（见第168节）。这种反应可以出现在一次链球菌感染后，如链球菌咽炎，并引起风湿热、舞蹈病和肾损害（肾小球肾炎）。

【症状】

存在于呼吸道、肠道、阴道或身体其他部位的链球菌可以不引起任何问题。偶然，链球菌在一个带菌者的一处发炎部位（如咽部或阴道）被发现，会被错误地确定为感染的病原。

最常见的链球菌感染是咽部的感染（链球菌咽炎），典型病例症状骤然发生包括咽痛、感觉不适、寒颤、发热、恶心、呕吐和心跳快。咽部像鲜牛肉一样发红，扁桃体肿大、颈部淋巴结长大和触痛。儿童患者可发生惊厥。4岁以下儿童，唯一的症状可以是流鼻涕。在链球菌感染时，咳嗽、喉部发炎（喉炎）和鼻塞不常见，此类症状提示另外的原因如感冒或过敏。

猩红热是由链球菌毒素引起，导致全身粉红色皮疹。皮疹在腹部、胸部侧面和皮肤皱褶处最明显。其他症状包括口周围有一苍白区，面部充血和发炎的红舌，以及在皮肤皱褶处有暗红线条。热退后发红的皮肤外层常常脱皮。

链球菌也引起严重的皮肤感染，但引起脓肿者罕见，感染还有倾向扩散至皮下深层组织引起蜂窝织炎，有时发生发热、发红的斑疹称为丹毒（圣安东尼红肿）；链球菌单独或与葡萄球菌一起也可播散到皮肤的表层，引起结痂和成簇的皮疹（脓疱病）（见第201节）。

特定的链球菌株可以引起一种快速扩散具破坏性的皮下感染（坏死性筋膜炎）（见第174节），尚不清楚是什么原因，这种类型的感染新近已更常见流行。

【诊断】

虽然症状群可以提示链球菌感染，诊断必须由化验来确定。链球菌感染确诊的最好方法是从感染部位取标本作培养，经一夜的生长，培养皿上可显示特征性的菌落。

为了诊断链球菌咽炎，使用一拭子在咽部背面刮取标本作培养，标本然后被放入一个佩特里培养皿过夜生长。相反，A组链球菌可由特别的快速试验测定，试验能在数小时内出结果。如果快速试验结果为阳性则不需要较慢的过夜培养。由于两种检查方法都能在不需要治疗的人中检出链球菌，所以有必要再由医生来作进一步检查。

【治疗】

链球菌咽炎和猩红热患者一般于2周内明显好转，即使没有给予治疗。然而，在年幼儿童抗生素能缩短症状持续的时间和预防严重的并发症如风湿热。亦能有助预防细菌扩散感染中耳、鼻窦、乳突及其他的人。抗生素常用口服青霉素V，应在症状出现后尽早开始。

其他的链球菌感染如蜂窝织炎、坏死性筋膜炎和心内膜炎病情很严重，要求静注青霉素，有时还要与其他抗生素一起应用。A组链球菌常能被青霉素清除，某些D组链球菌特别是肠球菌对青霉素和多种抗生素有耐药性，尚无可靠的抗生素用于多数肠球菌株的治疗。许多症状如发热、头痛和咽痛可用药物以减轻疼痛（镇痛）和发热（退热药）如醋氨酚（扑热息痛）。链球菌感染患者无需卧床休息和隔离，然而，家庭成员和朋友中有类似症状或已有链球菌引起的并发症者则有被感染的危险。

肺炎球菌感染

肺炎球菌感染是由革兰氏阳性肺炎球菌引起的感染。

肺炎球菌通常存在于它们的自然宿主人的上呼吸道，特别是在冬天和早春。尽管细菌在此定植，但仅偶然引起肺炎。因为肺炎球菌肺炎罕有在人与人间传播，患者并不需要避免与其他人接触。肺炎球菌亦可引起大脑、耳和其他器官的感染。

特别易患肺炎球菌肺炎的人包括有慢性病患者和免疫系统受抑制者，如患霍奇金病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、营养不良和镰形细胞病。因正常情况由脾脏产生的抗体能预防肺炎球菌感染，切除脾脏的人或失去脾脏功能的人也具易感的危险。肺炎球菌肺炎也可以继发于慢性支气管炎或在一次普通呼吸道病毒感染之后，重要的有流感病毒，以及呼吸道粘膜受损伤的情况下。

【预防和治疗】

一种高效的肺炎球菌菌苗能用于2岁以上的人，这种菌苗能对抗最常见的肺炎球菌株并减少发生肺炎球菌肺炎和菌血症的机会达80％，病死率减少40％。菌苗推荐用于老年人和有慢性心肺疾患者、糖尿病、霍奇金病、人类免疫缺陷病毒感染或代谢紊乱患者。对有镰形细胞病的儿童和已切除脾脏或脾脏没有功能的人亦有帮助。

对多数肺炎球菌感染青霉素是常用的药物，对耳和鼻窦感染可口服，较严重的感染可静脉注射。

奈瑟球菌感染

奈瑟脑膜炎球菌（脑膜炎球菌）是一种革兰氏阴性球菌，人是其自然宿主，脑膜炎球菌可以引起覆盖脑和脊髓的膜感染（脑膜炎）、血行感染、儿童和成人的其他严重感染；奈瑟淋球菌也是革兰氏阴性球菌，人亦为其自然宿主，可引起淋病，一种性传播疾病，能感染尿道、阴道和肛门，亦能扩散至关节。很多其他种类的奈瑟球菌正常情况存在于咽和口腔、阴道和肠道但罕有引起疾病。