第240节不育症

一对夫妇，有正常性生活，没有避孕，同居一年，不能怀孕称为不育症。

在美国大约每5对夫妇就有一对患不育症。随着人们结婚年龄推迟，想要孩子的时间就更晚，不育症明显增加。在同居一年而未孕的夫妇中，高达60％的夫妇经过治疗，甚至没有治疗最终都能够怀孕。治疗能缩短受孕的时间。

年龄较大的妇女，特别是35岁以上的妇女，在绝经前治疗不育症的时间已经有限，妊娠成功可能性降低。

不育症的主要原因有：精子、排卵、输卵管、子宫、子宫颈等问题，以及一些尚未查明的因素。这些问题的诊断和治疗需要对夫妇双方进行全面的检查和评估。

不育症的原因

精子的原因

成年男性睾丸内，不断形成精子（精子发生）。精原细胞发育成成熟的精细胞大约需要72～74天。精子从双侧睾丸进入附睾，并储存在那里，直到射精。精子从附睾，通过输精管进入射精管。精子在射精管内与储精囊产生的液体混合形成精液，通过尿道射出（见第228节）。

为了生育，男性必须有能力把足够量的精子输入女性阴道。很多因素都能干扰这一过程引起不育。

持续发烧或长时间暴露于高温环境使睾丸温度增高，大大减少精子数目，降低精子活动能力，精液中异常精子数增加。精子发生最有利的温度在34℃左右，比正常人的体温稍低。精子发生的器官——睾丸在阴囊内，阴囊位于体腔之外，能保持较低的温度。

完全没有精子（无精症）是由睾丸严重疾患、双侧输精管阻塞或缺失造成。如果查到精液内不含果糖（由储精囊产生的一种糖类），可以表明输精管、储精囊缺失或射精管阻塞。

精索静脉曲张，是男性不育最常见的解剖异常。阴囊内静脉伸长、变粗、盘绕聚集、与静脉曲张相似，就像一袋蚯蚓。精索静脉曲张，妨碍睾丸血液正常回流，使睾丸温度升高降低了精子生成率。

逆行射精较为罕见，精液流向错误，向上反向射入膀胱，而不是向下射入阴茎。这种紊乱常发生在男性盆腔手术后，特别是前列腺切除术后，以及糖尿病患者，也可能由神经功能异常引起。

【诊断】

在采集病史和查体后，应做精液分析，这是男性不育的主要筛查项目。要求受检者在精液分析前2～3天（一般要求5天－译者）不要射精。通常用手淫将精液射入玻璃器皿，最好能在实验室附近采集。如果用这种方法采集精液有困难，可用一种特制的、没有润滑剂、对精子没有化学毒性的避孕套，在性交时采集精液。取2～3份标本分别分析结果更可信。

如果发现精液异常，需要重复精液分析，因为，同一个人在不同时间采集的标本常常有很大差异。如果复查结果仍为异常，就应进一步寻找产生的原因。如影响睾丸的流行性腮腺炎（腮腺炎引起睾丸炎）；近3个月内患过急性病或长期发烧；睾丸损伤；暴露于工业或环境毒物；使用己烯雌酚或类固醇药物；以及饮用酒精类饮料等。然而，精子计数低，也可能仅仅是采集时间距上一次射精太近，或有些精液沉淀在盛精液的器皿底部。

体检时要注意：睾丸是否没有下降；有无可能引起不育的遗传病和代谢性疾病；是否有由于睾丸疾患或其他内分泌腺如垂体疾患引起的激素紊乱，导致睾丸激素产生减少，引起性腺功能减退等（见第268节）。

在采用医学助孕技术之前，应到不孕治疗中心做精子功能和质量的种种检查。如精子抗体，确定精子膜是否完好及确定精子与卵子结合并穿卵的能力等。

【治疗】

根据不育的原因，采取相应的治疗。

克罗米芬是一种诱导女性排卵的药物，也用于男性，以增加精子的数目。但克罗米芬不大可能改善精子的活动能力和减少异常精子数目。也还没有证实用药后确实增加了生育能力。

对有少量正常精子的患者，用人工授精可使受孕率提高一点。因为，常常使用射出精液开头的那一部分授精，这是精子密度最高的部分。一种较新的办法是，选择最有活力的精子（精子洗涤）进行人工授精。有时能使成功率更高。体外受精、配子输卵管内移植（GIFT）等是更复杂、费用很高的方法，对治疗某些男性不育是有效的。

如果患者不能产生精子，可考虑用另一男性（捐赠者）的精子做人工受精。由于有患性传播疾病，包括患艾滋病的危险，目前已不用新鲜的捐赠者精液人工授精。而是用证明合格的精子库的冷冻精液。这些捐赠者都是经过有关性传播疾病检查的合格者。但是，冷冻精子比新鲜精子受孕能力差。

精索静脉曲张可用手术治疗。有研究表明，精索静脉曲张术后，有30％～50％患者的妻子都怀孕了。

排卵的原因

排卵是指卵子由卵巢释放。

每26～35天有一次规则月经周期的妇女，通常每月都有一个卵子从卵巢释放。排卵前可能有乳房触痛、下腹胀和情绪变化等症状，也可能不出现这些症状。如果妇女月经周期不规则，或没有月经（闭经）（见第235节），在开始用刺激排卵治疗之前，应先查明原因。

监测排卵

确定是否确有排卵是不孕症诊断的重要组成部分。每天清晨起来时，立即测量基础体温（完全休息时的体温）。可用来确定是否有排卵和排卵发生的时间。基础体温到最低点时，提示排卵快要发生。随后，体温上升0.3～0.5℃，并持续一段时间，表示已经发生排卵。但基础体温并不完全可靠，它不是一个排卵的精确指示器。最好有一种方法能预测两天内发生排卵。目前更准确的方法有：超声波扫描监测排卵和测定黄体生成激素（一种诱发排卵的激素）监测排卵。在排卵前24～36小时尿中黄体生成激素的水平达到最高值。还可以测定血中孕激素水平或尿中孕激素代谢产物的水平，若有明显升高，表示已经发生排卵。

在预计排卵日后10～12天取子宫内膜活检，如果观察到排卵后子宫内膜特有的变化，说明排卵已经发生（见第232节）。

【治疗】

选择诱导排卵的药物是治疗排卵障碍的主要方法。对长期不排卵的患者，最好用克罗米芬。开始可用甲孕酮诱发“月经”，然后服用5天克罗米芬。在停服克罗米芬后5～10天（平均7天）通常都有排卵，并在排卵后14～16天来月经。

如果患者在用克罗米芬后没有来月经，应做妊娠试验；如果检查结果证明没有怀孕，可加大克罗米芬的剂量，重复治疗周期，直到出现排卵或剂量达到最高限为止。确定治疗剂量后，至少要按这一剂量治疗6个周期再变更。很多患者是在第6次用药时出现排卵而怀孕的。总的来说，用克罗米芬治疗的患者，约有75％～80％发生了排卵，但只有40％～50％受孕，其中约5％是多胎妊娠，主要是双胎。

由于担心长期使用克罗米芬可能与患卵巢癌的危险性增高有关，应采取一些预防措施，如治疗前要对患者进行全面检查，治疗期间密切监护，限制治疗周期的次数等。

克罗米芬的副作用有：阵发性潮热、腹胀、乳房触痛、恶心、视力异常和头痛。克罗米芬治疗的患者中，约有5％出现卵巢过度刺激综合征，发生卵巢过度长大、腹水等。为尽量防止过度刺激综合征出现，应尽可能用最低有效剂量，如果卵巢长大，应停止用药。

如果用克罗米芬治疗，患者没有排卵和受孕，应试用人绝经期促性腺激素治疗。这种激素从绝经后妇女的尿中提取。由于人绝经期促性腺激素价格昂贵。并有较严重的副作用，在一般情况下不推荐试用。只有在确诊是排卵因素引起不孕，并排除精子和输卵管等不孕因素后再用。即使这样，治疗期也应由有用药经验的医生密切观察。

人绝经期促性腺激素经肌肉注射给药，刺激卵泡成熟。可以测定血中雌二醇水平和用超声波扫描检查来监测卵泡成熟的情况。根据患者对激素的反应，调节用药剂量。卵泡成熟后，注射人绒毛膜促性腺激素，激发排卵。经这类治疗的患者，95％以上有排卵，但只有50％～75％受孕，其中10％～30％是多胎妊娠，主要是双胎。

人绝经期促性腺激素的严重副作用是卵巢过度刺激综合征。在用药妇女中有10％～20％出现这种副作用。卵巢过度刺激综合征可危及生命，但如果能密切观察治疗过程，当患者出现过度反应时，立即停用人绒毛膜促性腺激素，可以避免这类副作用。人绒毛膜促性腺激素有增加患卵巢癌危险的可能性，但证据尚不足。

有时，由于下丘脑不能分泌排卵所必须的促性腺激素释放激素，而导致不排卵。可用人工合成的促性腺激素释放激素来诱导排卵。这种治疗出现卵巢过度刺激的危险率较低，不必过分监护。

输卵管的原因

输卵管结构和功能异常可以引起不孕，主要原因可能有：感染、子宫内膜异位症、输卵管结扎术等。

为了确定输卵管是否通畅，可在月经干净后不久做子宫输卵管X线造影（见第231节）。这种诊断检查还能显示子宫和输卵管的先天异常（出生缺陷）、子宫腔内的肌瘤、子宫或盆腔粘连等。在作子宫输卵管造影后，生育能力可能稍有提高。因此，在造影后，应观察一段时间，看是否能受孕，再进行其他输卵管功能检查。

如果子宫输卵管造影显示有异常，如子宫腔粘连等，可用宫腔镜进一步检查。在检查的同时，可在宫腔镜下分离粘连，增加受孕的可能性。如果有需要，可用腹腔镜通过腹壁的小切口插入腹腔观察子宫、输卵管和卵巢的情况（见第231节）。腹腔镜也可用来切除子宫内膜异位症的异常组织，分离粘连。子宫内膜异位症也可用药物治疗。用抗生素治疗感染。由宫外孕、输卵管结扎或感染引起的输卵管损伤，可采用手术修复。但术后正常妊娠率较低，宫外孕率较高。因此，通常不推荐手术修复。

子宫颈的原因

子宫颈的粘液，好像过滤器，阻止阴道内的细菌进入子宫；粘液也能提高精子的生存能力。在月经周期的卵泡期，在卵巢内的卵泡和卵成熟之前，子宫颈粘液都很稠，精子不能穿过。在卵泡成熟后，雌二醇水平升高，宫颈粘液变得稀薄、透明、伸展性好，让精子能顺利通过进入子宫，最后到达输卵管，在那里受精。

【诊断和治疗】

在性交后2～8小时做性交后试验，确定精子能否在宫颈粘液内存活。试验应安排在月经周期的中期进行，这时雌二醇水平最高，正在排卵期。宫颈粘液稀薄、透明、能拉长到7.5～10cm不断开。在显微镜下，粘液呈羊齿状结晶，在高倍镜下一个视野至少能看到5个活动精子。检查结果异常包括：粘液过稠、粘液内无精子或由于粘液内含有抗精子抗体，使精子凝结成团。但结果异常并不一定表明宫颈粘液有问题。有时没有查见精子是因为性交时精子未能存积在阴道内，而粘液过稠可能是因为选择的检查时间不在排卵期等。虽然这种试验在广泛使用，但并不很准确。

对子宫颈粘液的问题治疗包括子宫内人工授精。这样，精液不经过粘液直接进入宫腔。也可用能使粘液变得稀薄的药物，如愈创甘油醚，这是咳嗽糖浆的常用成分。然而，没有资料表明这些措施确实能增加受孕的可能性。

原因不明

一对夫妇即使没有查到明确的不孕原因，后来也有可能受孕。用克罗米芬、人绝经期促性腺激素或洗涤精子子宫内人工授精等治疗可以缩短受孕需要的时间。如果治疗4～6个周期之后仍未受孕，可考虑特殊的助孕技术，如体外受精、配子输卵管内移植等。

助孕技术

在经过各种治疗都不能受孕后，越来越多的夫妇转而求助于体外（试管内）受精。这种技术程序包括：诱导排卵、收集卵子、体外受精、胚胎在实验室生长和胚胎子宫内移植。

有代表性的做法是：用克罗米芬、人绝经期促性腺激素和促性腺激素释放激素激动剂，刺激卵巢，诱导排卵，可使多个卵泡同时成熟。在超声波扫描引导下，用穿刺针通过阴道或腹壁刺入卵巢从卵泡中取出几个卵子。在实验室，卵子放置于培养皿中并用经洗涤的精子受精。大约40小时后，将3～4个胚胎从培养皿中取出，移植到母亲的子宫内。剩下的胚胎冷冻保存在液氮容器中备用。如果妊娠未成功，可以再次使用。尽管一次植入几个胚胎，但最后能发展到足月分娩的机率大约只有18％～25％。

妇女不明原因的不孕，或患子宫内膜异位症，如果有正常的输卵管功能，可作配子输卵管内移植（GIFT）。采集卵子和洗涤精子的方法与体外受精相同，但精子和卵子不用在实验室中受精，而是通过腹壁（用腹腔镜）或阴道（用超声波扫描引导）把卵子和精子直接移植到患者的输卵管远端，以使卵子在输卵管内受精。大多数不孕症治疗中心，每次移植的成功率大约是20％～30％。

由体外受精和配子输卵管内移植演变成许多技术，包括合子（胚胎）输卵管内移植，使用捐赠卵子，把冷冻胚胎移植到代理母亲的子宫内等。这些方法带来一些道德和伦理方面的问题，包括如何处理贮存的胚胎（特别是在死亡和离异时），如果涉及代理母亲，还有法律上的父母身份问题；当胚胎植入成功的数目超过5个时，又有选择性减少植入胚胎数目的问题（与流产相似）。

心理方面的问题

一对夫妇，在进行不育症的治疗过程中，一方或双方都可能要经历挫折、紧张、感情上不能适应和内疚等情绪变化。常常感到孤独和不能与人沟通，他们变得容易生气，互相埋怨，也埋怨家庭、朋友和医生。在每个周期的治疗时间，两人每次都要经历希望和失望的动荡。经常眼泪汪汪、疲倦、焦虑、睡眠和饮食失调、注意力不集中等。另外，诊断和治疗的经费负担和时间精力投入都能引起夫妻不和。

如果不育与夫妇双方都有关，或诊断为一方的问题，都要把有关情况和治疗过程告诉他们。可以减少许多心理方面的问题。让他们知道治疗的成功率、不成功的可能性以及治疗周期不可能无限制继续等，都有助于缓解紧张情绪。让他们了解应在什么时候决定结束治疗，什么时候应该考虑领养子女等都是很有益的措施。可借助于心理咨询和心理支持机构的服务。