温热病篇

仲景温病热病诸例。向来混入伤寒六经例中。致使后世有以黄芩白虎汤。误治伤寒者。有以黄芩白虎证。误呼伤寒者。良由混次不分。以致蒙昧千古。自长沙迄今。惟守真一人独得其秘。则又晦其明目。不曰温热。而曰伤寒。何怪当世名家。动辄错误耶。今将温热诸条。另析此篇学人洗心读之。如琅函一展。火轮剑树顷化清凉大地也。

太阳病发热而渴不恶寒者。为温病。

发热而渴不恶寒。提挈温病自内而发之。大纲凡初病不恶寒便发热烦渴。三四日间。或腹满或下利者。此温病也。

若先恶寒发热三四日后。表邪传里变烦渴者。此又伤寒热邪传里而显内实也。

若发汗已。身灼热者。名曰风温风温为病脉阴阳俱浮自汗出。身重多眠睡。鼻息必鼾。语言难出若被下者。小便不利直视。失溲若被火者微发黄色剧则如。惊痫时螈若火薰之。一逆尚引目再逆促命期。

此条紧接上条。其下即云若发汗已身灼热者。名曰风温。见风温之由误。发温病汗而致者。与更感于。风而成者。

自是两般。风温之证兼太阳。少阴其脉尺寸俱浮。盖肾水本当沉也风温。载之从太阳上入。根本拨而枝叶紊矣。伏邪久郁身中时当二月。其脉先见露矣。发则表热太阳。里热少阴。将同用事。恣汗无忌灼热反倍。是谓风温。风温表里。俱见浮脉。

其证自汗身重肾水病也。多眠睡。鼻息鼾。语言难肾本病也。肾中之候。同时荐至。危且殆矣古律垂戒云。风温治在少阴。不可发汗。发汗死者。医杀之也讵意发热之初不及脉理。轻易发汗。早已犯此大戒乎。既肾。中风邪外出。以阳从阳。热无休止矣。被下者。小便不利。伤其膀胱。气化直视失溲。太阳脏腑同。时绝矣。被火者。微则热。伤营气而瘀热发黄剧。则热甚。生风而如惊痫。时螈。火热乱其神明。扰其经脉也。伤寒燔针灼艾。仲景屡戒至温证。尤当戒之。

被火微发黄色一。乱其神明。扰其经脉。重证莫重于此。稍轻误火。少阴脉系咽喉。咽喉干痛。乃至唾血。亦多死者。

一逆发汗。已是引日待毙。再逆则神圣莫挽矣。故治温病。全在未发汗前。辨其脉证补救备至。防危可也发汗以后凶咎卒至。亦何措其手足哉。内经刺热论温。荣交以后。其病内连肾。评热论温。专论谷气肾中精胜。乃汗则生。肾中虚甚更热。则死其旨至矣尽矣。仲景复出不尽之。藏论肾更视膀胱。以纬之。小便伤膀胱气化。甚则直视失溲。命门肾藏之精。不能照物。神水绝矣。瞳子高者。太阳不足戴眼者。太阳已绝。太阳气绝者。其足小可屈伸。是以中风暴证也。绝膀胱。人不识者。故风温扼要膀胱。若肾藏将绝宁不膀胱先绝乎。

太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。

此言太阳少阳合病。明非传次少阳之证洵为温病之合病无疑。以其人中气本虚。热邪不能外泄故。内攻而自下。利也与黄芩汤解散表里之热。较之伤寒治法迥殊。按黄芩汤乃温病之主方。即桂枝汤以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒。黄芩主在里风热不易之定法也。其生姜辛散。非温热所宜。故去之。至于痰饮结聚膈上。又不得不用姜半。

此又不越伤寒治法耳。○按温病始发即当用黄芩汤去热为主。伤寒传至少阳。热邪渐次入里。方可用黄芩佐柴胡和解之。

此表里寒热之次第也。

阳明病脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出不恶寒。反恶热身重。若发汗则躁。心愦愦。反谵语。若加烧针。

必怵惕。烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚客气动膈。心中懊。舌上苔者。栀子豉汤主之。若渴欲饮水。口干舌燥者。

白虎加人参汤主之。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。

此伏气。因感客邪而发。故脉见浮紧也。然浮紧之脉。而见发热汗出。不恶寒反恶热之证。虽是温病却与伤寒之阳明不异。加以咽燥口苦。腹满而喘身重。明系温热之候。所以汗下烧针俱不可用。宜其黄芩白虎主治也。更兼风寒客气在膈。故舌上苔滑。而黄芩辈又禁用。则当涌以栀子豉汤。此治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥。则宜白虎汤以解热生津。若更加发热烦渴。小便不利者。又为热耗阳明津液。更宜猪苓汤以导热滋。干总由客邪寒气在胃。难用黄芩白虎辈寒药。故则寻旁窦。以散寒邪耳。○伤寒小便不利。以脉浮者属气分。五苓散。脉沉者属血分。猪苓汤。而温热病之小便不利脉浮者。属表证猪苓汤。脉沉者属里证承气汤。伤寒自气分而传入血分。温热由血分。而发出气分不可以此而碍彼也。

阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也。

太阳伤寒犯本。有五苓散两解一法。而阳明温热。复有猪苓汤导热滋干一法。然汗出多而渴者不可服。盖阳明胃主津液。津液充则不渴。津液少则渴矣。故阳明热甚。必先耗其津液。加以汗多而夺之于外。复利其小便而夺之于。下则津液立亡而已。其脉浮发热。渴欲饮水。小便不利。而汗出少者。方可用猪苓汤。脉浮发热。渴欲饮水。口干舌燥。而汗出多者。则宜白虎加人参。其法已具上条。若脉沉热蒸多作渴欲饮水。而小便黄赤不利者。又当从承气下之。以救阴为急也。

三阳合病。脉浮大。上关上但欲眠睡。目合则汗。

温热之气。自内达表。故三阳合病最多。此条言温病。故但目合则汗。其非热病之时。时大汗可知矣。以其表里俱热。六合俱邪。故关上之脉浮大。但欲眠睡。其为阳明之热。又可知矣。而目合则汗。又属少阳。治当从小柴胡加减。

或黄芩汤加柴胡尤受设热病见脉浮大。但欲眠睡而盗汗者。为正气本虚。故热势反不甚剧。又当用白虎加人参汤也。

三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。

此言热病兼之合病也。夏月天令炎热。伏郁之邪。多乘暑气。一齐发出三阳。中州之扰乱可知矣。此时发汗。则津液倍竭。故谵语益甚。下之则阳邪内陷。故手足逆冷。热不得越。故额上生汗也。既不宜于汗下。惟有白虎一汤。主解热而不碍表里。在所急用。若疑手足厥冷为阳虚。则杀人矣。

伤寒脉浮滑。此表有寒。里有热。白虎汤主之。

世本作表有热里有寒。必系传写之误。千载无人揭出。今特表明一齐众楚。在所不辞。夫白虎汤本治热病暑病之药。

其性大寒。安有里有寒者可服之理。详本文脉浮滑。而滑脉无不实之理。明系伏邪发出于表之征。以其热邪初乘肌表。

表气不能胜邪。其外反显假寒。故言表有寒。而伏邪始发未尽。里热犹盛。故言里有热。以其非。有燥结实热。乃用白虎解散郁发之邪。或言当是表有热里有实寒字与实字形类其说近是。若果里有实。则当用承气。又不当用白虎矣。按此本言热病。何仲景不曰热病。而曰伤寒者。其藏机全在乎此。欲人深求而自得也。盖热病乃冬不藏精。阳气发泄骤伤寒冷。致邪气伏藏于骨髓。至夏大汗出。而热邪始发。故仍以伤寒目之。以伏即从骨髓发出。由心包而薄阳明处。方乃以石膏救阳明之热。知母净少阴之源。甘草粳米护心包而保肺气。是以气弱者。必加人参也。后人不审每以白虎汤治。冬月伤寒发热。今特昭揭此义。以为冬月擅用白虎之戒。

伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。

滑阳脉也。故其厥为阳厥。里热郁炽。所以其外反恶寒厥逆。往往有唇面爪甲俱青者。故宜白虎或竹叶石膏解其郁热则愈也。○此条明言里有热益见前条之表有热。里有寒为误也。叔和因脉滑而厥。遂以此例混入厥阴篇中。今归此。

伤寒脉浮发热无汗。其表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。

白虎但解热而不能解表。故热病稍带暴寒客邪恶寒。头痛身疼之表证。皆不可用。须脉洪大。或数烦热燥渴。始可与服。若先前微带非时表邪。二三日后客邪先从表散。俱显热病脉证。烦渴欲饮水者为津液大耗。又非白虎所能治。必加人参以助津气。则热邪始得解散耳。

伤寒无大热。口燥渴心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。

伏热内盛。故口燥心烦。以真阳不能胜。胜故昔微恶寒。而外无大热。宜白虎解内热毒。加人参以助真气也。

伤寒病。若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里与热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。

详此条表证。比前较重。何以亦用白虎加人参耶。本文热结在里。表里俱热二句。已自酌重。惟热结在里。所以表热不除。邪火内伏。所以恶风大渴。舌燥而烦欲饮水不止。安得不以生津解热为急耶。

服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。

此本温热病。误认寒疫而服桂枝汤也。若是寒疫。则服汤后汗出必解矣。不知此本温热。误服桂枝遂至脉洪大。大汗烦渴不解。若误用麻黄。必变风温灼热自汗等证矣。此以大汗伤津。故加人参以救津液也。○按桂枝治自外而入伤之风邪。石膏治自内而发外之。热邪故白虎汤为热邪。中之的方。虽为阳明解利药。亦解内蒸之热。非治。在经之。热也。昔人以石膏辛凉能解利阳明风热。此证似是而实非。即如大青龙汤越脾汤麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄升麻汤等方并与表药同用殊不知邪热伤胃。所以必需若在经之邪。纵使大热烦渴。自有葛根汤桂枝加葛根汤等治法。并无藉于石膏也。

所以伤寒误用白虎黄芩。温热误用桂枝麻黄。轻者必重。重者必死耳。

以上三阳发温热例。

师曰。伏气之病以意候之。今月之内。欲有伏气假令旧有伏气当须。脉之若脉微弱者。当喉中痛似伤。非喉痹也。

病患云。实咽中痛虽尔今复欲下利。

冬月感寒。伏藏于经至春当发。故曰以意候之。今月之内。言春分候也。若脉微弱者。其人真元素亏必不发于阳而发于阴。以少阴之脉循喉咙。伏邪始发热。必上升。故先喉中痛似伤。肾司开阖阴经之。热邪不能外发。势必。不攻其后。必下利也。

少阴病。二三日咽痛者。可与甘草汤不瘥者。与桔梗汤。

邪热客于少阴之经。故咽痛用甘草汤者。和缓其势也。用桔梗汤者。开提其邪也。此在二三日间。热邪发于经中。

他证未具。故可用之。若五六日。则少阴之下利呕逆诸证蜂起。此法又不可用矣。○阴邪为病。其发必暴。所以伏气发于少阴必咽痛。仲景遂以缓法治之。甘草味甘其性最缓因取以治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾。脾缓则阴火之势亦缓。且生用力能泻火。故不兼别味独用以取专功也。设不瘥。必是伏邪所发势盛。缓不足以济急。更加桔梗。升载其邪。使发于阳分之阴邪。尽从阳分而散。不致仍复下陷入于阴分也。倘治稍失宜。阴津为热邪所耗。即用祛热救阴药。

恐无及也。○按咽痛多是阴邪搏阳之候。以阴邪为患。无有不挟龙火之势者。所以属少阴者多。惟阳明经病。有但头眩不恶寒。能食而咳。其人必咽痛一条。乃风热挟饮上攻之证。又不当与阴邪比例而观也。至于温病风温。多有此证。以阴中伏有阳邪也。即直中少阴之咽痛。虽阴邪结于清阳。

是少阴之经。故仲景特设通脉四逆汤。以通阴中郁没之微阳。更加桔梗以清咽利膈也。

少阴病下利咽痛胸。满心烦者。猪肤汤主之。

下利咽痛胸满心烦。少阴之伏邪虽发阴经。实为热证。邪热充斥。上下中间。无所不到。寒下之药不可用矣。又立猪肤汤。以润少阴之燥。与用黑驴皮之意颇同。阳微者用附子温经。阴竭者用猪肤润燥。同具散邪之义。比而观之思过半矣。

少阴病。得之二三日以上。心中烦不得卧。黄连阿胶汤主之。

少阴病。二三日以上心烦。知非传经邪热。必是伏气发温。故二三日间。便心烦不得卧。然但烦而无燥。则与真阳发动迥别。盖真阳发动。必先阴气四布。为呕。为下利为四逆。乃致烦而且燥。魄汗不止耳。今但心烦不得卧。而无呕利四逆等证。是为阳烦。乃真阴为邪热煎熬。故以救热存阴为急也。

少阴病下利六七日咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。

下利六七日。本热去寒起之时。其人呕渴心烦不眠。不独热邪煎迫。真阴兼有水饮搏阳。以故留不去。用猪苓汤以利水润燥。不治利而利自止耳。

少阴病得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。

伏气之发于少阴。其势最急。与伤寒之传经热证不同。得病才二三日即口燥咽干。延至五六日始下。必枯槁难为矣。

故宜急下。以救肾水之燔灼也。○按少阴急下二证。一属传经。热邪亢极。一属热邪转入胃腑。一属温热发自少阴。皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水。与阳明急下三法同源异派。

以上少阴发温热例。