结肠息肉和息肉病

结肠息肉和息肉病的病因

1.饮食性因素

长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发生率减少。

2.胆汁代谢紊乱

胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。

3.遗传因素

在结直肠癌患者中，部分患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。

4.肠道炎性疾病

结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。

5.基因异常

家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。

结肠息肉和息肉病的临床表现

约半数以上息肉并无临床症状，常因普查或尸检而发现，或者当发生并发症时才被发现，归纳其症状如下：

1.肠道刺激症状

腹泻或排便次数增多，严重者可出现水电解质失衡，如有感染可见黏液血便。

2.便血

可为不同程度便血，如：直肠下段息肉出血可见大便附血迹、高位息肉出血常为大便内混有血液或血块、出血量多者可直接便鲜血或血块，亦有大便后滴血等。

3.肠套叠或伴肠梗阻

系息肉本身所致，甚至可见息肉脱出肛门口，常在儿童见到，可自己脱落或回缩。

4.体征

腹部检查可触及包块伴压痛，大多属套叠肠襻，肠鸣音亢进等，亦可能无明显腹部体征。黑斑息肉病者可见口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着。

结肠息肉和息肉病的检查

1.组织病理学检查

息肉活检或切除标本的病理诊断结果，对确定进一步治疗方案至关重要。临床医生必须注意下列几点：①取材同一腺瘤不同部位的绒毛成分分布不一，不同部位的异形增生程度不一。癌变可能是中心性和局灶性，故取材于不同部位的活检标本其病理诊断可能不一，应多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检。②标本的标记和定位应及时正确固定标本并作好标记，使病理医生能辨认标本的头部、基部和切缘。腺瘤伴上皮异形增生或癌变时，可因病理医生经验差异而作出不同的诊断。

2.粪便隐血试验（FOBT）

其总的息肉检出率较低。使用反向间接血凝法粪便潜血试验（RPHA-FOBT）及计算机危险度评价，联合对人群结直肠癌进行筛检，发现RPHA法敏感性及特异性均较高。该法对结直肠息肉有一定检出率。

3.肿瘤标记物检测

例如应用单克隆抗体和免疫组化技术测定肿瘤组织中MC3、CA19-9、CEA、CA50等肿瘤相关抗原；利用流式细胞仪或显微分光光度仪测定肿瘤组织DNA含量或分析DNA倍体水平等。这些指标的异常被认为与癌发生有关，有的指标出现在形态学改变之前。可用于早期癌变、癌进展和早期复发的监测。但目前对腺瘤检测仍主要在研究阶段，临床广泛应用的前景有待观察。

4.直肠指检

是检查距肛7～8cm以内下肠最简便可靠的方法。触及硬结是息肉恶变的可靠指标，但如息肉部位较高则直肠指诊常不能触及。

5.乙状结肠镜检

是检查低位结直肠息肉的最主要方法，与钡剂灌肠法使用常可取长补短。

6.钡剂灌肠造影

不易检出较小息肉，对低位尤其直肠下段息肉不易显示。双重对比气钡造影可提高对息肉检出率，且可减少因肠腔内气泡引起的误诊。乙状结肠镜发现息肉＞0.5cm的患者，需进一步行钡灌肠和纤维结肠镜检查近端结肠，往往可发现同时伴有的结肠病变，单对比钡灌肠对近端肠息肉的敏感性，较双重对比为低。故凡乙状结肠镜发现腺瘤的患者应进一步检查，首先选用纤维结肠镜，如无法查完全结肠，则再选用双重对比钡剂灌肠检查。

7.纤维结肠镜检查

是当前诊断结直肠息肉最确切可靠的方法。操作技术熟练者90%以上可达回盲部，能对息肉是否癌变作出一定估计。经内镜涂抹染料可发现管状腺瘤和绒毛状腺瘤。对乙状结肠镜检查发现的任何息肉患者，或息肉切除术后复发患者中应作全结肠镜检，以便及时发现同时性癌或同时性息肉。约半数的息肉和癌被气钡灌肠漏诊，因之应对结直肠癌术前行纤维结肠镜检查全结肠，以促使发现同时性肿瘤，减少早期异时癌和腺瘤癌变的发生率。

8.结肠超声

是将结肠内逆行灌液后用超声对结直肠连续经腹超声的一种方法。该法敏感、经济、可靠、无副作用。报告可详细检查结直肠各段，检出大多数息肉及癌，无假阳性。

结肠息肉和息肉病的诊断

虽然腺瘤可发生出血或少量出血，但常常可无症状，定期大便隐血试验（FOB）可以发现阳性，对此类患者作进一步纤维结肠镜或X线、气钡造影，能达到隐血阶段腺瘤的诊断。然而并非腺瘤均会发生或少量隐血，1/3～1/2腺瘤并无出血。结合高危因素的序贯筛检及其优化方案是可以弥补以FOB筛查之不足。

1.高危人群诊断

高危人群并非具有临床症状，无症状阶段可应用序贯筛查方案[方剂汇www.fane8.com]，以FOB结合高危因素AD值作初筛。对此方案经回代验证建立方案，更简单易行，具体为：40岁以上，①大便潜血免疫法（RPHA-FOB）阳性；②Ⅰ级亲属结直肠癌史；③本人有癌症史和息肉、腺瘤史；④本项中的6种症状有2项或2项以上阳性者作为数项阳性，包括：黏液血便、慢性便秘史、慢性腹泻、阑尾疾患史、明显的精神创伤史及胆囊疾患史。4项中任一项阳性即作为高危人群行纤维肠镜检查。

2.诊断步骤

从筛检出高危人群中进一步确诊，可以应用气钡双重造影及纤维结肠镜取组织病理确诊。在内镜检查时，发现瘤体小于1cm者则摘除，做病理检查；如＞1cm者1次摘除困难，则行吸取组织活检做病理诊断。

3.切除后随访

在小的（＜1cm）管状腺瘤伴轻度或中度不典型增生者，其随后发生结直肠癌的几率不比一般人群高，因此对该类患者定期肠镜检查，可设计较长时间的随访间期。

纤维内镜检查显然较气钡X线检查更易确诊，不仅可作诊断并可获治疗，但取后确诊仍确定于病理检查。

结肠息肉和息肉病的治疗

由于息肉的性质难从肉眼判断，故一般发现后应手术摘除或切取作病理学诊断，由于所在部位息肉或腺瘤大小、个数、有蒂或无蒂及息肉性质不同而选择不同治疗方案。

1.手术方法

（1）圈套凝切法先吸净周围附着息肉的黏液和粪水，抽出并注入空气以置换肠道内可能含有的氢气、甲烷等，以防电灼时发生爆炸，近息肉张开圈套丝，避免套圈过于贴近肠壁，损伤肠壁致死穿孔，套入后抽紧套丝，根据蒂的粗细选择不同的电流功率，切割勿过快，切割慢止血完善。

（2）活检钳凝切法对0.5cm的广基病灶，用活检钳全部咬住，上提使基底呈幕状的狭细假蒂，随后通电流凝固数秒钟，局部呈灰白色即可将活检钳咬紧拉下组织送病理检查。

（3）电凝器灼除法多为0.5cm以下病灶，多属良性，对钳切不能切除者，可以电凝止血器接触后以凝固电流烧灼切除。但勿过深以免穿孔或迟发性穿孔，后者可发生于术后2～7天。

（4）手术治疗息肉及息肉病的手术治疗一般包括：局部切除、肠壁切除、肠段切除、次全结肠或全结肠直肠切除。视息肉的多少、有无蒂及所在的部位而定：①有蒂单个作内腔镜下圈套、电灼（凝）或结扎摘除。对体积较大者，不易行圈套切除或切开摘除，亦可选择肠壁、肠段切除。②无蒂或广蒂者，位于腹腔反折以下者作局部切除，反折以上者切开肠壁包括基底部肠壁一并切除或肠段切除。③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner与Turcot病均有众多的肠瘤，易癌变且发生年龄早，如家族性腺瘤病一般50岁以前均全部癌变，故主张诊断为此病者全结肠直肠切除、回肠造瘘，但给较年轻患者带来终身的生活不便，故有人主张作全结肠切除回肠直肠吻合。术后要严密随访。直肠部分切除外加残留直肠的黏膜剥离，保留下段直肠肌管，回肠与直肠下段直接吻合。总之保留肛门功能，虽给手术增加一些难度，但能避免终生性回肠造瘘是可以的，也易于被患者所接受。

2.手术选择

（1）内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套摘除，无蒂息肉小的可电灼摘除，大的可黏膜下注生理盐水。圈套电灼摘除后常见并发症为术后出血。

（2）手术切除＞2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于腹膜反折以上不能经内镜切下者，应直接按结直肠癌手术处理，因此类患者有1/3以上伴浸润性癌变；能经内镜切除者，切除后须仔细进行病理检查，发现浸润癌时宜再行根治术。位于腹膜反折以下者可经肛或经骶行局部切除。

（3）腺瘤癌变的处理原则①癌变局限于黏膜层的原位癌采用局部切除即可，但需病理证实。②恶性息肉为腺瘤伴癌浸润，侵及黏膜及黏膜下，结肠镜下切除易残留及淋巴结转移，因此主张证实为恶性者应再手术。小的扁平者可先行息肉切除，在内镜检查时如疑为恶性，需手术切除。恶性瘤摘除后3～6个月随访，有复发则再手术切除肠段。③浸润癌癌变穿透黏膜下层时，处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的危险度。