颈部火器性异物

颈部火器性异物的病因

火器伤按致伤武器分为枪弹伤和弹片伤，按伤口性质分为贯通伤和盲管伤盲管伤常有异物存留。据前苏联资料统计，盲管伤80%以上是弹片所致。颈部火器性异物多见于弹片盲管伤贯通伤很少有异物存留只占所有贯通伤的1.5%左右。

颈部伤如果合并气管食管咽喉的穿透伤，弹体可以穿过一侧管壁，落入管腔被排出，也可能嵌入对侧颈部软组织内。

颈部火器性异物一般只有1个但猎枪走火所致的误伤，可有多个散在的异物。

颈部火器性异物的发病机制

有异物存留的颈部伤口，其临床病理过程可分为3种类型：

1.异物周围无显著炎症，伤口愈合 。

2.异物周围有炎症，伤口不愈合，形成脓肿或窦道。

3.异物的压迫和移动引起周围组织器官的损伤和坏死，发生并发症。

由于颈部血管丰富，盲管伤发生厌氧感染或破伤风者较少见发生继发性出血者较多。异物周围常形成坚实的包膜不利于细菌生长。但在撞伤、手术、流感或其他发热性疾病时包膜被破坏，则可促使感染复发。

颈部火器性异物的临床表现

临床症状视损伤的性质和时间，异物的位置和大小，有无合并伤和并发症而异。

1.症状 伤后早期可出现休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、发声困难。中期由于异物引起的损伤和感染，常发生出血、颈蜂窝织炎及脓肿、纵隔炎败血症、颈椎骨髓炎等并发症。晚期则常有窦道、瘢痕狭窄、神经瘫痪等后遗症。

颈软组织内的弹片，特别是尖头的弹头，由于本身的重力和肌肉的收缩可以发生移动，导致手术困难或破坏重要器官，引起严重并发症。进入血管内的枪弹，可沿动脉或静脉血流移动，引起血管损伤。Kaшkpapob报道1例枪弹沿颈内静脉滑动经过心脏进入肺动脉，最后停留于肺门区。

2.体检

（1）创口：单有入口的创伤（盲管伤）表示有异物存留创伤入口或出口位于鼻、咽或口腔时，须详细检查这些部位。若伴有咽喉、气管、食管的穿透伤时，弹体可能落入管腔排出，故颈部检查时似为盲管伤，其实并无异物存留。

（2）触诊：表浅异物可用手指或探针触到。有窦道时，插入钝头探针可能触到异物。已经愈合的伤口根据异物引起的功能障碍、疼痛和压痛的位置，可以推测异物的位置。

检查颈部新鲜伤口应特别谨慎，如无良好的照明和急救设备切忌匆忙探取伤口内的血块和异物，以免引起出血。

颈部火器性异物的诊断

1.病史 患者有火器伤，且多为盲管伤

2.临床表现 临床体检和症状支持有异物存在。

3.影像学检查 对火器性异物有准确定位。

颈部火器性异物的检查

1.X线透视 变换患者体位进行透视并结合颈部或咽部的手指触诊，不仅能发现异物，而且在颈部活动时能查明异物的移动及其与周围结构的关系。嵌入喉部或甲状腺的异物在吞咽时常随喉部移动。颈总动脉附近的异物透视可见搏动性移动（摄片则见异物阴影有双重边缘）。

手术中为确定异物与伤口内的金属器械的关系，可作对照性透视，或刺入针头作为方向标志[方剂汇www.fane8.com]，在透视下标定异物的准确位置。

2.X线摄片 颈正侧位摄片能确定异物的位置、大小、形状及异物造成的并发症和骨损伤（颈椎舌骨等）。通过自然孔道（或伤道窦道）放入金属标志摄片，有助于确定异物的深度。有瘘管者可作瘘管造影。颅底、椎旁和翼腭窝等深部异物，术前可在颈部、面部或咽部选定恰当的部位刺入针头摄片定位。

必须注意颈正侧位摄片只在异物紧接和嵌入颈椎的情况下才能指引手术者找到异物。如果异物嵌入软组织内远离颈椎时，单凭正侧位摄片可能找不到异物这是因为在手术台上患者的体位和摄片时的体位不同。颈部手术时，患者一般取仰卧头向后伸展并偏向对侧这时异物发生了移动。应在手术前将患者放到手术体位再摄正位摄片，这样才能指引手术者找到异物

3.CT和MRI扫描 对确定异物的位置和了解异物引起的并发症，CT和MRI优于传统的X线检查。

颈部火器性异物的治疗

原则上应适时摘取颈部火器异物。

1.异物摘取适应证

（1）异物引起剧烈疼痛和功能障碍。

（2）异物引起感染，妨碍伤口愈合或形成窦道者。

（3）异物位于重要器官（颅底椎管、血管、神经）附近。

（4）异物表浅容易摘除。

2.异物摘取禁忌证

（1）患者情况严重病情与异物无关。

（2）异物位于难以达到的危险部位。

（3）有大量散在的细小异物。

（4）异物未引起功能障碍，而摘除手术有困难或危险者

3.手术时机的选择

（1）新鲜伤口清创时凡属表浅的和不在重要器官附近的异物，应经伤道探取。如果异物位于清创范围以外，或附近有重要器官，或异物位置尚未确定者，应待X线定位后另作切口探取，避免盲目搜寻。枪弹（或弹片）可在颈内存留多年而无损害，如果无临床症状也可以考虑不取或暂时不取。

（2）伤口有急性感染时必须摘除异物，但需等待形成脓肿后进行。脓肿形成后容易找到异物。但已有全身脓毒性反应，不能等到脓肿形成在开放脓肿之前，必须作好异物定位。

（3）有窦道者，如能用探针触到异物，可扩大窦道取出异物，可减少组织损伤。如果窦道曲折而长，则需另择较近异物的切口。

（4）创口已经愈合，为解除疼痛和功能障碍而摘取异物时可按异物的位置和深度采用适当的手术途径和方法。

4.异物摘除的一般原则

（1）准确定位：异物的准确定位是手术成败的关键，不论采取何种手术径路和方法，除非事先已准确地标定异物的位置，否则手术很难成功

（2）充分准备后手术：没有周密的准备和必要的条件不宜匆忙手术。无论何时手术均需在完善的麻醉和良好的照明条件下进行。

（3）手术进路宜损伤小便于操作：根据异物的位置，手术切口宜选择简单、便于操作、距异物近、损伤小的手术进路位于咽腔附近，有包膜或瘘管的病例，选用口腔进路较易达到异物；位于扁桃体旁区的颈深部异物，可切除扁桃体后探取异物；异物位置较深，以颈外径路探取异物较妥。在咽腔操作时要估计到出血和血液吸入气管的危险，还要警惕异物滑脱吸入气管的可能，事先应作气管切开术。

（4）严格保持局部解剖关系和标志：经颈外切口摘取颈深部异物要严格保持局部解剖关系和标志不应随意切断肌肉。用手指可触摸到异物但在预计的部位找不到异物时，说明定位不准确必须中止手术研究原因或重新定位。盲目搜索极少成功，而且容易损伤血管神经造成严重后果。