颈腰综合征

颈腰综合征的概述

所谓颈腰综合征，系指颈椎及腰椎椎管同时狭窄，并同时或先后出现椎管内神经受压并有临床症状表现者。其在颈椎病及颈椎椎管狭窄症患者中的发生率为20%左右且随着大家对本征认识水平的不断提高，其发现率及诊断率将日益增高，应为广大临床工作者所重视。

颈椎椎管狭窄症及脊髓型颈椎病患者（以脊髓受压症状为主者）的椎管多呈现发育性狭窄现象，椎体与椎管矢状径的比值小于1∶0.75的病例的椎管矢状径绝对值多在12mm以下，甚至有矢状径不足10mm的病例但低于6mm以下者甚为罕见。

此种发育性椎管狭窄，在一般情况下，颈椎与腰椎往往呈现一致性改变，胸段也大致一样因此，凡是颈椎椎管狭小者在其腰椎亦可同时发现椎管矢状径小、板壁变厚椎弓根较短、两侧椎板夹角较小以及黄韧带松弛和肥厚，而第4腰椎至第1骶椎处椎管的形态又多呈三角形或三叶草形；此种形态虽使抗压应力的强度增大但却增加了腰椎椎管狭窄的程度胸椎椎管虽呈现一致性改变，从发育角度看亦同时狭窄但由于胸段椎节后天性退变的程度较轻（椎节受胸廓固定作用之故），因此仅个别病例出现胸椎椎管狭窄的症状。此种少见的颈胸腰椎椎管一致性狭窄者虽不多见但症状多较严重手术治疗难度大术中易出现意外（尤其是胸段手术）预后亦差；当对其选择手术疗法时应慎之又慎。

颈腰综合征的病因

是由于颈腰椎椎管狭窄致使椎管内组织遭受刺激或压迫而引发本病。

颈腰综合征的发病机制

颈腰综合征的病因是以颈、腰椎共同的病理解剖特点为前提的因此引起颈腰部神经损害表现的机制也是一致的均是由于椎管狭窄致使椎管内组织遭受刺激或压迫而出现一系列症状。早期除先累及椎管内的各组韧带及硬膜囊外，主要是波及窦椎神经，并通过脊神经根反射性地出现椎节局部症状；后期则由于颈髓及脊神经根或是马尾受压而引起肢体症状与体征。

当颈椎与腰椎两者的椎管同时狭窄时，究竟何者先发病呢?作者通过多年的临床观察发现大多数病例是先从颈段开始究其原因主要是由于颈段脊髓为实质结构无退缩余地，尤其是颈膨大处其受齿状韧带及脊神经根的牵制而相对固定因此当后天生长发育过程中稍遇某种退变因素，如髓核突出、椎节松动黄韧带肥厚等甚至椎节的松动与移位均可诱使发病。狭窄的下腰椎椎管尽管易于成年后遭受外伤负荷过重剧烈运动以及各种退变因素而致矢状径进一步狭窄，尤其是椎节的骨质增生与骨刺形成等可引起节段性明显狭窄，但由于硬膜囊内马尾神经大多呈游离状态因此其活动度较颈髓明显为大且因其富有伸缩性加之该处椎管的保留间隙较大，所以其临床只有在各种因素引起椎节进一步狭窄包括椎节广泛增生及骨唇形成并使椎管代偿间隙消失，致压力达到相应程度即超过其代偿间隙所允许的范围时方出现症状另一方面颈髓位于高处，受压后所产生的症状不仅涉及范围广且多较严重，因而易于最先表现出来但当颈部病变被诊断及治疗后尤其是对致压骨行切骨减压手术后，上肢症状得到缓解，而下肢症状仍然存在时方使腰部问题被突然显示出来。

本病的发病机制因患者自身体位等不同而有所差异机体处于静止状态下时狭窄的椎管对其中的脊髓马尾或神经根，或是直接构成压迫，或是通过窦椎神经而反射性地引起症状，其程度一般较轻。在动力状态下前屈由于可使椎管矢状径和容量增大而可使症状缓解；但如果让脊柱向后仰伸，则由于椎管内有效间隙变小（主要因黄韧带松弛与内陷、脊髓及神经根出现皱褶等改变所致），容易诱发各种症状。病情严重者甚至一般的生理性活动，例如步行、做操等均可由于所支配椎节的脊神经根充血、淤血以及椎管内微循环障碍包括软脊膜上的血管网循环障碍引起缺血性脊神经根炎或缺血性软脊膜炎等导致出现一系列症状。

颈腰综合征的临床表现

由于本病的病理解剖及病理生理改变涉及颈段与腰段两个解剖部位因此本病的发病特点是在具有颈髓受压或刺激症状的同时伴有腰椎椎管狭窄症症状两组症状可以是一前一后出现亦可同时并存。但在临床上更为多见的是在颈部手术后下肢症状改善不大或根本无改变经检查后才发现系腰椎椎管狭窄症症状；也可能是在因腰部症状来院就诊检查时发现其伴有颈髓受压症状；亦有不少病例是在腰椎手术后才发现颈椎症状，这种情况更多见于基层医疗单位。

现将颈部与腰部症状特点分述于后

1.颈椎症状特点

（1）脊髓受压或受刺激症状：因其病理解剖实质为椎管狭窄因此其脊髓症状以感觉障碍为先发且多见，约占90%以上。在中期以后，由于病变程度加剧波及锥体束，可出现运动障碍症状，并随着病程的进展而日益明显并引起患者的注意此类患者的根性症状大多较轻或缺如。

（2）影像学阳性所见：在X线、CT及MRI等检查中均显示椎管呈现发育性狭窄征椎管矢状径与椎体矢状径的比值大多小于0.75绝对值小于12mm，其中不少病例可在10mm以下MRI检查可清晰地显示硬膜囊受压的情况及具体部位。

（3）非手术疗法有效但下肢症状改变不大：此病所产生的症状为颈腰段病变共同引起，较为有效的头颈部轻重量持续牵引可使上肢及躯干症状缓解但却难以改善双下肢症状。因此凡遇到此种情况包括颈部减压术后者均应进一步检查腰部情况。

2.腰椎症状特点 腰部症状在临床上主要表现为下述三大特点，当三者并存时，不仅具有诊断意义，且对鉴别诊断亦至关重要，应全面了解并加以确认。

（1）间歇性跛行：即当患者步行数十米或数百米后出现一侧或双侧，或以一侧为重的腰腿部症状，表现为腰酸、腿痛以及下肢麻木无力以至跛行等；但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后又可继续步行如此可连续行走因有间歇期，故名间歇性跛行。此主要是由于在步行时下肢局部肌肉的舒缩使椎管内相应脊椎节段的神经根部血管发生生理性充血此对正常人并无影响亦不会出现什么症状；但在椎管及根管狭窄的情况下，由于其通路受阻，势必影响局部血液的回流渐而形成静脉淤血以致因微循环障碍而出现缺血性神经根炎，并随着步行时神经根受牵拉而出现一系列症状但当稍许蹲下或坐卧休息后由于消除了步行时下肢肌肉活动所造成的刺激源，从而又使椎管恢复到正常宽度，症状也就随之减轻或消失。

（2）主诉与客观检查的矛盾：这是本病的另一特点由于椎管狭窄使马尾及神经根在椎管内的容积处于正常范围的最低点，因此当患者长距离步行或处于各种增加椎管内压的被迫体位时主诉甚多，甚至可有典型的坐骨神经放射性疼痛，尤其是在本病的早期及中早期。但在就诊时，由于临诊前的短暂休息[方剂汇www.fane8.com]，使椎管内压恢复到原来的状态，因此检查常为阴性。这种主诉与体检的不统一性易使患者被误为“夸大主诉”或“诈病”但在本病后期，或是由于各种附加因素如合并椎间盘突出或脱出，以及下腰椎失稳、骨质增生和椎管内粘连等并构成椎管内的持续性占位病变时则可有阳性体征出现并具有症状动力性加剧这一特征。

（3）腰部后伸受限及疼痛：由于本病具有发育性椎管狭窄，以致椎管的有效间隙减小或消失这一前提，因此，当腰椎从中立位到后伸位时除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外椎管长度亦缩短2.2mm（按一般身材），椎间孔变狭椎间盘突向椎管脊髓与神经根的横断面增粗如此则使管腔内压急骤增高患者腰部后伸受限并由此而出现各种症状但腰部恢复到伸直位或略向前屈时由于椎管也恢复到原来的宽度，症状也立即消除或缓解因而这类患者虽不能步行，却能骑车（临床上此组病例被称为体位型）。但如合并腰椎间盘脱出症时则腰部亦不能继续前屈，甚至微屈时也出现腰痛与坐骨神经痛症状。

以上三大症状几乎每例患者都可出现，其阳性率甚高，其阳性率高达98%以上故此可以将此作为临床诊断的依据。事实上，仅个别病例需做进一步的影像学检查来证实本病。

此外，因病程长短病变程度等的差异患者尚可伴有其他症状由于本病患者的椎管均有狭窄因此髓核的稍许突出（或脱出）即可刺激或压迫脊神经根而引起椎间盘突出症时的根性放射痛及腰部前屈活动受限等症状。因此此类患者大多先被诊断为腰椎间盘突出症（或脱出症），来院治疗后方才发现本病老年患者尚可伴有肥大性脊柱炎小关节增生及椎体后缘骨赘形成等引起的临床症候应全面加以检查。

并发症： 可合并椎间盘突出症及椎管狭窄症。

颈腰综合征的诊断

根据前述的临床特点本病在诊断上并不困难，主要依据以下特点：

1.具有颈椎椎管狭窄症的临床表现 主要表现为颈髓受压或受刺激所引起的局部及全身症状、体征。

2.具有腰椎椎管狭窄症的临床表现 主要表现为三大临床症状特点及其相应改变，早期以功能性改变为主后期则出现阳性体征。

3.影像学所见 无论是X线还是CT、CTM检查均显示颈椎及腰椎椎管矢状径与椎体的比值或绝对值均小于正常值。

4.易激惹发病 由于颈椎与腰椎椎管均有发育性狭窄，因此一旦在与椎管相邻的部位出现某些占位性病变，例如椎节的松动与移位髓核的膨隆、突出或脱出黄韧带的松弛或肥厚以及小关节的松动、增生与变异等一般性病变因素即可诱发各种脊髓或根性症状（以前者为多）。

5.其他 除常规颈部及腰部的X线及CT、CTM检查外必要时亦可采用MRI检查。脊髓造影术既往被作为判定椎管狭窄的主要依据，但此种侵入性检查副作用较大目前已被MRI及CT检查所替代。

鉴别诊断： 本病主要是兼具颈椎与腰椎椎管的脊髓或马尾神经受刺激或受压所致的各种症状，主要是与颈椎病腰椎间盘脱（突）出症以及与锥体束受累的某些疾患等相鉴别：

1.脊髓侧索硬化症 较为常见，颈腰综合征因同时引起上、下肢肌力减弱或瘫痪而易与本病相混淆。但本病的全过程中不伴有感觉障碍患者发病年龄较轻肌力减弱及肌萎缩较明显颈椎与腰椎的椎管多无狭窄且亦无腰椎椎管狭窄症所特有的三大临床症状，只要认真检查一般易于鉴别。

2.脊髓空洞症 由于感觉症状较多，亦易与颈腰综合征混淆。但脊髓空洞症患者大多伴有感觉分离及营养性障碍无腰椎椎管狭窄症的三大临床症状易于区别MRI检查有利于鉴别。

3.周围神经炎 大多为各种原因所致的中毒与各种感染后所引起的末梢神经炎性改变患者主要表现为双侧对称性感觉运动及自主神经功能障碍，且无脊髓性受压及腰部三大症状一般容易鉴别。

4.继发性粘连性蛛网膜炎 本病除可继发于各种因素包括医源性因素外长时间的椎管狭窄亦易继发本病前者可根据原发伤患加以鉴别，后者则较难以区别，尤其是后期病例常需依据MRS（脊髓磁共振）或脊髓造影等影像学检查加以判定对需行手术的病例，可在术中进行硬膜囊穿刺等检查加以证实。

5.脊髓痨 为晚期梅毒所致，以感觉障碍为主，目前甚为少见本病患者具有冶游史、血液康华阳性及夏科关节等特征一般易于鉴别。

6.其他 包括多发性硬化症广泛性颈肩及腰骶部筋膜炎骨质疏松症及退变性脊椎炎等均应注意鉴别。

颈腰综合征的检查

其他：除常规颈部及腰部的X线及CTCTM检查外，必要时亦可采用MRI检查脊髓造影术既往被作为判定椎管狭窄的主要依据但此种侵入性检查副作用较大目前已被MRI及CT检查所替代。

颈腰综合征的治疗

对本病的处理，原则上应先行正规的非手术治疗尤其是对年纪较轻及初次发病的轻型患者；对非手术疗法无效或症状迅速加重者，则应在充分准备的前提下及早施术。

1.非手术疗法的主要措施

（1）颈、腰部制动：根据病情可同时或分别对颈段或（和）腰段采取相应的制动措施，包括颈围、腰围石膏固定及卧床牵引等。其主要目的是避免局部病变的加剧促使已有的病变尤其是创伤反应性水肿渗出以及局部的充血淤血获得明显的改善。

（2）调整与改善睡眠状态：除注意睡觉姿势外应强调睡硬板床（木板上方可放置弹簧垫）以及枕头高低适度切勿过高亦不宜过低等。并应注意使双下肢处于屈曲状态不仅可改善椎管内压力及血供且有利于下肢功能的恢复。

（3）改善工作条件：以保持脊柱略微向前屈曲的体位为佳尽量避免向后仰伸的动作。写字台以临窗可使双眼平视为理想头颈部亦不宜过度前屈。

（4）锻炼腹肌：此对增强与调节腰椎椎管的内外平衡帮助较大，应教会患者练习并督促检查。但对合并腰椎间盘突出的病例不宜采用。

（5）其他辅助性治疗：包括理疗轻手法按摩（不宜推拿）及药物应用均有疗效尤其是凯时静脉滴注，疗效较为明显。

2.手术疗法

（1）手术病例选择：对非手术疗法无效或病情较重、来诊时已出现严重的脊髓或马尾受压症状者需手术治疗但手术部位的选择应全面考虑，其标准如下：

①颈后路手术：除非腰腿部症状十分明显，一般均应先行颈椎后路椎管减压及成形术术式可根据病情及术者习惯等因素酌情决定。

②腰椎后路手术：视颈部手术术后疗效决定是否手术，时机选择以在前者术后3～6个月为宜；对颈椎椎节稳定的病例亦可提前至颈部术后2～3个月左右。

③其他部位手术：对合并有颈椎病者，尤其是椎节后方有明显骨性或软骨性致压物的病例尚需行颈前路减压及融合术；对伴有下腰椎不稳或髓核突（脱）出者则需行椎节稳定及髓核摘除术。手术顺序依据病情而定。

（2）手术方法选择：手术方法及手术种类较多，应根据病变部位以及患者全身和局部的具体情况不同而加以选择。

①颈部：视脊髓受压部位不同而酌情选择后路或前路减压术单纯型颈腰综合征主要是以感觉障碍起病故应先行颈后路手术在颈后路诸多术式中，半椎板切除扩大切除减压及椎管成形术疗效较为理想不仅疗效稳定，且损伤小对椎节稳定性影响不大；亦可酌情选用单开门或双开门术式，但应注意“关门”或椎板下骨痂形成对于颈椎前后均需施术者两次手术一般以间隔1～3个月为宜。

②腰部：主要为后路保留棘突及棘间韧带的椎板切除减压术，并视根管是否受累而酌情扩大减压范围，一般为腰4～5椎节。近年来亦有人主张将腰椎置于前屈位置上行后路“H”形植骨融合术，以维持椎管于较宽畅位置，从而获得减压疗效。但这种体位可增加其他椎节椎间隙内压，在选择时应注意。对合并有髓核突（脱）出及椎节不稳的病例，尚需依据病情将髓核摘除，并行椎节融合术。

（3）术后处理：术后分别按颈椎及腰椎手术常规处理。

颈腰综合征的预后

本病患者较一般单纯颈椎椎管狭窄症患者的病情复杂如能早期诊断并予以及时治疗后果多较满意但患者病程延续过久，脊髓已出现变性改变或已有蛛网膜炎形成时，预后大多较差。