颈椎双侧关节突关节脱位

颈椎双侧关节突关节脱位是典型的屈曲性损伤,可以发生在颈2至胸1之间的任何节段,但以颈4以下节段最多见。本病多见于高处跌落,头颈部撞击地面,或重物直接袭击,致枕颈部受到屈曲性暴力作用。影像检查中X线特征性表现是诊断的关键。

概述

颈椎双侧关节关节脱位的病因

本病多见于高处跌落,致枕颈部受到屈曲暴力作用。挥鞭样损伤也可造成脱位。在乘坐高速行驶的车辆骤然刹车时,头颈部因惯性作用则猛烈屈曲当头颈部遭受屈曲暴力时,颈椎活动单位的支点位椎间盘中央后部由于颈椎的小关节关节平坦,且与水平面呈45°交角,骤然屈曲的外方,引起上位颈椎下关节突前移并将关节囊撕裂,而后向后上方翘起。随着外力的继续作用和头颅重量的惯性作用,已移位的下关节突继续向前滑动,整个上位椎体也随之前移。作用力消失后,因颈部肌肉收缩作用,可形成三种状态一是随之复位,日后可有颈椎不稳症或伤后呈半脱位状态;二是颈椎脱位呈弹性固定,上下关节突关节相互依托,形成顶对顶的“栖息”状态;三是上位椎体下关节突越过了下方椎体的上关节突,形成关节突背靠背形态,即所谓的“交锁”状态

颈椎双侧关节关节脱位的临床表现

1.局部表现

颈部呈强迫体位由于关节交锁,头颈被迫前屈位,并弹性固定。头颈部剧痛主要由于脱位状态时,关节周围软组织所受的拉应力和张应力大增,使疼痛加剧。颈部肌肉明显痉挛,头部不能被动活动颈部压痛广泛

2.神经脊髓损伤症状

表现为相应节段的症状,如四肢瘫、下肢瘫或不完全性瘫痪,有神经损伤者,表现为神经分布区域皮肤过敏,疼痛感觉减退。

颈椎双侧关节关节脱位的检查

1.X线检查

侧位X线典型征象为:脱位的椎体向前移位的距离为椎体前后径的2/5以上,上位颈椎下关节突位于下位颈椎关节突的顶部或前方,两棘突间距离增大。前后位片可见钩椎关节关系紊乱,小关节相互关系显示不清。斜位片显示神经孔变形。

2.MRI检查

发现椎管变形,脊髓不同程度的压迫,若有损伤水肿也可信号的改变表现出来。

颈椎双侧关节关节脱位的诊断

外伤史中应了解有无促使颈椎极度前屈的暴力;如头部朝下的坠落伤;乘车时急刹车橄榄运动员头颈部撞击伤。此外注意了解受伤瞬间颈部有无旋转。影像检查中X线特征性表现有助诊断。

颈椎双侧关节关节脱位的治疗

本病治疗主要有以下几个方面

1.急救

保持呼吸道通畅。如出现呼吸功能障碍,应立即行气管切开或使用人工呼吸机保持呼吸通畅,维持呼吸合理给氧。

2.牵引复位

应尽可能利用颅骨牵引,按脱位机制先在略微前屈状态下持续牵引[方剂汇www.fane8.com],并通过床边透视和拍片来确定小关节交锁是否已经解除。一旦发现脱位已纠正,应立即将牵引改为仰伸位,持续牵引3~4周;再用头颈石膏固定3月。牵引目的在于复位,复位阶段必须注意以下几个方面

(1)牵引方向 一开始切忌仰伸,应从略向前屈或中立位开始;否则易引起或加剧脊髓损伤

(2)牵引方式 不宜选用枕颌带牵引,更不可徒手牵引,应选择颅骨牵引更安全有效

(3)牵引重量 牵引重量应逐渐加大牵引重量,每30分钟床旁拍摄一次颈椎侧位片,观察复位情况原则上每小时增加0.5千克,总重量不宜超过15千克。在复位过程中应密切注意血压脉搏的变化。

(4)牵引时间 牵引复位,不可操之过急。牵引时间一般为5~8小时,太快易造成医源性损伤

上述方法牵引复位后仍需要手术固定治疗,这时通常采用前路减压固定融合即可,后路减压固定治疗同样有效

3.手术复位

绝大多数颈椎双侧关节突脱位可经牵引复位得以纠正。以下情况手术复位的指征:少数伤后一周以上者,经5~8小时牵引复位仍无法纠正;在牵引过程中,脊髓损伤症状逐渐加重者;陈旧性骨折脱位伴有不全截瘫者。

手术方法分前路和后路两种

(1)后路手术应在颅骨牵引下进行 采用气管内插管麻醉。俯卧位,头部置于头架上略呈屈曲位。如果关节关节交锁影响复位者,可将其障碍部分切除以利复位。如合并椎板和关节骨折并陷入椎管内,则必须将其切除减压。合并有脊髓损伤可在复位后施行的损伤节段椎板切除减压。复位后,将颈椎伸展并用钢丝连环结扎固定。

(2)前路复位、减压和融合术也需在颅骨牵引下进行 取仰卧位,经胸锁乳突肌内侧缘和颈内间隙进入,将脱位的椎体复位。复位后,如有骨折片突入椎管,则应用刮匙细心刮出。取自体髂骨植入减压部间隙固定融合。为保证稳定性,可加用前路钛合金接骨板。前路复位存在一定的盲目性,操作经验对复位十分重要条件允许,应在电视透视监测下进行。通常采用前路治疗很难复位,并且容易导致脊髓损伤加重,因此床上前路治疗不单独用于治疗双侧关节突绞锁的颈椎骨折脱位,而是作为后路复位治疗前,采用前路先进行减压治疗,有降低后路复位治疗脊髓损伤加重的风险

术后静脉滴注地塞米松及脱水剂以处理由手术脊髓影响,枕旁放置沙垫以免颈部过度活动。拆线后可改用头颈石膏固定3月,拍片复查证实已有骨愈合后去除石膏固定。

除伴有脊髓伤外,一般预后良好。若合并有小关节创伤关节炎,可行关节间融合术。

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