老年人恶性心包积液

老年人恶性心包积液的病因

常见原因为急性心包炎（病毒，非特异性），新生物（支气管，乳腺或淋巴瘤转移）放射治疗及胸部创伤后，在我国结核性心包炎曾是心包积液的最多见原因，近年来较前少见与生活水平提高，抗结核药物的广泛应用，及普及卡介苗预防接种使结核感染发病率相对下降有关，肿瘤性心包炎多为心包转移，原发灶以支气管肺癌，纵隔肿瘤多见，结缔组织病所致的心包炎中，多数由系统性红斑性狼疮引起，化脓性心包炎多数为金黄色葡萄状球菌感染，新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因。

老年人恶性心包积液的临床表现

恶性心包积液中约15%的病人发展成心包填塞症，约70%可在生前不增加心脏方面的症状，心包积液的症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致；症状的轻重又与起病的急缓有密切关系，急性者心包积液量较少（<250ml）时，即可出现较重的症状；而慢性者即使心包积液量较大（1000ml）其症状仍可较轻，常见的临床表现。

老年人恶性心包积液的检查

1.一般检查

（1）胸部X线检查 对诊断帮助很大，常可见心影，纵隔或肺门异常，并提示或证实恶性心包积液的存在，但积液<250ml时，胸片常难于发现异常，有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓；积液量≥300ml时，心影呈普遍性尤其向两侧增大，腔静脉明显，心膈角呈锐角；大量积液时，其心影呈烧瓶状或梨形，短期内胸片复查，如发现心影增大，且无肺部充血征，则心包积液的诊断可以肯定，如病情允许胸部透视或记波摄影，若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象，心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度，对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值，CT或MRI检查均为最灵敏检查，不仅可发现其他检查难于明确的心包积液，还可发现转移灶部位。

（2）心电图 恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速，期前收缩以及心电交替，心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生，为预后不良的征象，交替脉常发生于心肌损伤，而罕见于有交替心电的心包填塞症，当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时，心电交替即可消失。

（3）超声波检查 超声心动描记术为最简便，最有价值的检查方法，二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据，罕见假阳性；如不是心包积液，则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致，二维超声显示：

①心包壁层及心外膜层增厚（3mm）[方剂汇www.fane8.com]，回声明显增强；

②两层间有较低或强弱不等的回声，有这两点，即可明确心包积液的存在。

2.特殊性检查

诊断性心包穿刺术，恶性心包积液常为渗出性或血性，血性心包积液送检细胞阳性率较高，尤其肺癌病人可达80%～90%，但阴性并不能排除恶性心包积液，心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤，较其他对比剂如空气，氧或造影剂（可使积液增多和发生心包粘连）更安全，但心包穿刺术的危险性不容忽视，可并发冠状动脉，心房，心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血，室性心动过速，室颤，虚脱，气胸和（或）胸腔感染，甚至张力性气胸，但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关。

穿刺点通常选在剑突与左肋缘间，针尖向左肩方向，针尖斜面向上，或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜，针尖向第4胸椎，针尖斜面向胸骨中线，由二维超声导向穿刺则更为安全，穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管，或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针，退出穿刺针后抽液，以免针尖损伤心脏，这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生。

老年人恶性心包积液的诊断

根据病史，体检和实验室检查诊断，恶性心包积液首先应为恶性肿瘤病人伴有心包积液，并在积液中找到肿瘤细胞，血性心包积液常易于找到肿瘤细胞，但应重视假阴性的存在，有时有些病例较难获得细胞学诊断，尤其是淋巴瘤和白血病病人，另有些曾接受纵隔放疗的淋巴瘤病人可呈现晚期渗漏性缩窄性心包炎。

老年人恶性心包积液的治疗

恶性心包积液的治疗不取决于心包积液量的多少，而取决于其临床表现。如出现心包填塞症，在准备作急症心包穿刺时应即开始支持治疗，如建立静脉通道，静滴液体或血浆增容剂，必要时加用升压药。对呼吸困难或周围型发绀者予以吸氧，但不予加压人工呼吸，因其可引起胸腔压和心包压升高，减少静脉回流；心包穿刺为挽救生命的措施，应尽快进行。

老年人恶性心包积液的预后

近来常用剑突下心包开窗，只需局麻，较易于成功，但仍有一定的死亡率（8%）和复发率（7%）。