脑血栓形成

脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。

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概述

血栓形成的流行病学

我国1986~1990年大规模人群调查显示,脑卒中发病率为109.7/10万~217/10万,患病率为719/10万~745.6/10万,死亡率为116/10万~141.8/10万。男性发病率高于女性,男∶女为1.3∶1~1.7∶1。

血栓形成病因

1.动脉粥样硬化是本病基本病因,导致动脉粥样硬化性脑梗死,常伴血压病,与动脉粥样硬化互为因果糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。

2.红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞血小板减少性紫癜、弥漫性血管凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者少见;脑淀粉血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良颅内外(颈动脉颅内动脉和椎动脉夹层动脉瘤等罕见。

3.某些脑梗死病例虽经影像学检查证实,但很难找到确切病因,可能的病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合征蛋白C和蛋白S异常、抗凝血酶Ⅲ缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。

血栓形成的临床类型

1.依据症状体征演进过程

(1)完全性卒中发生血性卒中后神经功能缺失症状体征较严重,进展较迅速,常于数小时内(<6h)达到高峰。

(2)进展性卒中血性卒中发病后神经功能缺失症状轻微,但呈渐进性加重,直至出现较严重神经功能缺损。文献报道其发生率为16%~43%。有的患者家属不了解脑梗死的这种特点,还误以为是药物导致病情加重。

2.依据临床表现别是神经影像学检查证据

(1)大面积脑梗死通常是颈内动脉主干大脑动脉主干皮质完全性卒中,表现病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死可见意识障碍、四肢瘫和多数脑神经麻痹等呈进行性加重,出现明显的脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝,病情危重,有可能危及生命

(2)分水脑梗死(CWSI)是相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血,也称边缘脑梗死。多因血流动力障碍所致,典型发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞全身血压降低时,亦可源于心源性或动脉源性栓塞

(3)出血性脑梗死脑梗死灶的动脉死使血液漏出或继发出血,常见于大面积脑梗死后

(4)多发性脑梗死两个两个以上不同供血系统血管同时闭塞引起的脑梗死

血栓形成的临床表现

血栓形成多在安静睡眠中发病,部分病例有短暂性脑缺血发作(TIA)前驱症状肢体麻木无力等,突然出现偏侧上下麻木无力、口眼歪斜言语不清症状

血栓形成的检查

1.实验室检查

(1)腰椎穿刺检查脑脊液脑脊液是流通于大脑脊髓表面的一种清亮液体。只是在能做CT检查临床又难以区别脑梗死脑出血时进行,通常脑压及脑脊液常规正常

(2)生化检查主要是查找脑血管危险因素,如脂代谢紊乱、高血糖、高同型半胱氨酸血症等。

2.辅助检查

(1)神经影像学检查头部CT多数病例发病24h后头部CT逐渐显示低密度梗死灶。发病后2~15天可见均匀片状楔形明显密度灶,大面积脑梗死伴脑水肿和占位效应血性梗死呈混杂密度。但有时CT不能显示脑干小脑较小梗死灶。头部MRIMRI可清晰显示早期缺血性梗死脑干小脑梗死静脉血栓形成等。梗死后小时即出现T1低信号T2高信号病灶,出血性梗死显示其中混杂T1高信号功能性MRI弥散加权成像(DWI)可早期诊断缺血性卒中,发病2h内即显示缺血病变为早期治疗提供重要信息③脑血管造影(DSA)发现血管狭窄及闭塞部位,显示动脉炎、烟雾病(也称Moyamoya病)、动脉瘤和动静脉畸形等。

(2)经颅多普勒(TCD)发现动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成超声心动图检查可发现心脏附壁血栓心房黏液瘤和二尖瓣脱垂

(3)颈动脉锁骨动脉彩超发现局部的斑块及狭窄。强回声及等回声斑块为不稳定斑块,低回声及混合回声斑块为不稳定斑块。不稳定斑块容易导致脑梗死。斑块的性质比斑块的大小及管腔狭窄程度重要。斑块的厚度比斑块的长度重要。斑块越厚对血流的影响越大

血栓形成的诊断

1.诊断依据

中年上有血压动脉硬化病史或者家族史,突然发病,一至数天内出现脑局灶性损害的症状体征,并可归因于某颅内动脉闭塞综合征,临床应考虑急性血栓脑梗死可能。

2.CT或MRI检查

发现梗死灶可以确诊。有明显感染或炎症疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能。

血栓形成的鉴别诊断

脑出血或蛛网膜下腔出血:脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现,但活动中起病、病情进展快、血压史、头痛等常提示脑出血或蛛网膜下腔出血,CT检查一般可以区分。当有时小量的蛛网膜下腔出血CT也无明显异常,需要进行腰椎穿刺检查进行鉴别。

血栓形成并发症

1.肺部感染

主要并发症之一,重症卧床患者常合并肺部感染。

2.上消化道出血

是脑血管病的严重并发症之一,即应激性溃疡发生机制为下视丘和脑干病变所致现在认为与视丘下前部后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部,但其高级中枢在额叶眶面海马回及边缘系统[方剂汇www.fane8.com]消化道出血的机制脑梗死累及上述部位有关。

3.压疮

皮肤压迫性溃疡主要是躯体长期不变动体位,而致局部皮肤组织受到压迫时间过长而发生缺血、死的一系列表现。脑血管患者由于高龄患者较多肢体瘫痪长期卧床,活动不便,容易对于骨隆起等部位压迫使局部组织缺血死溃烂而形成压疮。

4.情绪异常

包括抑郁状态焦虑状态

血栓形成治疗

1.药物治疗

急性药物治疗原则

(1)超早期治疗首先使公众提高脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗重要性和必要性。发病后立即就诊,若无禁忌证,力争在3~6小时治疗时间窗内溶栓治疗,并降低脑代谢控制脑水肿及保护脑细胞,挽救缺血半暗带;

(2)个体治疗根据病人年龄、缺血性卒中类型病情程度基础疾病等采取最适当治疗

(3)防治并发症如感染、脑心综合征丘脑损伤、卒中后焦虑抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等;

(4)整体治疗采取支持疗法对症治疗和早期康复治疗;对卒中危险因素血压糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预减少复发率和降低病残率。

2.外科治疗

幕上大面积脑梗死严重水肿占位效应和脑疝形成征象者,可行开颅减压术;小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人,通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术,可以挽救生命

3.康复治疗

应早期进行,并遵循个体原则制定短期长期治疗计划,分阶段、因地制宜地选择治疗方法。对病人进行针对体能技能训练,降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量,重返社会

血栓形成的预后

血栓形成脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升,平均病死率为25%左右常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全幸存者中病残率亦较高,大约20%的幸存者在1~2年内再次复发。所以一旦得了血栓,一定要终生服药预防复发,并且一定要在专业医生指导下服用药物

血栓形成预防

血栓发生于50岁以上的中老年人,多伴有血压、高血脂、高血糖肥胖疾病

1.注意控制血压

血压控制在一定的水平上,但也注意要将血压降得过低。因为血压可引起脑供血不足,易导致脑血管栓塞

2.积极治疗基础疾病

对于已有血脂糖尿病、短暂性脑缺血发作以及心病病史者,应长期防治疗。

3.平时尽量不吸烟、不大量饮酒。

4.定期检查

最好每半年检查1次固醇血脂和颈动脉超声

5.健康饮食

肥胖者应限制主食摄入量,控制体重少吃或不吃动物脂肪动物内脏,如肥肉肥肠、肚,因这些食品含有很高固醇及饱和的脂肪酸,容易加重动脉硬化;适当优质蛋白质,如牛奶、鸭、鱼类蛋类少吃蛋黄)、制品少吃猪、牛、羊肉,且以瘦肉为好多吃富含维生素的食品,如富含维生素C的新鲜水果西红柿山楂等;富含维生素B的制品、乳类、蛋类;富含维生素E的绿叶蔬菜豆类等;饮食应以清淡为主,避免过咸,最好不吃咸菜因为吃得过咸,容易引起血压

6.其他

避免劳累熬夜生气,保持大便通畅。劳累上火容易导致便秘,可进食苦瓜食物也可间断服用成药

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