淋巴丝虫病

淋巴丝虫病的病因

1.成虫

乳白色细长如线，两端稍尖，表面光滑，雌雄异体，但常缠结在一起。班氏丝虫雄虫的体长为28～42mm，宽约0.1mm，雌虫的长度和宽度约为雄虫的1倍。马来丝虫较短小。班氏丝虫与马来丝虫雌虫的形态与内部结构几乎完全相同，雄虫差别也甚微小。其主要区别在于班氏雄虫的肛孔两侧有乳突8～10对，肛孔后有乳突一对，肛孔至尾端间有时可见一两对乳突；马来雄虫的肛孔两侧仅有乳突四对，肛孔后有一对，而无肛孔尾端间乳突。各种丝虫的超微结构有许多相似之处。马来与班氏丝虫成虫体壁超微结构可见角皮层、索和索间皮下层、体壁肌层等。虫体内具有广泛的基膜系统，使所有的构造分开，并与假体腔分开。成虫寿命估计可活10～15年。

2.微丝蚴

系胎生，主要出现于外周血液，游动如蛇。班氏微丝蚴长约280μm，宽约7μm，马来微丝蚴较班氏微丝蚴为短细。在光学显微镜下可见微丝蚴细长，头端钝圆，尾端尖细，外被鞘膜，体内有圆形的体核，头部无核部位称头端空隙。神经环位于虫体前1/5处，其后为排泄孔、排泄细胞虫体后部有G，R2，R3和R4四个细胞，其后腹侧有肛孔，尾核位于尾部。班氏和马来微丝蚴的形态有显著不同。微丝蚴超微结构与光镜下所见基本相同，体壁与成虫相似，包括多膜层角皮，背、腹和侧索、皮下层和肌细胞等，无分化的假体腔。微丝蚴的寿命，在人体内可活2～3个月，甚达3年者。班氏丝虫微丝蚴在实验动物身上可活9个月以上。

3.生活史

班氏和马来丝虫的生活史包括两个不同阶段：一个阶段发生在昆虫（蚊虫）宿主体内即中间宿主，另一个阶段在人体内即终宿主。

（1）在蚊体内当蚊虫叮咬微丝蚴阳性病人时，血中微丝蚴被吸入蚊胃中约2～7小时蜕鞘穿过胃壁经腹腔而入胸肌，到达胸肌后即可开始发育，在6～14天中经过两次脱皮成为第三期或传染期幼虫，发育成熟后，即离开胸肌，移行至蚊吻的下唇，在蚊吸血时进入人体。

（2）在人体内传染期幼虫侵入人体后有些幼虫在组织内移行和发育过程中死亡或被消灭有些幼虫到达淋巴管或淋巴结发育为成虫。班氏成虫常寄居于腹腔、精索及下肢的深部和浅部淋巴系统内；马来成虫常寄居于下肢的浅部淋巴系统内。自传染期幼虫侵入人体至微丝蚴出现于外周血液内，班氏丝虫需8～12个月马来丝虫需3～4个月。

淋巴丝虫病的临床表现

本病潜伏期自感染期幼虫侵入人体至血液内发现微丝蚴为止，一般1年左右，但亦可早至4个月或迟至1.5年。帝汶丝虫病潜伏期为3个月。从人体淋巴结检查最早查到班氏丝虫成虫为感染后3个月。丝虫病的临床表现轻重不一，在流行地区可有50%～75%的“无症状”的感染者。马来丝虫主要寄生在浅部淋巴系统，因此四肢淋巴管炎和象皮肿最为明显。班氏丝虫不仅寄生于四肢淋巴管，同时还寄生于深部淋巴系统的泌尿、生殖器官，引起精索、附睾睾丸、阴囊等的炎症和结节。目前尚未证明单纯马来丝虫病患者发生生殖系统的病变。帝汶丝虫病与马来丝虫病的临床表现很相似，急性期为反复发作的淋巴管炎、淋巴结炎和发热；慢性期为淋巴水肿和象皮肿。

1.急性期

本期突出症状为淋巴结炎、淋巴管炎、丝虫热、精索炎等，特点是周期性的发作，每隔2～4周或每隔数月发作1次。每次发作多在运动或疲劳之后。有时亦见不定期的发作。发作以夏秋比其他季节为多。

（1）淋巴结炎与淋巴管炎淋巴结炎可单独发生，但常与淋巴管炎同时发作，常见部位为腹股沟、股部、肘后及腋下等。但深部如腹腔、盆腔等亦可被侵犯，而临床上常见者则均属于肢体淋巴结炎尤以下肢腹股沟部及股部最为常见反复发作及同时伴有逆行性淋巴管炎为其特点除全身症状外，局部淋巴结肿大疼痛，其肿大程度则与感染轻重有关。

淋巴管炎为丝虫病常见症状，马来较班氏为多，好发于四肢，下肢远较上肢为多，每次发作时可伴有发热，多在38～39℃之间，多数持续1～3天自退，少数可达10天以上。伴发症状有头痛、肌肉关节疼痛、畏寒等。常可在受累部位的皮肤出现自上而下、离心性“红线”，即所谓逆行性淋巴管炎，一般均具有疼痛、压痛、局部烫热等，惟不如细菌性者重。帝汶丝虫病最显著的特征是急性淋巴结炎化脓后遗留的皮肤瘢痕。

（2）丹毒样皮炎为皮内微细淋巴管炎所致，常继发于淋巴结炎和淋巴管炎，亦可单独发生。因其发作时皮肤一片红肿，状似丹毒，故称之丹毒样皮炎，俗称“流火”，多伴发热，其热度高低与发作轻重有关。每次发作时间一般较淋巴结炎、淋巴管炎持续时间为长。

（3）丝虫热周期性发热有时先有寒战，体温可高达40℃，2～3天后自退，亦可持续达1周。有的仅有低热，无寒战，局部无淋巴管炎或淋巴结炎可见，有时伴腹痛。此种发作可能由于深部淋巴结炎及淋巴管炎所引起。

（4）精索炎、附睾炎、睾丸炎为班氏丝虫成虫寄居于精索、附睾、睾丸邻近的淋巴管内引起所在淋巴管炎及其间质炎症。表现为发热，一侧阴囊内疼痛，可自腹股沟向下蔓延至阴囊内，并可放射至大腿内侧，部分病例表现为绞痛。局部检查除可触及附睾、睾丸肿大外，更主要的是精索结节性肿块，且具有明显压痛，持续数日后由于局部炎症消退，肿块变小而较硬，可重复发作，局部肿块亦随每次发作逐渐增大。由于丝虫病变极少引起输精管本身病变而精液内仍有精虫存在，因此阴囊内丝虫病很少引起不育。

（5）肺嗜酸细胞浸润症主要表现为畏寒、发热、咳嗽、哮喘、肺部呈游走性细胞浸润等；痰中多有嗜酸性粒细胞与夏科－莱登晶体，外周血象中白细胞总数可高达40×10/L，嗜酸性粒细胞增多，自20%～30%不等。血中微丝蚴多数阴性，抗微丝蚴抗体滴度高，IgE水平高。用乙胺嗪治疗有效，治疗者不但症状缓解，且可出现成虫死亡所引起的结节等；其他症状尚有荨麻疹及血管神经性水肿等。有认为本症是一种“隐伏的丝虫病”，宿主的免疫系统可很快清除血内微丝蚴，所以血内难于找到病原体，但肺常可发现微丝蚴集聚而形成的嗜酸性粒细胞灶点。推测本症病原主要系由非人类丝虫引起。

2.慢性期

由于反复炎症，淋巴结及淋巴管最后为增生的肉芽组织及纤维组织所阻塞，产生临床症状和体征。

（1）淋巴结与淋巴管曲张淋巴结曲张系指淋巴结向心性淋巴管曲张及淋巴管内淋巴窦扩张而言，常见于腹股沟和股部，一侧或两侧，触诊时如一海绵包囊中有硬核感觉。淋巴管曲张，常见于精索、阴囊及大腿内侧，上肢偶见之。精索淋巴管曲张可同时有静脉曲张，阴囊淋巴管曲张可与淋巴阴囊同时存在。淋巴管曲张亦可发生在深部，曾有报道，怒张胸导管直径达1.5cm。

（2）鞘膜积液、淋巴尿、淋巴腹水由于精索及睾丸淋巴管阻塞，淋巴液流入鞘膜腔内所致。阴囊部的皮肤及皮下组织常因淋巴液回流受阻而发生水肿，形成阴囊淋巴积液。鞘膜积液轻者无症状[方剂汇www.fane8.com]，积液较多者则有重垂感甚至行走困难。检查时可见阴囊体积增大，肿物常呈梨状，阴囊皮肤紧张，皱褶消失，阴茎内缩，透光试验常呈阳性。如鞘膜极度增厚并伴有阴囊象皮肿者，透光试验呈阴性。

（3）乳糜尿、鞘膜乳糜积液、乳糜腹水、乳糜腹泻乳糜尿为班氏丝虫病晚期常见症状之一，其发病率约为2%，青壮年发病率占总发病人数之78.3%；病程短者数日最长者可达54年，以25年者最多。乳糜尿患者淋巴管破裂部位，常见在肾盏及输尿管，而不在膀胱。

（4）象皮肿象皮肿为两种丝虫病晚期最常见的症状，自感染后10年左右发生。因淋巴阻塞部位不同，发生部位亦异。发生部位依次为肢体、阴囊、阴茎、阴唇、阴蒂和乳房等。最多见的部位为下肢。

（5）其他眼部丝虫病极为少见，可引起虹膜睫状体炎、角膜炎、视网膜出血、视神经萎缩、眼压增高、房水混浊等在眼内可检出微丝蚴。

淋巴丝虫病的检查

1.白细胞计数与分类

早期有过敏反应的患者白细胞总数与嗜酸性粒细胞增加，前者大多在（10～20）×10/L之间，后者在20%以上。如有细菌继发感染除白细胞总数增加外中性粒细胞亦显著增加。

2.血液微丝蚴的发现

丝虫病的确诊有赖于微丝蚴的发现，通常采用外周血液的检查，大多自夜10时至次晨2时微丝蚴最易找到，如夜间血中超出150条/60μl，白昼亦可找到。

（1）鲜血法用血红蛋白计吸管吸取耳垂血20μl，在低倍显微镜下找微丝蚴。阳性者可见微丝蚴自由摆动，前后卷曲，颇为活跃。

（2）涂片法耳垂取血三大滴（约等于60μl）置于玻片中心，涂成厚薄均匀边缘整齐的长方形或椭圆形厚血片约2cm×3cm大小自20世纪80年代起，又统一规定为120μl即六大滴双片法。染色可用品蓝或硼砂亚甲蓝染色法如鉴别虫种有困难时可用吉姆萨或苏木精染色。采用荧光色素吖啶橙染色法，亦可提高微丝蚴检出率。

（3）浓集法微丝蚴的浓集法很多都是将血液内的红细胞溶解后，离心沉淀吸取沉渣寻找被集中在沉渣内的微丝蚴。常用的溶血剂为蒸馏水。

（4）微孔膜过滤法用含有5%枸橼酸钠0.1ml的10ml注射器抽血1m1混匀，再吸10%teepol液9ml（或2%吐温80液或0.1%碳酸氢钠液）混匀溶血，将注射器接25mm直径的5μm孔径微孔膜过滤器，溶血液通过薄膜滤下，微丝蚴留于薄膜上，取下薄膜用0.1%苏木精或0.1%亚甲蓝染色后镜检。

（5）微丝蚴白天诱出法在白天口服乙胺嗪100mg后1小时内微丝蚴可以在外周血液内查到。本法不宜作普查丝虫病的方法。在门诊检查，可作参考。

3.各种体液微丝蚴检查

鞘膜积液、乳糜尿、淋巴或乳糜腹水、心包积液、眼前房水等液体中检查微丝蚴，可用直接涂片、染色镜检或离心浓集法检查

4.免疫学诊断

目前国内外常用的免疫学诊断方法有：

（1）皮内试验注射犬恶丝虫抗原0.05ml于受试者前臂皮内，15min后丘疹超过0.9cm者为阳性。此试验与丝虫病患者体征符合率为73.6%～96.6%，与血中带微丝蚴阳性符合率为86.2%～94.1%，但与血吸虫病可产生轻度交叉反应本法只具过筛及辅助诊断价值，在防治后期也不宜用于监测。

（2）间接免疫荧光抗体试验以长爪沙鼠等动物模型收集的成虫和微丝蚴作抗原，荧光抗体采用羊抗人IgG荧光抗体结合物，具有高度敏感性和特异性。以成虫切片作抗原，其敏感性为92%～98%，特异性为95%；以微丝蚴切片作抗原，敏感性达92%～96%特异性为98%。本法可作为丝虫病辅助诊断和血清流行病学调查与现场监测。缺点仍是不能用于疗效考核，及区别患者属于既往感染或活动感染。

（3）酶联免疫吸附试验（ELISA）采用马来丝虫、犬恶丝虫、指状腹腔丝虫及微丝蚴等可溶性抗原，ELISA测定抗体，与丝虫病患者的阳性符合率为85%～100%，假阳性反应为1.5%～8.2%。用微丝蚴或成虫ES抗原对微丝蚴血症者阳性符合率为93%～95%，非流行区健康人及肠道线虫感染者均为阴性反应。本法检测人体丝虫病抗体，具有较高特异性和敏感性，适用于现场调查同样本法不能用于疗效考核及区别患者是否为活动性感染

（4）检测循环抗原WHO推荐应用免疫色谱技术（ICT）测试卡检测班氏丝虫抗原。据报告该法敏感性为90%～98%，特异性达99%～100%。

用单克隆抗体酶联免疫吸附试验（McAbELISA）和斑点酶联法（Dot－ELISA）检测丝虫病患者血清中抗原，特异性分别为94%和96%，Dot－ELISA可检出0.055μg/L抗原，而McAbELISA仅能检出10μg/L抗原。两者均能检出活动性感染作为丝虫病防治的后期监测、搜索残存传染源和评价防治效果。

5.分子杂交及DNA重组技术

目前基因克隆和DNA技术正应用于丝虫病诊断，具有很高的敏感性和特异性。

6.乳糜尿与淋巴尿

乳糜尿与淋巴尿，前者呈乳白色，可用乙醚提取，以苏丹Ⅲ染色，在显微镜下可见红黄色油点淋巴尿的肉眼检查与正常尿无异，其含量以蛋白质为主，也有少数红细胞，但无管型。自鞘膜积液穿刺而得的乳糜液与淋巴液，与乳糜尿及淋巴尿大致相同，自其沉淀中可发现活动的微丝蚴。

7.活组织检查

将疑似的病变组织，如下肢浅表淋巴结、附睾结节切取小块，进行病理检查，可找到成虫及可见相关的病理变化。

8.其他辅助检查

淋巴管造影：丝虫病患者常显示扩张的输入淋巴管和狭小的输出淋巴管，淋巴结实质显影有缺损现象。

淋巴丝虫病的诊断

1.流行病学与临床诊断

丝虫病时必须结合流行病学史，我国流行地区的患者以农民为最多。淋巴管炎淋巴结炎象皮肿为本病的特征来自流行地区而患有精索炎、睾丸炎、乳糜尿者，大多属于丝虫病。

2.实验室诊断

主要寻找外周血中微丝蚴。血内查到微丝蚴诊断即可确立。

3.治疗性诊断

本法目的在于诊断具有可疑的丝虫病症状与体征，而在血液内找不到微丝蚴的患者。给服乙胺嗪后，部分患者在2～14天内即可出现淋巴系统反应及淋巴管结节。这是药物作用于丝虫成虫的证据必要时可将结节摘出，寻找丝虫。

4.淋巴管造影

丝虫病患者常显示扩张的输入淋巴管和狭小的输出淋巴管，淋巴结实质显影有缺损现象。

淋巴丝虫病的治疗

1.病原治疗

（1）乙胺嗪即枸橼酸乙胺嗪（海群生，hetrazan），本品在体外并无直接杀灭微丝蚴作用，但对感染丝虫的人或动物，则能迅速清除血液中微丝蚴。对马来微丝蚴的作用较班氏更为迅速而完全使用较大剂量或较长疗程时，也能杀死成虫。间歇用药三个疗程后，微丝蚴阴转率，班氏可达90%～99.8%，马来达96.3%～100%；结节出现率，班氏为30%～40%，马来为50%以上。

（2）呋喃嘧酮1979年我国合成的抗丝虫病药。对班氏丝虫成虫和微丝蚴均有显著的杀灭作用，副作用与乙胺嗪相仿，本品为肠溶片，连服7天为一个疗程。

（3）伊维菌素能有效地清除班氏微丝蚴，单剂或连用2天口服短期内清除班氏微丝蚴效果比乙胺嗪好，但持续效果的时间各家报道不一。对马来微丝蚴作用较差，不良反应有头痛、发热、厌食等。

2.对症治疗

（1）淋巴管炎、淋巴结炎、精索炎、睾丸炎的治疗可参照乙胺嗪治疗时的局部反应的处理症状严重的患者应卧床休息，抬高下肢泼尼松或复方乙酰水杨酸（复方阿司匹林）亦可应用。如有细菌继发感染者，应用抗菌药物。

（2）象皮肿的治疗下肢象皮肿的治疗可采用烘绑疗法，患肢用辐射热或微波透热。烘疗后用弹性绷带包扎，1次/天前者1小时/次，20次为一个疗程，休息半个月，进行下一个疗程；后者30分钟/次，15次为一个疗程，休息2个月，进行下一个疗程。在烘疗和休息期间白天均需用弹性绷带持续包扎患肢，治疗2～3个疗程。兼有足癣的患者，用抗真菌治疗以控制感染。在进行烘绑疗法的同时配合小剂量长疗程乙胺嗪治疗，可制止流火发作。对少数巨型下肢象皮肿，可采用大面积的全皮移植术，并加压包扎。

（3）乳糜尿的治疗乳糜尿初发时应平卧休息加腹压带并抬高骨盆部，降低淋巴压力，可能促使已经形成的通道闭合患者需多喝开水或淡茶，限制含有脂肪及蛋白质的饮食。可用中链油（中碳链甘油三酯，MCT）代替普通食用油脂经长期休息或内科久治不愈仍排乳糜尿者可考虑1%～2%硝酸银灌注或手术治疗。如有乳糜血尿者可酌用止血药物。

（4）鞘膜积液的治疗目前多采用手术疗法，疗效比较满意。一般术后应给乙胺嗪3g疗法1～2个疗程，作为病原治疗。