卵巢交界性肿瘤

卵巢交界性肿瘤的症状体征

卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移，淋巴结转移的受累淋巴结多属盆腔、主动脉旁淋巴结。不论肿瘤是否伴发种植，其受累淋巴结的病变类似。Seidman统计43例交界性浆液性肿瘤伴淋巴结转移者，经6.5年（中位数）随访，存活率达98%。目前尚无依据表明怀孕会加剧卵巢交界性肿瘤的临床进展。

卵巢交界性肿瘤的用药治疗

卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外现多不主张加用辅助治疗。与过去有较大不同的是，引入了微灶性浸润和非浸润性种植等概念，为交界性肿瘤的治疗提供了依据。

1.卵巢交界性肿瘤的保守性手术  保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻、有生育要求的患者。手术应满足以下条件：①患者年轻、渴望生育；②确定为Ⅰ期，对侧卵巢和输卵管正常；③术后有条件长期随访。年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时，一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗液，然后先做一侧附件切除，剖视有可疑时送冷冻切片。如病理报告为交界性卵巢肿瘤，应作对侧卵巢剖视，并送病理检查，同时应仔细探查盆腔及上腹部，如均无恶性证据，可不再作其他手术。切除标本应每1～2cm做一切片检查，明确是否有侵袭。术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和（或）加用化疗。

Buttini等回顾分析了142例Ⅰ期卵巢上皮性交界性肿瘤患者的资料，只有1例在293个月后死于肿瘤；29例行保守手术，只有1例对侧卵巢复发，复发率3.5%。提示早期病变可根据患者保留生育功能的愿望行保守手术，而不需要辅助治疗。较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。

Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性。76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为Ⅱ或Ⅲ期患者，其中66例随访了8～264个月（平均99个月）。仅有1/66（1.5%）病情进展，死于广泛播散的浆液癌，2/18（11.1%）例行保守手术者复发。长期随访显示卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的。

有作者又研究了交界性肿瘤患者行子宫＋双附件切除、附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率，分别为5.7%，15.1%和36.3%。但复发后可再次行保守手术，仍可获得妊娠和长期存活。因此认为保守手术的复发风险虽然显著升高，但不影响最终生存。即使是晚期患者，行保守手术后也有机会获得自然妊娠。对年轻的要求保留生育功能的患者可行保守手术，但术后需严密随访。

交界性肿瘤手术的值得注意的两个问题：

（1）对侧卵巢楔形活检：浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。目前尚无统一意见。

（2）关于冰冻病理诊断：冰冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对黏液性交界性肿瘤。一般认为鉴别良、恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确。Houck回顾分析了140例交界性肿瘤的病理，冷冻切片与石蜡切片的符合率为60%，冰冻病理将良性误诊为恶性者为10.7%，而将恶性误诊为良性者达29.3%。冰冻病理的阳性预测值为89.3。Kayikcioglu分析了33例患者，冷冻切片与最终的符合率为72.7%，9%的误诊者为浆液性，36.6%为黏液性。冰冻病理的敏感性和特异性分别为86.95%和57.14%。冰冻病理的局限性提示，术中根据冰冻病理结果决定手术范围具有相当的风险性。术前与患者和术中及时与家属沟通是十分明智的。

既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留。腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，因此术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。

2.卵巢交界性肿瘤的其他手术  临床Ⅰ期成人如不再需要生育时，可作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术。由于常常在同一肿瘤中同时存在良性、交界性和恶性成分，如术中冷冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者可行肿瘤细胞减灭术。Buttini等认为较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。临床治疗达到完全缓解的患者，现多主张不进行二次探查术。

3.辅助治疗  超过Ⅰ期的患者是否需作辅助化疗，各家意见还不十分一致。Genadry认为无需辅助治疗，因为卵巢外的交界癌是多处原发，而不是转移。sutton等报道32例Ⅲ期交界性卵巢癌，手术后40.6%无残存，59.4%仍有残存，经过化疗效果较好。

有文献报道，辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效。特别是术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动、病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。

因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：

（1）应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后。

（2）FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访。

（3）没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗。

（4）交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中。

（5）建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。

卵巢交界性肿瘤的饮食保健

食疗方

A、参芪健脾汤：高丽参10G、黄芪10G、党参18G、山药18G、枸杞子15G、当归10G、陈皮5G、桂圆肉14G、猪排骨300G或整光鸡1只，清水适量。制法：高丽参、黄芪等中药洗净后放入布袋中扎口，和排骨或鸡一起加水煮，先大火后小火，煮2-3小时，捞出布袋，加入盐、胡椒等调味品即可。每次1小碗，每天1次，以上物料可做出5小碗，吃肉喝汤.多余的放入冰箱保存。功效：健脾益肺、开胃壮神。

B、商陆粥配方：商陆10g，、粳米100g，、大枣5枚.清水适量。制法：将商陆用水煎汁，去渣[方剂汇www.fane8.com]，然后加入粳米，大枣煮粥空腹食之，微利为度，不可过量。功效：健通利二便，利水消肿。按语：本膳主要适用于卵巢肿瘤排尿困难所致腹水。

C、陈香牛肉：选料与配比陈皮30克、香附子15克、牛肉500克、葱、姜、盐适量。制作方法：将陈皮与香附子加水2000克煎半小时去渣，放入牛肉加葱、姜、盐等调料，文火炖至酥烂，凉透切片食之。功效：舒肝理气，健脾益气，方中陈皮有理气健脾之功。

吃什么对身体好?

1、热量和蛋白质（蛋白质食品）供给应充足：

可以多吃一些牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、牛肉、兔肉、鱼肉、禽肉、豆制品等;如患者厌食清淡荤腥，可选吃奶酪、鸡蛋饼、咸鸭蛋等。平时还应多吃蜂蜜（蜂蜜食品），以及米、面等谷类食品;

2、多吃新鲜水果蔬菜：

如油菜、菠菜、番茄、洋葱、芦笋、山楂、鲜枣、小白菜、猕猴桃、海带等。如恶心严重，可以进食菜汁，也可以吃些清爽的凉拌菜和水果;

3、多吃增强免疫力的食品：

如香菇、银耳、黑木耳、蘑菇等，以及动物肝、鱼肝油、胡萝卜、莴笋叶等富含维生素A和胡萝卜素的食蕊;

4、合理安排三餐时间：

早、晚餐应分别安排在清晨6时前、晚上7时后，延长用药和进食时间间隔，减少药物反应。避免用胡椒、芥末等刺激性调味品（调味品食品），以及油件、熏烤食蕊;

5、住意饮水;

每天不少于2000毫升，以减轻药物对消化道粘膜的刺激，促进毒素排泄。牛奶、豆浆和绿豆汤有助于排出癌细胞释放的毒物;

最好不要吃什么食物?

从总体上来说，卵巢癌化疗后忌食发物，如猪头肉、狗肉、公鸡、老鹅、母猪肉、荞麦面等，忌食辛辣食蕊及调味品;不宜食禹权、烟熏、烘烤、腌腊食蕊。

卵巢交界性肿瘤的预防护理

卵巢交界性肿瘤应像卵巢癌一样进行随访。阴道超声、妇科检查及血清CA125是患者术后随访的常规项目，其中阴道超声检查是目前发现复发最有效的手段。CA125在很多浆液性交界性肿瘤中升高，Gotlieb回顾分析了91例患者，75%的浆液性交界性肿瘤患者术前CA125升高，平均为156U/ml；而黏液性仅30%升高，平均为28U/ml。Ⅰa期患者仅有35%升高，平均67U/ml；有卵巢外播散者则89%升高，平均259U/ml。Engelen报道黏液性交界性肿瘤57%有术前CA19-9升高，并建议黏液性肿瘤随访用CA19-9。

卵巢交界性肿瘤的病理病因

卵巢交界性肿瘤的病因尚不明了。伴交界性肿瘤的腹膜假黏液瘤以往认为原发于卵巢，现在提出最可能的来源是阑尾。

卵巢交界性肿瘤的疾病诊断

应与卵巢上皮性肿瘤中的交界性浆液性肿瘤相鉴别。

卵巢交界性肿瘤的检查方法

实验室检查：

阴道超声、妇科检查、肿瘤标志物如血清CA125、CA19-9的检查。

其他辅助检查：

组织病理学检查。

卵巢交界性肿瘤的并发症

周围组织粘连、Scully提出卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移，发生率为1%～16%，与临床分期无关。

卵巢交界性肿瘤的预后

预后报道不一，非浸润性种植者的淋巴结受累一般不影响预后，偶有转化为明显癌者则影响预后。卵巢交界性肿瘤的5年生存率Ⅰ期高达96%，其他各期平均约92%。无残留病灶患者影响预后的独立因素有：DNA倍体，形态测定，FIGO分期，组织学类型和分级，年龄，特别是DNA倍体和形态测定可作为指导预后的指标。交界性肿瘤非整倍体者的生存率仅15%。而手术方式和化疗不是独立的影响因素。目前对腹膜假黏液瘤的治疗仍不满意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物学行为不善，预后不好。间质浸润＞5mm是惟一的不良预后指标。单纯行卵巢肿瘤切除术后的复发率为12%～15%。而浸润性种植者有较高的复发率。

卵巢交界性肿瘤的发病机制

主要病理类型为浆液性和黏液性，也有子宫内膜样、透明细胞等分类，但均非常少见。

1.浆液性交界性肿瘤的组织学诊断  一般采用Katzenstein等提出的标准：①上皮细胞复层和（或）呈出芽状簇集；②细胞异型性；③核分裂；④无间质浸润。Russell认为在无真正间质浸润的前提下，这四点中必须达到两点以上才能诊断。在此基础上，许多学者又不断进行补充。间质浸润有时不容易判断和识别。一部分浆液性交界性肿瘤有腹膜种植，在诊断时应以原发肿瘤的形态为准。近年有人报道了有微灶性浸润的浆液性交界性肿瘤，Bell和Scully将微浸润定义为：典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存在灶性或多灶性，呈现为单个细胞、不规则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细胞呈现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径小于3mm或面积小于10mm2。目前，绝大多数研究认为微浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围。Scudly又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具备恶性特征、对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断为“微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变时，对患者具有威胁。

2.黏液性交界性肿瘤的组织学诊断  Piura等关于黏液性交界性肿瘤的诊断标准为：有上皮增生，无间质浸润，并具有以下三项中的两项：①绒毛样腺状增生；②有丝分裂象或细胞不典型；③细胞不超过4层。

近年Rutgers和Seully把黏液性交界性肿瘤分为宫颈内模型和肠型。Scully提出卵巢交界性宫颈内膜样黏液性肿瘤，其结构类似于交界性浆液性肿瘤，惟乳头含有丰富的间质并有细胞出芽，可能种植于腹膜及转移至淋巴结，但不伴发腹膜假黏液瘤。其腹膜播散为散布的结节，其组成为黏液腺和纤维间质。预后好于肠型。Riopel等提出肠型黏液性肿瘤的诊断标准：①黏液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润；②伴微浸润者常表现为腺体拥挤，呈融合性生长或背靠背，缺乏纤维间质，或呈筛状结构，可伴坏死，核分裂象＜5/10HPF，浸润范围＜5mm。伴腹膜假黏液瘤的多为肠型。Riopel对肠型交界性黏液性肿瘤的间质浸润由＜3mm已放宽至＜5mm，因两者的预后无显著性差异。

3.腹膜种植  传统的观点将卵巢外病灶均视为“种植”，这种分类方法有缺陷。Bell提出非浸润性种植中上皮成分稀少，被四周反应性纤维细胞围绕，使上皮与间质细胞常常融合、难以查见；浸润性种植则上皮成分较多，显示高度复杂增生或微乳头结构及小细胞巢无规律地分布于间质中。Sliva对腹膜种植的诊断标准如下：①在间质内寻找单个或成群上皮细胞，若达到一定数量则称“浸润性种植”；②腹膜表面或顶端无纤维组织反应，而上皮细胞穿透下方组织亦称“浸润性种植”；③若种植部位广泛纤维化，仅少数单个细胞位于间质内，则称“种植伴早期浸润”。不管腹膜病灶为多中心原发还是种植，前者发生率约88%，10年存活率为95%～98%；而后者占12%，10年存活率仅33%，极类似浸润癌。因此近年主张不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸润性种植者即视为癌。

Seidman统计4129例交界性浆液性肿瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率达95%，而浸润性腹膜种植者为66%，浸润性腹膜种植是目前判断预后最可靠的指标。因此希望医生在手术时对腹腔应慎重地进行多点活检来寻找病变，浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植是惟一的致死原因，只有这类患者需要化疗。

黏液性交界性肿瘤中肠型腹膜播散多为弥漫分布的黏液池，内中漂浮黏液上皮。伴交界性肿瘤的腹膜假黏液瘤以往认为原发于卵巢，现在提出最可能的来源是阑尾。目前对腹膜假黏液瘤的治疗仍不满意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物学行为不善，预后不好。间质浸润＞5mm是惟一的不良预后指标。