女性尿瘘

女性尿瘘的概述

流行病学： 本病多见于生育期妇女，在发达国家因难产所致的已几乎不见，但在发展中国家仍为重要的妇科疾病。我国自大力开展妇女病普查普治以来，也已存在不多，少量新发病例主要在边远山区以及妇女保健工作薄弱地区。具体发病状况，目前尚无详尽报道。

女性尿瘘的病因

女性尿瘘的常见病因为：①妇科手术损伤子宫颈癌腹膜后肿瘤等手术时都可能造成膀胱输尿管损伤而形成尿瘘；②分娩损伤；③外伤，如骨盆骨折、粗暴性交等；④泌尿系畸形，如先天性输尿管异位开口等；⑤晚期膀胱结核、肿瘤等。

发病机制：绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤较少为其他损伤或感染所致。随着我国妇幼保健、围生保健工作的加强，产伤所致尿瘘已大大减少，而妇科手术损伤则相对增加。

1.分娩损伤 多因产程过长难产引起。可分为坏死型和创伤型。（1）坏死型尿瘘：由于头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄，使胎先露下降受阻而发生滞产。胎先露在盆腔内嵌顿时间过久，膀胱尿道、阴道壁等软组织挤压在胎先露与母体耻骨联合之间，造成软组织缺血坏死、脱落而形成瘘管。如梗阻发生于骨盆入口平面，常累及子宫颈膀胱三角区以上部位或输尿管造成膀胱宫颈瘘、膀胱阴道瘘或膀胱输尿管阴道瘘。如胎先露嵌顿在中骨盆常累及膀胱三角区及膀胱颈部则可造成膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘。如胎先露滞留在骨盆出口过久则多累及尿道而发生尿道阴道瘘及阴道环状瘢痕狭窄。（2）创伤型尿瘘：在宫口未开全膀胱未排空的情况下行产钳助产术，以及在行其他产科手术如穿颅术、毁胎术、胎头吸引术、内倒转术等不按操作常规，手术粗暴均可损伤阴道壁、膀胱及尿道。剖宫产术时子宫切口撕裂延长损伤膀胱，或在缝合过程中缝扎输尿管及缝透膀胱壁，术中未发现未予以处理而形成尿瘘。

2.妇科手术损伤 无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术如子宫颈癌根治术附件切除术、全子宫切除术等都可致泌尿系器官损伤而发生尿瘘。

3.药物腐蚀损伤 阴道内放置腐蚀性药物如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成尿瘘。

4.癌肿侵蚀或放射治疗后的损伤 晚期子宫颈癌或阴道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或经放疗后局部组织坏死脱落，形成尿瘘。放疗后尿瘘可在放疗后1～2年发生也可在10年后才出现。其他妇科肿瘤如滋养细胞肿瘤、卵巢癌、宫体癌等也可直接侵犯输尿管、膀胱而引起尿瘘。

5.其他因素 阴部外伤或骨盆骨折均可损伤尿道和膀胱而形成尿瘘。膀胱结核膀胱结石也能诱发尿瘘阴道内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。

根据1979年衡阳会议尿瘘防治科研协作组规定的标准，可将尿瘘按解剖部位和瘘孔性质分为两类鶒：

（1）按解剖部位分类：①尿道阴道瘘：尿道瘘孔与阴道相通。②膀胱阴道瘘：膀胱瘘孔与阴道相通（图2）。③膀胱尿道阴道瘘：瘘孔累及膀胱颈、尿道及阴道残存的尿道短于3cm（图3）。④膀胱宫颈阴道瘘：瘘孔累及子宫颈、膀胱及阴道，瘘孔上缘位置较高，宫颈前唇常呈严重撕裂或缺损（图4）。⑤输尿管阴道瘘：瘘孔沟通输尿管与阴道⑥尿瘘合并直肠阴道瘘：又称尿粪联合瘘或混合瘘瘘孔累及泌尿系阴道及直肠。

（2）按瘘孔性质分类：①简单尿瘘：膀胱阴道瘘位置偏低瘘孔径<3cm。尿道阴道瘘孔径<1cm。膀胱宫颈阴道瘘，宫颈活动瘘孔易暴露；②复杂尿瘘：膀胱阴道瘘孔径超过3cm或瘘孔不易暴露。阴道尿道瘘孔径超过1cm，或有横断纵裂或部分缺损。混合瘘多发性尿瘘。尿瘘多次修复失败者；③最复杂尿瘘；尿道完全缺失、复杂混合瘘瘘孔巨大瘘孔位置高不易暴露，尿瘘合并阴道重度瘢痕狭窄或闭锁。

女性尿瘘的其它辅助检查

1.膀胱镜检查 可了解瘘孔数目、大小位置，瘘孔与输尿管口、尿道内口的关系，并了解膀胱容量，有无炎症、结石、憩室等。

2.亚甲蓝试验 可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。膀胱内注入稀释的亚甲蓝，如阴道内的棉球染成蓝色则提示膀胱阴道瘘；如阴道内棉球未染成蓝色，而又见有小的瘘孔则提示为输尿管阴道瘘。

3.靛胭紫试验 静注靛胭紫5ml，5～7min后见蓝色液体由瘘孔溢出适用于先天性输尿管口异位或输尿管瘘者的诊断。

4.静脉尿路造影 可了解上尿路情况，确定输尿管瘘位置及肾功能情况。

女性尿瘘的临床表现

1.漏尿 尿液不断经阴道流出，单侧输尿管阴道瘘仍有自主排尿，而瘘孔较大的膀胱阴道瘘不能自主排尿尿道阴道瘘仅在排尿时有尿液经阴道流出。

2.尿性湿疹 由于尿液长期刺激使会阴部及肛周皮肤红肿、增厚，有时有丘疹或浅表溃疡外阴瘙痒和灼痛。

3.月经失调 10%～15%患者长期闭经或月经减少。

4.精神抑郁 由于长期尿液淋漓鶒，污染衣裤，尿臭四溢，难与人共处。夜间床褥潮湿，性生活障碍，故精神抑郁甚至厌世。

5.妇科检查 阴道内镜双合诊和三合诊检查，了解阴道、子宫情况。同时注意瘘孔大小、位置及周围瘢痕的程度，有无炎症。用金属导尿管或子宫探针检查尿道，了解尿道长度，有无闭锁、狭窄、断裂等。

女性尿瘘的并发症

本病可合并尿路感染及膀胱结石约1/3～1/2有继发性闭经，但其发生原因尚无确切的解释鶒，尿瘘患者有继发性不孕者约占40%。

女性尿瘘的诊断

根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史，结合妇科检查发现阴道有漏尿孔道，诊断并不困难重要的是产生尿瘘的原因瘘的性质部位、大小及周围组织情况，这对于正确处理有重大意义。

女性尿瘘的鉴别诊断

1.输尿管异位开口 多伴双肾双输尿管畸形。除有正常排尿外，还于阴道、前庭、尿道口等部位见到持续性点滴漏尿或尿液喷溅而出，这种漏尿与增加腹压无关。IVU可见患侧双肾和双输尿管上肾常有肾积水或发育不全。

2.压力性尿失禁 是指腹压突然增加[方剂汇www.fane8.com]，如咳嗽、打喷嚏、搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象。当尿失禁程度较重，即在行走、站立和卧位时也有尿液溢出时，需与尿瘘进行鉴别压力性尿失禁病人检查时，不能发现瘘孔。在膀胱充盈时增加腹压有尿液自尿道口流出；但当示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举时尿流可中止，阴道口无尿液漏出。如阴道口仍有尿液漏出，则为尿瘘。

3.充溢性尿失禁 指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿。常继发于糖尿病性神经病变和脊髓损伤等。病人可无排尿感觉排尿后膀胱内仍有很多剩余尿。检查时不能发现阴道内瘘孔及阴道口漏尿。

4.真性尿失禁 由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调尿液持续不断地从尿道口滴出，病人无排尿感觉。膀胱始终处于空虚状态。此类尿失禁病人检查时不能发现阴道内瘘孔，压迫尿道后，无阴道口漏尿。

5.结核性膀胱痉挛 膀胱结核在愈合过程中膀胱发生挛缩，膀胱容量可<50ml。因不能有效储尿而出现严重的尿频和尿失禁症状影像学检查往往可见到典型的肾结核以及肾、输尿管积水改变。当向膀胱内注液时，液量仅达几十毫升，病人即出现痛感或液体从尿道口被迫流出。

女性尿瘘的治疗

1.输尿管阴道瘘 手术1周内出现的输尿管阴道瘘，如能在膀胱镜下插入输尿管导管或双J管至损伤部位以上，并保留2周，瘘孔有愈合的可能。（1）输尿管膀胱移植术：如瘘孔位置低，可行输尿管膀胱吻合术，必要时将膀胱悬吊于腰肌；如瘘孔位置高，所剩下的输尿管鶒不够直接与膀胱吻合时，则行膀胱肌瓣成形后与输尿管吻合（2）输尿管皮肤造口术：较适合于下尿路梗阻、膀胱挛缩者。

2.膀胱阴道瘘 1周内发生的较小瘘孔可留置导尿2周，并保持导尿管引流通畅，瘘孔有自愈的可能。如不愈合则行手术修补，常采用膀胱阴道瘘修补术。一般在伤后3个月进行修复手术。如为低位膀胱阴道瘘可经阴道修补；高位较小的膀胱阴道瘘可经耻骨上膀胱内修复；高位较大的膀胱阴道瘘需经膀胱后壁修复；复杂性膀胱阴道瘘应经腹部及阴道联合途径修复；必要时经耻骨途径修复。为使手术成功，应做到鶒：①充分的术前准备，术前3天用1∶1000苯扎溴铵冲洗阴道并控制感染；②术中瘘孔周围组织游离必须充分，止血必须彻底缝合必须无张力；③如瘘孔太靠近输尿管开口者，需作输尿管移植；④术后留置导尿保持通畅。

3.尿道阴道瘘 ①对于较细小的尿道阴道瘘可经阴道用苯酚烧灼瘘孔，留置导尿；②对于较大的瘘孔可经阴道修补，缝合的瘘孔尽可能分尿道黏膜、尿道阴道间组织和阴道黏膜3层；分层缝合，以减少尿瘘修补的失败率。

女性尿瘘的预防

加强围生期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术绝大多数尿瘘是可以避免的。产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因。在预防产伤性尿瘘方面应强调计划生育，加强孕产妇的系统管理，定期作孕期检查，及早发现骨盆狭窄、畸形或胎位异常，及时纠正，并提前住院待产对产妇要加强产程观察，凡产程图异常或第2产程延长者均应及时处理，尽早结束分娩避免形成滞产。经阴道手术分娩时术前常规导尿排空膀胱，术时严格遵守操作规程，小心使用各种器械应用锐性器械或断头断肢的骨片经过阴道时，必须保护好阴道壁。术后常规检查生殖道、泌尿道有无损伤，发现损伤立即予以修补。凡产程过长、有尿潴留及血尿史者产后应留置导尿管10天左右，以预防尿瘘形成。治愈后鶒的尿瘘患者，再次分娩时应行剖宫产。关于妇科手术损伤的预防充分估计手术中的难点，把握术中易造成损伤的环节，熟知盆腔脏器解剖及变异情况，提高手术操作的基本技术盆腔手术粘连严重时，先仔细分离粘连，恢复器官的正常解剖全子宫切除时下推膀胱达宫颈外口水平尤其两侧角达宫颈两侧缘外1cm，时刻注意输尿管的走行，必要时可游离输尿管，追踪其盆段的走向，避免损伤。放射治疗应避免剂量过大。使用子宫托应坚持日放夜取，不得长期放置。阴道内切勿滥用腐蚀性药物。