妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的病因

目前认为，TTP是由于血浆中存在超大分子的冯·维勒布兰德因子（vWF）。正常情况下vWF经vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解为不同大小的多聚体或二聚体，酶由ADAMTS13基因编码。

遗传性（或先天性）TTP患者中存在ADAMTS13基因突变。部分患者为获得性TTP，是由于机体产生了抗vWF-CP抗体抑制了vWF-CP酶的活性所致，病因包括：感染、肿瘤、药物、免疫病等。也有患者无明确病因（特发性）。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的临床表现

起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛前驱症状，以后迅速出现其他症状。亦有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。患者表现为典型的五联征或三联征，包括：

1.血小板减少引起出血

以皮肤黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。主要是因为微血管内血栓形成过程中消耗了大量的血小板所致，同时有血管损害。

2.微血管病性溶血性贫血

40%的患者出现溶血性贫血，主要是因血流经过病变血管时（特别是小动脉），红细胞受到机械性损伤及破坏而引起不同程度的贫血。约1/2的病例出现黄疸，间接胆红素升高，20%有肝脾大，少数情况下有雷诺现象。

3.神经精神症状

典型患者首先出现神经系统症状，与脑循环障碍有关，其严重程度常决定本病的预后。其表现多样，可表现为头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、感觉异常、昏迷等。

4.肾脏症状

约85%患者出现肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿和管型尿，以及肾功能不全。重者可发生急性肾衰。

5.发热

90%以上患者有发热，不同病期均可发热，多为中等程度，其原因不明，可能为：感染、下丘脑体温调节功能紊乱、组织坏死、溶血产物的释放、抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性至热源。

6.其他

心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，并可发生心衰或猝死。心电图示复极异常或各种心律失常。亦有报告出现肺功能不全，有的出现腹痛、肝脾大，少数有淋巴结轻度肿大、各种类型的皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围炎以及无丙种球蛋白血症等。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的检查

1.实验室检查

（1）血象 患者均有溶血性贫血和显著的血小板减少，外周血涂片可见破碎红细胞，并可见巨大血小板。

（2）骨髓象 红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增高，多数为幼稚巨核细胞[方剂汇www.fane8.com]，呈成熟障碍。

（3）出凝血检查 出血时间正常，血块收缩不佳，束臂试验阳性，可有凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白降解产物（FDP）轻度升高。一般无典型弥散性血管内凝血（DIC）的实验室变化。

（4）溶血指标的检查 直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性，继发性者少数可呈阳性。血清胆红素、游离血红蛋白、乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿。

（5）免疫学检查 部分患者为自身免疫性疾病，可进行免疫学相关检查。

（6）ADAMTS13活性检测 患者血浆酶活性不能测出或很低时，一般可以确定有遗传性或获得性TTP。

2.其他辅助检查

（1）脑脊液及脑电图检查 脑脊液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下腔出血少见。脑电图正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。

（2）病理学检查 可作为诊断TTP的辅助检查，表现为：小动脉、毛细血管中有均一性透明样血小板血栓，PAS染色阳性，此外，可发现血管内皮细胞增生、内皮下透明样物质沉积、小动脉周围纤维化，栓塞局部可有坏死但无炎性反应。

（3）转化生长因子β（TGFβ） 转化生长因子β增加，对骨髓造血有抑制作用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持一些抑制作用，以致仍有血小板激活的情况存在。

（4）心电图 呈ST-T变化，心律失常和传导阻滞少见。

（5）胸片 可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的诊断

妊娠期需与其他血小板减少性疾病或溶血性疾病进行鉴别。多数学者认为根据三联征（微血管病性贫血、血小板减少和精神神经症状）即可诊断TTP。但也有认为必需具备五联征（加发热及肾脏损害）才能诊断。Cutterman等的诊断标准如下：　　

1.主要表现

（1）溶血性贫血，末梢血片可见红细胞碎片和异形红细胞。

（2）血小板计数<100×10/L。　　

2.次要表现

（1）发热，体温超过38.3℃。

（2）特征性神经系统症状。

（3）肾脏损害，包括血肌酐>177μmol/L和（或）尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。若有2个主要表现加上任何一个次要表现，诊断即可成立。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的治疗

TTP的治疗包括：血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、抗血小板聚集治疗，待血小板升高后的抗凝治疗等。妊娠合并TTP一旦确诊，应及早进行血浆置换，如果为遗传性TTP，建议整个孕期及产后定期补充ADAMTS13，获得性TTP的妊娠患者，在妊娠期应监测ADAMTS13，以帮助判断预后及是否需要支持治疗。TTP是一种严重的疾病，病死率较高。近年来由于治疗方法的进步，其存活率可达60%～75%。