妊娠合并再生障碍性贫血

妊娠合并再生障碍性贫血的病因

再生障碍性贫血的病因较为复杂，半数病人系原因不明的原发性再生障碍性贫血。再障好发于青壮年，占全部病例的70%以上，少数女性患者在妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠时再发。动物实验证明，大剂量雌激素可抑制骨髓造血功能，因此，有人认为再生障碍性贫血与妊娠有关。但是多数学者认为妊娠和再生障碍性贫血两者之间并无必然的联系，而是偶然巧合。

继发性再生障碍性贫血常与以下因素有关：①物理、化学因素。②药物因素。③感染因素。④其他因素：部分再生障碍性贫血病人与免疫机制存在一定关系。有的与遗传因素有关，如遗传性再生不良性贫血是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，除骨髓增生不良外，可伴有多种先天性畸形和染色体异常。

再障的主要发病环节在于异常免疫反应，造血干细胞数量减少和（或）功能异常，支持造血的微环境缺陷亦介入了再障的发生发展过程。①异常免疫反应损伤造血干/祖细胞。②造血干细胞减少或缺陷。③造血微环境的缺陷。

妊娠合并再生障碍性贫血的临床表现

妊娠合并再生障碍性贫血以慢性型居多。急性型者病情重，贫血呈进行性加重，常伴严重感染、内脏出血，而慢性者起病缓慢，主要表现为进行性贫血，感染、出血等症状均相对较轻。

1.贫血

一般为进行性贫血，主要是骨髓造血功能衰竭所致，少数病人可能存在无效性红细胞生成现象，即骨髓尚有一定的造血功能，但生成的幼红细胞从骨髓释放到周围血之前已被破坏。孕妇血液相对稀释，使贫血加重，易发生贫血性心脏病，甚至发生心力衰竭。

2.出血

主要因血小板生成障碍所致，可发生在皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道等各内脏器官和颅脑部。

3.感染

产后的出血和创伤很容易发生产道或全身性感染。主要因粒细胞和单核细胞减少，机体的防御功能下降所致，此外也和γ-球蛋白减少和淋巴组织萎缩有关。产后感染是造成再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

4.妊娠并发症

再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病，使病情进一步加重。分娩后宫腔内胎盘剥离，创面易发生感染，甚至引起败血症。这些易引起胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产和死胎等。

妊娠合并再生障碍性贫血的诊断

注意起病缓急，有无疲倦、乏力、出血及感染等。体检注意贫血程度，有无皮肤淤点及齿龈、口腔、鼻黏膜及眼底出血，有无肝、脾、淋巴结肿大，有无胸骨压痛，并注意寻找感染病灶以及生物、化学、物理等因素，是否曾应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药、抗癌药及免疫抑制剂等药物，有无放射性物质接触史以及近期病毒感染史，如肝炎病毒、微小病毒等。

诊断标准与依据如下：

1.外周血呈现全血细胞减少，包括白细胞计数（以中性粒细胞为主）、红细胞计数和血小板均不同程度减少。

2.骨髓象示增生减低或重度减低，非造血细胞增多。骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加。

3.无肝脾大。能除外其他全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病及恶性组织细胞病等）。

4.重型再生障碍性贫血除临床表现急进外，还需中性粒细胞绝对值<0.5×10/L、血小板<20×10/L及网织红细胞绝对值<15×10/L。

妊娠合并再生障碍性贫血的鉴别诊断

需与其他血象异常的疾病鉴别，主要通过骨髓活检结果进行鉴别，包括：

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。

2.骨髓增生异常综合征。

3.低增生性急性白血病。

4.急性造血停滞。

妊娠合并再生障碍性贫血的治疗

妊娠合并再障无特效治疗方法，以支持治疗为主。在病情未缓解之前应避孕。若已妊娠[方剂汇www.fane8.com]，应在早期做好输血准备的同时行人工流产。随着再生障碍性贫血治疗手段的进展，近50%慢性再障病人经恰当治疗后病情缓解，可以妊娠。但妊娠期间病情可能加重，因此孕期应严密监护，注意休息，减少感染机会，间断吸氧，少量间断多次输血，以保证母儿安全。

1.对症治疗

纠正贫血和血小板减少，以少量间断输血为主，有感染者控制感染。严重贫血可使母体氧含量减低，引起胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产和死胎；孕妇易于发生贫血性心脏病心力衰竭；母体对失血耐受性降低，易于发生失血性休克；降低孕妇抵抗力而诱发感染。血小板严重减少可诱发出血，甚至颅内出血，危及孕妇生命。

2．妊娠足月以后

如无产科指征，应尽量阴道分娩，减少手术产，最好实行计划分娩。在宫颈成熟以后，经过输全血或成分血，血红蛋白达到80g/L左右，血小板达到20×109/L（2万）以上，在准备足够新鲜血的情况下促分娩发动。缩短第2产程，防止第2产程用力过度，造成脑等重要脏器出血。可适当助产，分娩时尽量避免组织损伤，仔细检查并完善缝合伤口。产后及时地使用宫缩剂，加速胎盘剥离和排出。有效地促进子宫收缩，减少产后出血。临床产后常规使用抗生素预防感染。在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现，继续予抗生素，辅以适当的促进子宫复旧的中药治疗。有产科手术指征者行剖宫产术。

3.避免接触及应用损害骨髓造血功能的物品

防止滥用对造血系统有损害的药物，特别是氯霉素、保泰松等一类药物。必须使用时，加强观察血象，及时采取适当措施。长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员，应严格执行防护措施，严格遵守操作规程，防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。

4.药物治疗

妊娠期由于药物对胎儿的潜在不良影响，一般再障常用的雄激素、免疫抑制剂等孕期禁用。对于有明显出血倾向者给予糖皮质激素治疗，有刺激红细胞生成的作用。

5.脾摘除术

经治疗无效的慢性病例，骨髓增生程度尚好，虽无明显出血，但对输血要求日渐增加者，可在中孕期考虑作脾摘除术。

妊娠合并再生障碍性贫血的预防

虽然再生障碍性贫血不是妊娠的禁忌证，但在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多，对于再生障碍性贫血病人的妊娠和分娩问题，必须给予足够的重视和认真考虑。一般认为，再生障碍性贫血病人病情未缓解应严格避孕，不宜妊娠。