乳腺叶状囊肉瘤

乳腺叶状囊肉瘤又称巨大纤维腺瘤,临床少见,仅占乳腺肿瘤的1%。根据细胞分化程度及临床表现分为良性、恶性和低度恶性。它有时具有恶性肿瘤的特点,同时又具有良性肿瘤的特点。该瘤的成分与结构颇似管内型纤维腺瘤,常常在同一个肿瘤内,一部分是纤维腺瘤,一部分是叶状囊肉瘤的结构。本瘤虽称为肉瘤,但只是指其组织学结构而言,在临床上绝大多数是良性的,即使因局部手术切除不当而复发,也极少发生转移。

概述

乳腺叶状囊肉瘤病因

本病发病原因不明,可能和体内激素水平失调有关。有报道认为,月经初潮前后内分泌功能不稳阶段,性成熟早期及老年不同阶段妇女内分泌发生重大变化,容易产生不协调 其中,雌激素分泌增多为叶状囊肉瘤发生基础,故内分泌因素病因中有很大关系

乳腺叶状囊肉瘤病理特点

大体形态

肿瘤体积差别较大,小的直径2~3cm呈结节状 大者可为40~50cm的巨块,恶性肿瘤又较良性体积略大。肿瘤边缘也较清楚,无真正的包膜切面呈灰白色,在死区或脂肪肉瘤瘤样变区则带黄色。约1/3的病例肿瘤有囊腔,囊内有清澈血性液体。更常见的是多个息肉肿物充塞了囊腔,造成肿瘤切面的裂隙状态肿瘤质软如肉,其中也有较硬的部分,有时可有骨和软骨化生(图1)。

组织形态

组织上皮细胞纤维组织两种成分构成,只是纤维组织成分增生更加活跃,构成肿瘤主要成分细胞排列密集,核肥大深染 似纤维肉瘤低度恶性纤维肉瘤。在同一肿瘤中的不同切片,或同一切片不同区域纤维细胞密度和分化程度可以很不相同。少数病例间质成分中尚可发现分化程度不同脂肪组织黏液组织,甚至软骨等。诊断本病除上述成分外 必须发现上皮细胞成分否则乳腺肉瘤难于区别

乳腺叶状囊肉瘤的临床表现

常见临床表现为局部无痛性肿块患者几乎都因为发现肿块而就医 也有少数病人有刺痛或轻度胀痛。在临床查体时一般可触及1~3cm肿块文献报道肿块最大可达40~50cm,质地可硬可软, 多数为单侧发生双侧者极少 病程1个月至10余年不等,最长可达成40余年平均4.5年。肿瘤生长一直是缓慢的, 但大多数是一向缓慢近期迅速增大,而肿瘤生长的快慢和良恶性关系不大。瘤体虽然可以很大但与周围组织皮肤无粘连,个别病例可因瘤体巨大使局部皮肤变薄、发亮 充血,甚至因压迫而形成溃疡乳头被推移,但很少发生回缩或溢液。少数病人可有腋窝淋巴结肿大,但也通常没有转移。

乳腺叶状囊肉瘤的诊断

在临床上凡遇到乳内巨大肿瘤者应首先考虑本病之可能。查体时可见瘤灶多很大,许多病人甚至占据全乳,肿块圆形或分叶状,表面不平质地坚韧,有时可有弹性感或囊性感,界限清楚,活动性好, 少数肿块压痛,患侧腋淋巴结因增生反应可触及,但罕见转移。钼靶X线检查见边缘清楚的球形或椭圆形致密影,大的肿瘤亦可波浪形或多囊形;B超检查有球形或囊实性混合声影;动脉乳房皮下静脉造影肿块明显血液供应和皮下静脉扩张等。根据上述表现诊断应无困难

鉴别诊断:

床上乳腺叶状囊肉瘤注意乳腺癌、乳腺纤维恶性肉瘤相鉴别。

乳腺

(1)叶状囊肉瘤病程长,生长缓慢, 而乳腺病程较短。

(2)叶状囊肉瘤多数体积较大凹凸不平 呈结节分叶状,部分实质如橡皮样有弹性部分呈囊性。而乳腺体积较小,无分叶,质地较硬,无囊性,无弹性

(3)叶状囊肉瘤周界清楚,仅少数向周围间质胸肌浸润。而乳腺边界不清,可向周围组织浸润。

(4)叶状囊肉瘤系膨胀性生长皮肤不粘连,由于瘤体大影响静脉回流 大多数表面静脉曲张,随着肿瘤增大,皮肤力大而菲薄,光滑呈水状[方剂汇www.fane8.com],有时可引起压迫性死。而乳腺癌为浸润性生长可与皮肤粘连,出现“橘皮样”变,表面静脉曲张不多见。

(5)叶状囊肉瘤乳头正常,但可有推压移位,乳头溢液少见。而乳腺癌位于乳晕下,多数与乳头粘连 ,乳头抬高或内陷。

(6)分叶状囊肉瘤腋窝淋巴结转移较少见,而乳腺腋窝淋巴结转移较常见

乳腺纤维

(1)乳腺纤维瘤初起时生长较快,以后生长逐渐缓慢。而叶状囊肉瘤开始较为缓慢,以后突然长大 有的病例生长较为迅速,在几个月内增长为很大

(2)乳腺纤维体积较小不超过5cm 表面光滑边界清楚,质地均匀一致,无分叶, 而叶状囊肉瘤体积多为10~20cm,表面凹凸不平 有分叶,质地均匀

(3)乳腺纤维可为发性的,也可为单发的,而叶状囊肉瘤多为单发。

(4)乳腺纤维瘤多发生青年妇女,50岁以上较为少见,而叶状囊肉瘤不仅在中青年妇女可见, 而在老年妇女亦可见到。

恶性肉瘤

主要依据病理检查进行鉴别。

实验室检查:

1.穿刺细胞学检查 对本病的辅助诊断可靠较小因为肿瘤不同部位的间质细胞增生和异型程度不同所以很难作出准确的诊断。

2.手术冰冻切片 切除标本后, 可在2~3个不同部位切取2~3块瘤组织然后作连续切片检查,一般不易漏诊。

乳腺叶状囊肉瘤的其它辅助检查

1.X线钼靶片 小的肿瘤可见边缘清楚的球形圆形或有分叶的均匀致密影,边缘光滑,没有毛刺现象;大的肿瘤外形波浪形或多囊形,偶见钙化。与癌肿不同地方皮下脂肪层仍完整(图4)。

2.超声波检查 肿瘤较大,呈分叶低回声边界清楚。因病变边缘光滑超声常有侧缘声束衰减征象。有时很难与周围叶状分布脂肪组织区别肿瘤回声减弱、增强或不变。囊变区充满液体表现为回声的裂隙状腔隙。

3.液晶热图检查 瘤体区域皮温较高,和周围正常组织皮温可相差3℃以上。

4.血管造影 可行动脉乳房皮下静脉造影,可见肿瘤明显血液供应和皮下静脉扩张。

乳腺叶状囊肉瘤治疗及预后

治疗

本病首选手术治疗为佳。放化疗对恶性叶状囊肉瘤有一效果但不理想,应慎重选择在术中可行快速冰冻切片根据结果选择正确术式, 往往手术后可彻底治愈。对良性肿瘤可行局部完整切除对巨大肿瘤则宜行单纯乳房切除术。对恶性肿瘤根据瘤体大小,与周围组织有无粘连及有无淋巴结转移等情况,来决定是否行单纯乳房切除或标准乳癌根治术。术后根据病人具体情况和临床分期给予放疗或化疗。对术后复发者可再行手术 酌情扩大手术范围,仍可获得理想疗效

本瘤是轻微浸润性生长虽然边界清楚,但如果手术切除不彻底 极易复发。因此手术时应适当扩大周围组织切除范围恶性术后极易复发,但很少发生转移,即使转移,大多数经血行转移到肺、脑、骨、 肝等处, 很少发生淋巴结转移 ,故有学者认为手术时不必要进行淋巴结清扫。

预后

乳腺叶状囊肉瘤手术切除为主, 完全切除后,一般预后良好良性者如手术切除不彻底,局部亦可复发,而再次行广泛切除后仍可获得较好效果部分恶性手术虽可局部治愈,但如发生血运转移,常导致严重后果本病特点为:局部复发常在手术后2年内,一般认为年龄因素肿瘤大小对复发影响不大主要影响因素组织类型和其生物学特性及手术切除范围有关。复发的病例注意,有时病变变得更易侵犯性生长类型,但多数良性型者经过进一步局部扩大手术取得较好效果也有发展成与原来肿瘤不同组织类型。对化疗、放疗的效果尚无一致的评价

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