肾淀粉样变性

淀粉样变性病是一种少见的全身性疾病,早年发现这种淀粉样物质对碘的反应类似于淀粉类而得名,实际上主要是非可溶性的纤维蛋白质,但已往的旧名称至今仍习惯性地被沿用。本病病因不完全清楚,全身受累的肾淀粉样变性病根据沉淀的纤维蛋白化成学分不同,分为原发性、继发性、家族性和血液透析相关性淀粉祥变性病。本病的临床表现是由于淀粉样蛋白沉淀于全身所引起,沉淀于肾引起的肾病变称肾淀粉样变性病。发病以中老年为主,男性多于女性。

概述

淀粉样变性的病因

研究发现所有淀粉沉积物中85%~95%为纤维成分,该纤维成分即为,可溶于水和低离子强度缓冲液分子量介于4000~25000Da。迄今已鉴定出20余种淀粉物质的前体蛋白,这些蛋白质的一级结构各不相同,既可以以溶解的形式也可以以纤维形式存在。以纤维形式存在时,X线衍射可以见到这些淀粉纤维具有共同的核心结构,即与淀粉纤维长轴垂直的反平行β片层样结构淀粉纤维蛋白是无定形、玻璃透明物质苏木精(HE)染色呈浅粉色刚果染色呈砖红色。在偏光显微镜下显苹果绿样双折光,电镜下见许多紧密交织,无分支排列的细纤维纤维直径5~10nm,长30~100nm。

因此也有些学者认为淀粉样变性是一种蛋白质二级结构病。研究还发现,明确这些蛋白不仅具有病因意义,与临床表现、相关疾病治疗与预后也有直接关系因此建议临床医生在确立淀粉样变性的诊断以后,要进一步分析淀粉样沉积物质化学组成。

淀粉样变性的临床表现

是一种全身疾患,除有肾脏受累外,尚有其他脏器受累;由于受累的脏器不同轻重程度及病变部位不同,故临床表现亦不同;继发性由于基础疾病不同,其临床表现各异。亦有全身受累不明显,而以肾受累为首发表现者。

1.肾脏的表现

超出3/4的淀粉样变患者肾脏病的表现,光镜早期仅见小球淀粉物质沉枳,晚期可见淀粉物质广泛沉积于小球毛细血管基底膜,基底膜增厚并可闭塞小球荒废使肾小球形成无结构淀粉团块肾小管基底膜、肾间质及小动脉也可淀粉物质沉积,HE染色呈浅粉色团块刚果染色呈砖红色团块,电镜可见直径5~10nm、无分支僵硬的束状淀粉纤维丝呈杂乱排列免疫荧光免疫蛋白IgG、IgM、补体C3等阳性血清免疫荧光免疫组化检査可见抗链蛋白k、抗轻链蛋白X或抗AA抗体阳性具有诊断和鉴别诊断价值肾脏受累者的临床表现分4期。

(1)临床前无任何自觉症状及体征,化验亦无异常,仅肾活检方可作出诊断。此期可长达5~6年之久。

(2)蛋白尿期 见于76%患者蛋白尿为最早表现,半数以上者主要为大分子量、低选择蛋白尿,程度不等。蛋白尿的程度淀粉蛋白小球的沉积部位程度有关,可表现为症状蛋白尿,持续数年之久。镜下血尿细胞管型少见。伴血压者占20%~50%,直立性低血压是自主神经病变的特征表现。

(3)肾病综合征大量蛋白尿、低白蛋白血症水肿,高脂血症少见,少数仅有长期少量蛋白尿。肾静脉血栓肾病综合征之最常见并发症,大多起病隐匿,表现为难治性肾病综合征,少数病例急性起病,有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾功能恶化,腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%~40%,AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现,病情进展迅速,预后差,存活3年者不超过10%。

(4)尿毒症肾病综合征之后,出现进行性肾功能减退,多达半数者有氮质血症重症死于尿毒症肾小管及肾间质偶可受累,后者表现为多尿,甚至呈尿崩症表现,少数病例有肾性糖尿肾小管中毒及低钾血症电解质紊乱。由肾病综合征发展尿毒症需1~3年不等。小球淀粉样沉积的程度与肾功能相关性很差。

2.肾外器官的表现

(1)原发性淀粉样变性病(AL型) 常见体重减轻、虚弱和疲乏无力常见脏器受累。肾脏常见,胃占50%;心脏(40%)受侵犯,引起心肌病变、心脏扩大、心律失常及传导阻滞[方剂汇www.fane8.com]严重者可猝死,50%死于充血性心力衰竭心律失常,为原发性AL蛋白型者的最常见死因;胃肠道黏膜受累可引起便秘、腹泻、吸收不良肠梗阻症状黏膜血管受累可伴发消化道出血,甚至大出血致死。舌受累出现巨舌,患者言语不清,吞咽困难,仰卧时巨舌后垂而发出响亮的鼾声。胃受累时症状胃癌,反复呕吐难以进食;自主或周围神经受累(19%)表现为发性周围神经炎、肢端感觉异常手套袜子分布感觉减退麻木)及肌张力低下和腱反射低下;尺神经损害及周围肌腱淀粉样物沉积表现为腕管综合征;可导致自主神经功能失调,表现为直立性低血压胃肠功能紊乱膀胱功能失调或阳痿老年患者中枢神经系统受累表现为痴呆;骨髓受累可引起代偿性红细胞增多症。平滑肌及骨骼肌受累表现为无力关节受累表现为多发关节肿、痛,或由于骨受累表现为骨囊性变;肝损害为16%,皮肤紫癜为5%~15%。

(2)继发性淀粉样变性病(AA型) 肾脏病的症状常被原发病症状所掩盖,肝脾亦为主要受累脏器,肝、脾多肿大,肝区痛,重者肝功能减退、门脉压升高,可出现腹水黄疸罕见,多见于病程晚期此外肾上腺亦常受累,病变以接近髓质的皮质层最为严重肾上腺皮质肿大,常因肾上腺静脉血栓形成而引起组织死,功能减退,表现为艾迪生病。

(3)多发性骨髓瘤伴发的肾淀粉样变性病 主要症状为难忍的骨痛。X线片见骨质或骨折现象。因骨破常引起血钙升高,继发性尿酸血症血清蛋白异常增多,尿中出现凝溶蛋白

(4)老年淀粉样变性病 发生于脑、心、胰腺、主动脉精囊及骨关节组织由于淀粉蛋白沉积致使沉积器官细胞功能紊乱和死亡。病变部位血管壁可见嗜刚果染色淀粉纤维沉积所致的血管炎。血管壁受累为老年淀粉样变性的特点,故认为这种淀粉蛋白来源于循环系统,因基础不同淀粉蛋白化学结构不同

(5)血液透析相关淀粉样变性病 长程血透析患者血中β2微球蛋白多聚体的淀粉蛋白(Aβ2-M)异常增高,与患者的骨、关节并发症密切相关。其临床表现如下:腕管综合征(CTS):患者1只手或双手疼痛麻木运动障碍。透析小于5年者发病率低,透析9年者发病率为5年的13倍,透析超过17年者发病率为100%。腕管组织、尺神经及其周围肌腱鞘均有Aβ2-M沉积;淀粉关节炎:长程透析患者的肩、髋、膝、腕、胸锁、指骨间、踝、肘,颈椎腰椎关节均可受累,以前四者受累最多关节肿痛功能受限、强直。X线片示关节腔变窄,骨质关节附近可见囊性透光区的骨损害。手指关节受累时可因肌腱鞘炎引起“扳机指”、肌腱断裂;病理性骨折:囊性骨损害发生在股骨头股骨颈或髋臼处可发生病理性骨折。Aβ2-M骨外沉积:少见。Aβ2-M可沉积于胃肠道、心、肝、脾、肺、肾上腺前列腺、睾丸等骨外组织,受累部位血管壁可见Aβ2-M淀粉蛋白沉积,因沉积部位不同引起的病状不同

淀粉样变性的诊断

1.临床特点

50岁以上男性出现原因不明的肾病综合征时,应怀疑原发性淀粉样变所致肾损害。如有慢性感染灶、类风湿关节炎、多发性骨髓或其他肿瘤同时存在高度怀疑为继发性淀粉样变性病肾损害,如长期血透患者有骨关节病表现时,应疑为球蛋白蓄积所致淀粉样变性病

2.病理学检查

肾病理学检查是确立诊断的最可靠方法。其他部位病理检查(如直肠牙龈、舌、口腔黏膜皮肤肌腱活检以及抽吸腹部脂肪)可见淀粉蛋白沉积,也可确定诊断。刚果染色阳性组织标本经5%高锰酸钾处理后,再行刚果染色可用以鉴别AL蛋白和AA蛋白,即鉴别是发性或继发性淀粉样变性。AA蛋白高锰酸钾敏感,与刚果亲和力小,着色实验阴性,而AL蛋白刚果红之亲和力大,着色实验阳性

3.淀粉样变性病诊断后

应结合临床表现及实验室检査最后确定病因,并应根据淀粉蛋白沉积的部位区别全身淀粉样变或局限性淀粉样变。

4.鉴别诊断

根据电镜下所见纤维蛋白直径大小排列形状需与纤维小球病、触须免疫小球肾病、轻链沉积病及冷球蛋白血症相鉴别。

淀粉样变性的治疗

淀粉样变性病预后差,据统计平均生存期小于2年。原发性淀粉样变性病目前尚没有有效治疗方法常用治疗药物有美法仑、泼尼松、苯丁酸氮芥、环磷酰胺和秋水仙碱。但一般疗效满意。近来有报告用大剂量美法仑治疗后进行骨髓或干细胞移植有较好治疗前景。继发性淀粉样变性的治疗主要针对基础病的治疗积极控制慢性炎症感染性疾病肿瘤等。

淀粉样变性的预后

淀粉样变性病所致终末期肾衰竭一般生存期短于1年,主要死亡原因淀粉样变性心脏损害,心力衰竭心律紊乱、猝死为主要死因, 用透析替代治疗并不能延长患者寿命

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