肾动脉血栓形成和栓塞

肾动脉血栓形成和栓塞是指肾动脉主干或较大分支由于血管壁或血液因素导致肾动脉腔内发生的完全闭塞,引起肾功能损害、一过性高血压、肾区疼痛及肾组织缺血性坏死等临床症状。患者主要表现为发热、尿常规改变、细胞酶学增高等一系列临床综合征。近年来随着放射介入性诊治技术的发展,肾梗死的诊断率有所提高。本病发病率随年龄增加而增加,至60岁左右发病率最高。

概述

动脉血栓形成栓塞病因

动脉血栓形成病因血管血液两种因素两种因素可以单独存在或共同存在,并互相作用血栓形成不同阶段栓塞有心源性栓子和心外栓子两大类。肾动脉血栓形成常有不同程度的肾动脉壁的病变存在,而肾动脉栓塞栓塞部位多无器质性病存在。肾动脉闭塞由于血栓形成栓塞而引起。

动脉血栓形成栓塞的临床表现

1.急性肾梗死

病人突然出现剧烈的腰背疼痛,可类似于肾绞痛,向大腿放射,部分病例疼痛向肩背部放射,易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心,体查患侧肾叩击痛及压痛明显

2.血压

约60%的病人期内出现血压,持续2~3周后可恢复正常部分病人发展为持续性血压。肾动脉主干闭塞可出现血压危象。

3.急性功能衰竭

缓慢形成血栓可出现慢性功能不全急性闭塞可出现急性功能不全,而双肾动脉孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性恶化的肾功能衰竭,常需立即血透,如不能尽快开通闭塞动脉,则预后不良

动脉血栓形成栓塞的检查

1.实验室检查

(1)血液检查 见血细胞总数增加,核左移;血清乳酸脱氢酶增高,血浆转氨酶轻度升高;谷草转氨酶常在梗死后立即升高,2周后恢复正常碱性磷酸酶常于梗死后3~5天升至高峰,4周后恢复正常血中肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明显异常

(2)尿液检查 可见血尿蛋白尿,常为中度蛋白尿、镜下血尿,少数患者出现脓尿。

2.其他辅助检查

(1)X线 ①腹平片;②静脉肾盂造影:对诊断急性动脉栓塞很有价值;③肾动脉造影:为确诊本病的首选方法

(2)核医学检查 Tc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流灌注曲线低平,无灌注峰,患肾显影淡而且低于周围组织形成“黑洞”;后期侧支循环形成,则出现不均匀显像,晚期动脉未获再通者,则出现肾萎缩。

(3)计算机断层显像(CT)或磁共振显像(MRI) 可显示肾实质缺血死改变,是特异性较高的无创性检查方法

(4)超声心动 有助于筛查有无心源性栓子动态观察室壁运动,并可监测心脏节律

动脉血栓形成栓塞的诊断

动脉较大分支主干出现急性闭塞,可出现明显的临床表现[方剂汇www.fane8.com],但较细小的肾动脉分支闭塞更易漏诊和误诊。因此应提高警惕,凡有下述情况应疑及本病的可能性:

1.有肾梗死的致病因素

2.持续性腰痛伴恶心呕吐、发热,肾区叩击痛及压痛

3.突然出现的血尿

4.不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性血压

5.不明原因血清酶学增高。

一旦出现上述表现,应行有关影像学检查以协助诊断,确诊须行肾动脉造影

动脉血栓形成栓塞的鉴别诊断

1.本病须与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别

急性胆囊患者查体Murphy征阳性腹部B超可见到胆囊炎症结石存在急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”,血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义

2.与其肾脏疾病鉴别

结石泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征,但肾功能受损轻微正常,无血压血清酶学增高。

3.与其部位动脉栓塞鉴别

肠系膜动脉闭塞引起肠缺血死的早期表现与肾梗死相类似病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要选择动脉造影是确诊的“金标准”。

动脉血栓形成栓塞治疗

各种急性慢性血栓栓塞疾病治疗目标保存功能以及预防治疗肾素介导的血压。肾动脉血栓形成栓塞治疗关键是尽快开通闭塞血管恢复肾血流。

1.外科治疗

是否进行外科手术,应考虑患者全身情况及耐受程度手术尽可能选择动脉堵塞12小时以内,时间越长功能恢复的可能性越低。12~18h内手术的肾功能恢复仅50%,时间再延迟者,肾功能可能无法恢复手术主要适应证是:①外伤性肾动脉闭塞。②双侧动脉主干或大分支闭塞

2.介入性治疗

选择性肾动脉造影术是肾梗死的确诊手段在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术,是目前较为有效安全方法方法是用2%普鲁卡因约4ml局部麻醉,穿刺股动脉(多取右侧),送特制的肾动脉造影导管、取栓用导管或球囊导管至肾动脉闭塞处,按需要行动脉抽吸栓子、溶栓或球囊扩张术。

3.内科治疗

(1)静脉全身溶栓 适应证:所有肾动脉血栓形成栓塞患者适用禁忌证:①高龄患者,一般认为年龄75岁不宜行静脉溶栓治疗。②出血倾向。③半年深部组织外伤或穿刺病史。④半年内脑血管意外病史。⑤溶栓剂过敏。⑥不能控制的血压

(2)抗凝治疗 常规给予抗凝治疗,以防栓塞再次发生。住院病人可以给予普通肝素或低分子肝素静脉长期应用可给予华法林,用药剂量要求个性化并监测国际标准比值

(3)对症治疗 血压治疗 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能有效但是由于这两类药物在扩张全身动脉同时也扩张出球小动脉,当入球小动脉的灌注压因肾动脉血栓形成栓塞而下降时可造成小球流量进一步下降,导致肾功能恶化,因此,应慎重权衡用药。血压危象应给予硝普钠或酚妥拉明(立其丁)等强而起效快的静脉降压药急性功能衰竭的治疗 及时血透治疗减轻症状,为进一步外科介入治疗赢得时间③纠正水电解质酸碱平衡失调。

动脉血栓形成栓塞预防

积极预防治疗引起本病的原发疾病。尽量避免外伤创伤性检查和治疗方法

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