微小病变型肾病

微小病变型肾病的流行病学

MCN发病年龄以儿童和青少年多见，常发生于1～6岁儿童，高峰在2岁。本病约占5岁以下儿童原发肾病综合征病因的90%，占成人原发性肾病综合征的10%～30%，MCN发病率随年龄增加而降低，但到老年略有上升。

微小病变型肾病的病因

MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明。继发性病因包括有药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素（利福平、氨苄西林、头孢克肟等）、干扰素，金、锂制剂，甲巯咪唑、依那普利等；感染相关性；HIV、格林-巴利（Guillain-Barre）综合征、梅毒、寄生虫（如血吸虫）等；肿瘤相关性；霍奇金病、非霍金奇病、实体瘤、嗜酸细胞性淋巴瘤（kumara病）；过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬等；家族性微小病变型肾病；仅有少数家族聚集的报道，致病基因尚未明确。

微小病变型肾病的临床表现

1.水肿

明显水肿常为起病首要表现，患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显，阴囊水肿、胸腔积水、腹水现象也常见。出现大量腹水或肺水肿时，病人可出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。

2.蛋白尿

大量蛋白尿，常可为高选择性蛋白尿，以白蛋白为主，尿蛋白每天可多达10g以上。

3.低蛋白血症

血浆白蛋白常明显下降，个别病人（常见儿童）可达10g/L以下，低蛋白血症与蛋白丢失量密切相关。

4.高血脂

MCN病人可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血清可呈乳糜色，伴随高脂血症的病人往往有脂质尿。

5.血压改变

明显的低蛋白血症、有效循环血容量降低的病人可出现直立性低血压、脉搏细弱等，同时，部分病人可出现暂时性高血压。

6.血尿

约20%病人可出现镜下血尿。

7.肾脏功能改变

病人肾功能多正常，少数病人因水肿明显时可伴有肾前性氮质血症，个别病人无明显诱因可出现较严重的急性肾衰竭，称之为特发性急性肾衰竭。

微小病变型肾病的诊断和鉴别诊断

MCN是病理学诊断。MCN常有典型肾病综合征的临床表现，即大量尿蛋白（≥3.5g/d），低蛋白血症（≤30g/L），常有高度水肿和高脂血症。病理特点有：光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性；免疫病理检查阴性；电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失，肾小球内无电子致密物沉积为主要诊断依据。

MCN病人、特别是成人MCN病人务必仔细寻找和排除如药物性、肿瘤性、感染性和过敏性等原因造成的继发性微小病变型肾病，才能诊断为原发性MCN。

MCN的明确诊断有赖于肾活检标本的病理诊断。依据病人临床表现及实验室检查（包括肾病理）结果[方剂汇www.fane8.com]，MCN诊断并不困难。儿童肾病综合征病人可不首先进行肾活检，即按MCN进行糖皮质激素正规治疗，但对于糖皮质激素抵抗、依赖等则应进行肾活检。在成人肾病综合征，MCN并不是主要的病理类型，依据临床表现无法判断为MCN，进行肾活检是必要的。

微小病变型肾病的治疗

1.一般治疗

大量蛋白尿期以卧床休息为主，但应保持适度床边活动，以防止深静脉血栓形成。水肿明显的病人应予以低盐饮食。

2.利尿治疗

对糖皮质激素治疗反应差，水肿不能消退者可给予噻嗪类利尿药，常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），效果不好可加用保钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿药，一般用速尿。

3.抗凝治疗

血栓、栓塞是肾病综合征的常见并发症，当血浆白蛋白<20g/L应常规给予抗凝（如低分子肝素皮下注射或华法林口服）和抗血小板聚集药物（如双密达莫或阿司匹林口服）。如证实有血栓栓塞合并症病人应尽快给予抗凝治疗（如尿激酶）。

4.急性肾衰竭治疗

少数MCN不能找到急性肾衰竭病因，可称之为MCN合并特发性急性肾衰竭。该类病人若及时给予正确处理，多数病人可望得到完全和较好的恢复。可采取以下措施：①襻利尿剂：对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；②血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；④碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

5.特殊治疗

（1）糖皮质激素 微小病变型肾病应用糖皮质激素治疗绝大多数病人有效且反应快，但随着病人年龄增加，糖皮质激素的有效性有下降趋势。糖皮质激素治疗MCN有效但易复发，为了减少复发，国内一般采用起始足量、缓慢减药和较长时间维持的治疗方案。近年来国内外也多采用糖皮质激素联合细胞毒药物（免疫抑制剂）治疗方案。

（2）环磷酰胺（CTX） 可采用口服或静脉注射治疗方法。该类烷化药可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解、并减少复发。要注意和及时治疗CTX的副作用，如白细胞总数减少、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎、性腺损害等，更要避免大剂量CTX造成性腺毒性，引起男性不育和诱发肿瘤等严重的毒副作用。

（3）环孢素A（CsA） 适用于激素依赖型和激素抵抗型病人。

（4）其他免疫抑制剂 吗替麦考酚酯、他克莫司（FK506）也有治疗有效的报道。

微小病变型肾病的预后

与肾病综合征的其他病理类型相比，预后较好。儿童病人70%以上进入成年后没有肾功能损伤及尿检异常，90%以上成人病人可以保持肾功能正常在10年以上。